加速康復(fù)外科理念在腹部外科圍手術(shù)期護(hù)理的應(yīng)用現(xiàn)狀

趙 艷，陳 中，倪家連

近年來，隨著理念的進(jìn)步及新技術(shù)的發(fā)展，外科患者的預(yù)后有了很大的改善，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率也有大幅度降低。20世紀(jì)90年代中期，隨著新的鎮(zhèn)痛藥物、麻醉技術(shù)、微創(chuàng)外科的產(chǎn)生和發(fā)展，加速康復(fù)外科便應(yīng)運(yùn)而生[1，2]。加速康復(fù)外科 （fast track surgery，F(xiàn)TS）的概念最早是由丹麥的Kehlet提出的[3]。采用這種新的圍術(shù)期處理措施后，住院時(shí)間縮短2～3 d。之后，這一方法在多個(gè)國家得到了應(yīng)用和發(fā)展，并已成為這些國家的標(biāo)準(zhǔn)治療模式[4，5]。但由于多種原因，這一理念在國內(nèi)甚至國外某些醫(yī)院還遠(yuǎn)未得到認(rèn)識(shí)和普及，現(xiàn)將加速康復(fù)外科理念在腹部外科圍術(shù)期護(hù)理的應(yīng)用現(xiàn)狀及展望作一綜述。

1 概述

加速康復(fù)外科是指運(yùn)用經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的各種有效手段對圍術(shù)期的患者進(jìn)行處理，最大限度地減少手術(shù)相關(guān)的應(yīng)激，預(yù)防器官功能障礙并加快患者術(shù)后恢復(fù)速度，改善預(yù)后，從而提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療效果，通過優(yōu)化圍術(shù)期的處理措施，盡量減少患者機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者痛苦并使患者機(jī)體盡快恢復(fù)到術(shù)前健康狀態(tài)[6]。通過多學(xué)科協(xié)作下多模式控制圍術(shù)期的病理生理變化，很好地改善手術(shù)患者的預(yù)后。加速康復(fù)外科早期的倡導(dǎo)者及實(shí)踐者是丹麥的Kehlet，他早在2001年就率先提出此概念，積極探索其可行性和優(yōu)越性，并取得很大的成功。具體包含了一系列措施：①適當(dāng)?shù)男g(shù)前營養(yǎng)支持，但應(yīng)避免過長時(shí)間的應(yīng)用；②避免機(jī)械性腸道準(zhǔn)備；③選用合理的麻醉方法（如胸段硬膜外麻醉），術(shù)后1～2 d經(jīng)硬膜外置管鎮(zhèn)痛；④不常規(guī)應(yīng)用鼻胃管和引流管；⑤禁用或慎用鴉片類藥物鎮(zhèn)痛；⑥按照目標(biāo)導(dǎo)向性治療原則補(bǔ)液，防止補(bǔ)液過量；⑦術(shù)后早期應(yīng)用緩瀉劑、促腸蠕動(dòng)劑；⑧術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食；⑨術(shù)后早期下床活動(dòng)。其中，硬膜外麻醉、早期進(jìn)食和早期活動(dòng)是其核心要素。

2 主要內(nèi)容和方法

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前評(píng)估 對患者進(jìn)行全面系統(tǒng)的評(píng)估，包括對現(xiàn)有疾病嚴(yán)重程度和其他系統(tǒng)疾病如心血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺病等的評(píng)估，對器官功能障礙的控制將有助減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，此外患者的心理精神狀態(tài)以及治療配合程度亦需進(jìn)行了解。

2.1.2 術(shù)前宣教與心理護(hù)理 心理護(hù)理是FTS理念中一個(gè)重要的組成部分，貫穿于圍手術(shù)期各個(gè)階段。FTS的理念認(rèn)為，適當(dāng)?shù)膰中g(shù)期心理護(hù)理（包括入院宣教和術(shù)后指導(dǎo)）對臨床治療可起到輔助和促進(jìn)作用，有利于患者的恢復(fù)[7，8]。有研究表明，術(shù)前對患者進(jìn)行充分的術(shù)前教育，包括疾病的診斷、預(yù)后以及術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及解決方法等，可以減輕焦慮和恐懼心理，緩解術(shù)后疼痛，使患者更好地配合治療，加速術(shù)后恢復(fù)。這就要求護(hù)士根據(jù)治療方案，在術(shù)前即制訂出詳細(xì)的快速康復(fù)計(jì)劃，并征求患者及家屬的意見，指導(dǎo)患者在各個(gè)階段認(rèn)真配合執(zhí)行。除了向患者及家屬介紹與手術(shù)相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)外，還要進(jìn)行快速康復(fù)計(jì)劃的宣教，如術(shù)前2 h口服碳水化合物、不再常規(guī)留置胃管和尿管、早期進(jìn)食及下床活動(dòng)、出院時(shí)間可能提前等；同時(shí)針對患者不同的心理狀態(tài)，根據(jù)患者不同的心理需求，結(jié)合具體病情，作耐心細(xì)致的解釋、安慰工作，緩解患者的恐懼、焦慮情緒，減輕生理應(yīng)激反應(yīng)，使患者平穩(wěn)渡過圍手術(shù)期，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1.3 術(shù)前營養(yǎng)與功能鍛煉 為減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，加強(qiáng)患者術(shù)前的營養(yǎng)非常重要，必須以清淡、易消化吸收又富營養(yǎng)的食物，以少量多餐的高蛋白、高維生素、低脂、低鹽的飲食為原則。對體質(zhì)較弱、高齡的患者，除增加營養(yǎng)外，還應(yīng)注重術(shù)前的鍛煉，通過鍛煉不僅能增強(qiáng)心肺功能，緩解患者的緊張情緒，而且增強(qiáng)對手術(shù)的耐受，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。

2.1.4 術(shù)前禁食禁飲以及胃腸道的準(zhǔn)備 術(shù)前禁食禁飲時(shí)間的改變是加速康復(fù)外科的一項(xiàng)重要內(nèi)容[9-11]。以往為防止Mendelson綜合征的發(fā)生，將術(shù)前常規(guī)禁食12 h、禁水4 h作為圍術(shù)期術(shù)前準(zhǔn)備的常規(guī)內(nèi)容。對于胃腸道手術(shù)，為配合手術(shù)需要，術(shù)前禁食時(shí)間可能更長。但是術(shù)前長時(shí)間禁食可加重術(shù)后的胰島素抵抗，使血糖升高，而胰島素抵抗被認(rèn)為是延長術(shù)后住院時(shí)間的獨(dú)立預(yù)測因子。因此，國外的一些外科醫(yī)師開始允許患者在術(shù)前進(jìn)一定量的流食，這樣既可以減輕術(shù)后的胰島素抵抗，又可以緩解術(shù)前禁食引起的焦慮和饑渴感，同時(shí)也沒有增加麻醉時(shí)誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。常用的方案是:術(shù)前夜讓患者進(jìn)800 ml流食 （含有400 kCal熱量)，術(shù)前3 h進(jìn)400 ml流食 （含有200 kCal熱量）。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)于1999年重新修訂了術(shù)前禁食指南，要求縮短禁食禁飲時(shí)間，特別是縮短限制透明液體的攝入時(shí)間，避免低血糖、脫水等，讓患者在舒適而又不增加誤吸的環(huán)境下接受手術(shù)。指南規(guī)定，任何年齡患者術(shù)前2 h可以進(jìn)不含酒精、含少許糖的透明液體，如清水、茶、咖啡、果汁等，有研究表明，術(shù)前2 h禁飲與傳統(tǒng)禁食相比，無不良反應(yīng)，相反，惡心、嘔吐的發(fā)生率較低。研究表明，早期恢復(fù)口服飲食可以減少腹部手術(shù)后的感染并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，并不增加吻合口瘺的發(fā)生率。另外也有研究表明，早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，可以降低高分解代謝。腹部手術(shù)患者術(shù)后6 h即可服用流質(zhì)飲食，術(shù)后3 d可增加少量固體飲食。綜上所述，新的禁食禁飲時(shí)間與傳統(tǒng)的相比，對患者無不利的影響，且可降低長期禁食帶來的不良反應(yīng)，有利于患者承受手術(shù)帶來的各種應(yīng)激，這與加速康復(fù)外科理念相符。加速康復(fù)外科理念不主張常規(guī)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備。腸道準(zhǔn)備中，口服大量液體或?yàn)a藥引起的脫水，對患者是一種損傷，可引起生理環(huán)境的改變，增強(qiáng)圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。腹部外科胃腸道手術(shù)傳統(tǒng)術(shù)前準(zhǔn)備采用3 d-準(zhǔn)備法，時(shí)間長、患者痛苦大。由于飲食限制造成患者營養(yǎng)狀況下降，對手術(shù)的耐受力降低，容易引起腸道菌群失調(diào)等感染并發(fā)癥，嚴(yán)重者影響切口愈合。加速康復(fù)外科不再進(jìn)行常規(guī)腸道準(zhǔn)備，如清潔腸道、口服腸道抗生素和瀉劑等，減少術(shù)后腸管水腫及腸麻痹的發(fā)生率，并向患者及家屬講解取得配合。

2．2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 術(shù)中保溫 FTS不是強(qiáng)調(diào)外科手術(shù)的速度快，而是意在減少醫(yī)療措施帶來的應(yīng)激，使患者術(shù)后快速康復(fù)，因此要求盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激[12，13]。維持術(shù)中及術(shù)后正常體溫是FTS理念中另一個(gè)重要方面。手術(shù)室溫度較低、麻醉藥的使用引起機(jī)體散熱加快、術(shù)中用低溫的液體沖洗腹腔或術(shù)野、術(shù)中術(shù)后大量輸注低溫的液體或血漿，均可導(dǎo)致機(jī)體溫度降低。在復(fù)溫過程中可影響凝血機(jī)制以及白細(xì)胞功能、增加心血管負(fù)擔(dān)等不良反應(yīng)。通常醫(yī)護(hù)人員只注意患者體溫是否升高，而對術(shù)后體溫在35℃以下常未予重視。為了避免低體溫的發(fā)生，圍手術(shù)期采取積極的預(yù)防措施是非常必要的，術(shù)中及術(shù)后早期的保溫 （如血漿及液體適當(dāng)加溫后才使用、保持適合的室溫、及時(shí)給氧、加強(qiáng)體溫監(jiān)測及加溫、蓋被等措施），具有減少術(shù)中出血、術(shù)后感染、心臟并發(fā)癥，以及降低分解代謝的作用，以促進(jìn)快速康復(fù)。

2.2.2 引流管的應(yīng)用 傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為肝、膽和胰術(shù)后應(yīng)常規(guī)放置引流，以隨時(shí)了解有無手術(shù)野出血、膽漏。而近年來的研究表明，預(yù)防性引流應(yīng)慎重考慮，強(qiáng)調(diào)手術(shù)技術(shù)的精細(xì)，盡量減少引流管條的置入；在肝臟切除、膽囊膽管手術(shù)、胰腺切除、結(jié)腸及直腸手術(shù)中，常規(guī)使用引流管并沒有好處，反而會(huì)增加切口感染概率，影響術(shù)后患者的活動(dòng)，使患者住院時(shí)間延長，因此，F(xiàn)TS理念認(rèn)為各種引流管會(huì)增加感染及并發(fā)癥的概率，主張各類引流管應(yīng)選擇性地使用，而不應(yīng)作為常規(guī)使用，以免增加患者的心理壓力和痛苦，影響患者術(shù)后活動(dòng)[14]。即使根據(jù)術(shù)中情況需放置引流管者（如食管手術(shù)、全胃切除術(shù)），也應(yīng)根據(jù)引流液的量、性質(zhì)的改變而采取各種措施，促進(jìn)拔管，以減少管道刺激。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛 充分鎮(zhèn)痛是快速康復(fù)計(jì)劃中一個(gè)重要環(huán)節(jié)，也是有利于早期下床活動(dòng)及早期口服營養(yǎng)的必要前提，是減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)很有意義的方法。硬膜外阻滯麻醉鎮(zhèn)痛方法極大地減少了阿片類藥物的使用，顯著減少了術(shù)后惡心、嘔吐及腸脹氣的發(fā)生[15-17]。

2.3.2 早期活動(dòng)及康復(fù)鍛煉 術(shù)后長期臥床會(huì)降低肌肉強(qiáng)度，損害肺功能及組織氧化能力、加重靜脈淤滯及血栓形成。多學(xué)科快速康復(fù)模式下，采用微創(chuàng)術(shù)式減少創(chuàng)傷和應(yīng)激，優(yōu)化麻醉方式及良好的疼痛控制，均有利于患者盡早的開始活動(dòng)和康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練是快速康復(fù)最主要的部分之一，術(shù)后需要周密的計(jì)劃與組織護(hù)理，確定每天的康復(fù)目標(biāo)。加速康復(fù)外科強(qiáng)調(diào)早期下床活動(dòng)，因其可增加腸蠕動(dòng)和肺活量，提高抗病能力，加快體質(zhì)恢復(fù)，同時(shí)加速切口部位的血液循環(huán)，促進(jìn)切口愈合及下肢靜脈回流，預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓的形成，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3.3 早期進(jìn)食 術(shù)后早期經(jīng)胃腸進(jìn)食不僅促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，維護(hù)腸黏膜功能，而且可以促進(jìn)切口愈合，增加內(nèi)臟血流量，減輕患者疲勞感[18]。因此，許多國外的醫(yī)師認(rèn)為術(shù)后早期進(jìn)食不但不會(huì)產(chǎn)生腹脹、嘔吐等不適，而且會(huì)促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)，有利于術(shù)后患者的康復(fù)。有研究表明，早期恢復(fù)口服飲食可以減少腹部手術(shù)后的感染并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，且不增加吻合口漏的發(fā)生率。

2.3.4 盡早拔除胃管、尿管等引流管 術(shù)前盡量的避免不必要的胃管置入，術(shù)后應(yīng)根據(jù)患者情況早期拔除胃管，減少了患者不適，利于痰液咳出，減少肺部感染等并發(fā)癥。導(dǎo)尿管的放置會(huì)增加感染的機(jī)會(huì)及不舒適感，使活動(dòng)受限，應(yīng)盡早拔除。

2.3.5 限制液體輸入 手術(shù)日及術(shù)后控制過多的液體輸入是加速康復(fù)外科中重視的問題。為了維持一個(gè)理想的血壓，傳統(tǒng)方法在圍術(shù)期往往給予大量液體輸入，這會(huì)使身體處于一種過度補(bǔ)液、水中毒狀態(tài)，心臟負(fù)荷加大，增加心肺功能障礙的發(fā)生率；此外大量的液體進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，同時(shí)加上術(shù)中失血，會(huì)造成血漿膠體滲透壓下降以致組織間液積聚、腸壁水腫。傳統(tǒng)上在手術(shù)當(dāng)天一般要輸入3.5～5.0 L液體，在隨后的3 d輸入約2 L/d液體，這可導(dǎo)致患者圍術(shù)期體質(zhì)量增加3～6 kg。有證據(jù)表明減少液體輸入量有利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生并縮短術(shù)后住院時(shí)間[19-21]。因此，在維持患者生命體征正常的情況下，應(yīng)限制患者術(shù)后的液體輸入。

綜上所述，當(dāng)今以患者為中心的治療體系已得到醫(yī)學(xué)界的公認(rèn)，F(xiàn)TS就是這個(gè)體系中重要的一環(huán)。FTS的理念和措施通過多模式控制圍手術(shù)期的病理生理變化，在沒有增加并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的前提下，明顯縮短了術(shù)后住院時(shí)間，降低了住院費(fèi)用，最大限度地利用了有限的醫(yī)療資源。實(shí)踐證明FTS效果顯著，已在外科許多疾病中成功應(yīng)用，特別在腹部外科圍手術(shù)期護(hù)理中得到認(rèn)同。然而，F(xiàn)TS又是一個(gè)多學(xué)科協(xié)作的過程，除了護(hù)理人員的努力，還需要一個(gè)不斷更新理念的完整團(tuán)隊(duì)，包括外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室、ICU、康復(fù)治療師、親屬和社會(huì)工作者等共同運(yùn)用FTS理念，勇于實(shí)踐，大膽探索，為使患者術(shù)后早日康復(fù)，才是FTS的真正目的[22，23]。因此，如何合理協(xié)調(diào)與組織實(shí)施是保障患者快速康復(fù)的重要因素。深入研究FTS各種有效療法，為腹部手術(shù)后的患者提供更科學(xué)、更系統(tǒng)的護(hù)理措施，將是今后該領(lǐng)域護(hù)理研究工作的重點(diǎn)。

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