積極搶救治療對(duì)急性腦卒中并發(fā)上消化道出血病例生存率的影響

雷莉芳

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院急診科，北京 100050）

上消化道出血是急性腦卒中常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是病情加重和死亡的主要原因之一，直接影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。我們對(duì)25例急性腦卒中并發(fā)上消化道出血患者的治療進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

25例病例均為2009年10月-2010年10月在我院急診科監(jiān)護(hù)室治療的急性腦卒中并發(fā)上消化道出血患者，其中男16例，女9例；年齡33歲～88歲，平均60.5歲。所有病例在就診時(shí)均經(jīng)CT或MRI證實(shí)，符合第4屆全國腦血管會(huì)議制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 治療方法

所有病例均給予積極的搶救治療。①補(bǔ)充血容量。如果患者失血量大并伴有失血性休克甚至危及患者生命時(shí)應(yīng)立即配血（血容量明顯不足、失血性休克、血紅蛋白低于70 g/L或紅細(xì)胞比容低于25%均為緊急輸血的指征，輸液量可根據(jù)估計(jì)的失血量來確定），等待配血時(shí)先輸入平衡液或葡萄糖鹽水、右旋糖酐或其他血漿代用品，盡早輸入全血，以盡快恢復(fù)和維持血容量及改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭。②全身藥物治療。抑制胃酸分泌藥：常用藥物如法莫替丁40 mg或奧美拉唑80 mg或泮托拉唑80 mg，1次/12 h；還可以口服胃黏膜保護(hù)劑如氫氧化鋁凝膠。③局部治療。冰生理鹽水加去甲腎上腺素或生理鹽水加凝血酶等口服或胃管內(nèi)注入，2 h～3 h重復(fù)1次。上消化道出血的患者應(yīng)禁食，停止出血后可給予流質(zhì)、半流質(zhì)或軟食，飲食應(yīng)清淡、營養(yǎng)豐富、無刺激，不可過冷過熱，防止誘發(fā)出血；保持患者精神上的安靜，減少身體活動(dòng)，病情穩(wěn)定后逐漸增加活動(dòng)量。

3 結(jié)果

25例病例經(jīng)過積極搶救治療，存活17例，死亡8例，存活率為68%。說明進(jìn)行積極有效的搶救有利于急性腦卒中并發(fā)上消化道出血病例的預(yù)后，可以降低死亡率。

4 討論

腦卒中發(fā)病后，由于中樞神經(jīng)損傷及大劑量激素的應(yīng)用，破壞了正常的胃、十二指腸黏膜屏障，使機(jī)體在各類嚴(yán)重創(chuàng)傷狀態(tài)下發(fā)生胃、十二指腸黏膜糜爛、潰瘍等病變，最后導(dǎo)致出血甚至穿孔，并使原有的疾病惡化。合并上消化道出血常與腦卒中的嚴(yán)重程度相關(guān)，即病情越嚴(yán)重，上消化道出血發(fā)生率越高，且合并上消化道出血患者預(yù)后亦差。據(jù)有關(guān)資料報(bào)道，上消化道出血常發(fā)生于卒中后1 w內(nèi)。重癥腦血管病患者采用內(nèi)窺鏡檢查，有80%的患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。由于應(yīng)激性潰瘍無前期癥狀及急性腦卒中患者意識(shí)、語言、肢體活動(dòng)等功能的減弱或喪失，這就更需要醫(yī)護(hù)人員精心觀察和積極治療來減少并發(fā)癥，降低死亡率，讓患者早日康復(fù)。

在治療過程中，密切觀察患者有無緊張、恐懼、悲觀、沮喪等心理反應(yīng)，特別是腦卒中并發(fā)消化道反復(fù)出血者，觀察其有無對(duì)治療失去信心；安慰患者安靜休息有利于止血；搶救工作應(yīng)迅速，以減輕病人的緊張情緒；經(jīng)常巡視，使其有安全感；嘔血或黑便后及時(shí)清除血跡、污物，以減少對(duì)病人的不良刺激。定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿素氮、大便隱血，以了解貧血程度以及出血是否停止［1］；監(jiān)測血清電解質(zhì)和血?dú)夥治龅淖兓?，注意維持水電解質(zhì)平衡。如果出現(xiàn)下列跡象則提示有活動(dòng)性出血或再次出血，即反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)；周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液、輸血未改善，或好轉(zhuǎn)后又惡化，血壓波動(dòng)，中心靜脈壓不穩(wěn)定；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白測定不斷下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；在補(bǔ)液足夠、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。

在藥物選擇上，如果患者失血量大并伴有失血性休克甚至危及生命時(shí)應(yīng)立即配血，在配血的同時(shí)先給予患者輸入平衡液或葡萄糖鹽水、右旋糖酐或其他血漿代用品，以盡快恢復(fù)和維持血容量及改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭。抑制胃酸分泌藥對(duì)消化性潰瘍和急性胃黏膜損傷引起的出血，臨床上常用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵阻滯劑，以提高和保持胃內(nèi)較高的pH，有利于血小板聚集及血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血過程［2］。胃黏膜保護(hù)劑可以增強(qiáng)抵御胃酸、胃蛋白酶的侵襲，增加胃黏膜的黏液成分。胃黏膜保護(hù)劑還有微弱的抗菌作用和抗蛋白酶分解作用，使胃內(nèi)形成薄膜，覆蓋潰瘍面形成黏膜屏障，減少胃酸對(duì)胃黏膜的刺激，有利于潰瘍的愈合。血管加壓素、生長抑素可以使出血部位血管收縮、血液凝固，從而減輕或抑制出血而達(dá)到止血目的［3］。

我們?cè)谂R床上發(fā)現(xiàn)，急性腦卒中患者應(yīng)保持呼吸道通暢，通過密切觀察嘔血與黑便的量及次數(shù)，估計(jì)出血量，預(yù)防上消化道出血。如果出現(xiàn)了上腹脹感、頻繁呃逆、血壓下降、煩躁及意識(shí)障礙加重等，應(yīng)考慮患者可能出現(xiàn)了上消化道出血。大出血時(shí)病人應(yīng)取平臥位并將下肢稍微抬高，以保證腦部供血。嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸；必要時(shí)用負(fù)壓吸引器清除氣道內(nèi)的分泌物、血液或嘔吐物，保持呼吸道通暢，并給予吸氧。同時(shí)通過密切監(jiān)測急性腦卒中患者病情變化，觀察患者生命體征、精神和意識(shí)狀態(tài)，觀察皮膚和甲床色澤、肢體溫度，觀察周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況，準(zhǔn)確記錄出入量，觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量，預(yù)防上消化道出血。腦卒中患者如果有意識(shí)障礙，腹部出現(xiàn)腹脹，聽診為鼓音，應(yīng)及時(shí)留置胃管。插胃管時(shí)動(dòng)作輕柔，避免損傷黏膜引起出血，必要時(shí)接胃腸減壓以及時(shí)吸出胃內(nèi)容物，減輕胃內(nèi)張力和胃黏膜出血，可利于潰瘍修復(fù)及防止嘔吐物誤吸。同時(shí)觀察胃液性質(zhì)和估計(jì)上消化道出血的發(fā)生，可胃內(nèi)注入藥物，達(dá)到局部止血的目的［4-5］。

［1］倪福琴，王紅雷.肝硬化合并上消化道出血的護(hù)理［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2010，26（12）：18-19.

［2］周冰，王燕，王風(fēng)華，等.老年人上消化道出血臨床分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26（5）：11-12.

［3］郭紅霞，王春波，白曉丹.老年患者上消化道出血的護(hù)理［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2005，21（18）：2 417-2 418.

［4］牛小羽，張玫，孫立東，等.重癥監(jiān)護(hù)對(duì)上消化道出血治療結(jié)果的影響［J］.山東醫(yī)藥，2010，50（25）：47-48.

［5］吳金，陳啟，孫向東，等.重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)上消化道出血的臨床分析［J］.中國臨床保健雜志，2009，12（4）：375-376.