敷料在中心靜脈置管中的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

孫雪琴,何續(xù)遜,朱寒貧,潘萬(wàn)蓉,朱紅梅

(江蘇省鹽城市腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科,江蘇鹽城,224003)

中心靜脈置管術(shù)(CVC)已廣泛應(yīng)用于多個(gè)臨床科室,多用于危重癥患者的救治、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)、腫瘤化療、血液透析等方面。隨著應(yīng)用范圍的不斷擴(kuò)大,導(dǎo)管相關(guān)性感染因素的探討也越來(lái)越被臨床所重視。如何預(yù)防中心靜脈置管的感染,護(hù)理研究者做了大量的研究。有研究表明,大多數(shù)中心靜脈置管感染是皮膚微生物遷移而致的[1],來(lái)自皮膚的致病菌是感染的重要來(lái)源[2]。由于敷料與插管部位皮膚緊密接觸,所以它是局部細(xì)菌生長(zhǎng)和導(dǎo)管相關(guān)性感染的高危因素[3]。因此選擇何種敷料固定和覆蓋中心靜脈導(dǎo)管,以及敷料的更換與導(dǎo)管感染率的相關(guān)性成為臨床廣大護(hù)理工作者的研究熱點(diǎn)。

1 敷料的分類

1.1 敷料的分類

敷料按原料來(lái)源可分為傳統(tǒng)敷料、生物敷料、合成敷料3大類;按形態(tài)可分為薄膜型、泡沫型、復(fù)合型等;根據(jù)應(yīng)用時(shí)間分為短期應(yīng)用敷料和長(zhǎng)期應(yīng)用敷料2類[4]。按密閉性能可分開(kāi)放性敷料和密閉性敷料;用于置管部位的敷料有傳統(tǒng)的棉質(zhì)紗布敷料和現(xiàn)代的透明敷料2大類。

1.2 理想敷料應(yīng)具備的功能

防止水分和體液的過(guò)度散失;抵御細(xì)菌的入侵,防止感染;與創(chuàng)面結(jié)合良好,但不應(yīng)與創(chuàng)面粘合以免更換敷料帶來(lái)二次損傷;透濕、透氣并使創(chuàng)面處于濕潤(rùn)但又沒(méi)有積液的環(huán)境;生物相容性好,并最好具有能促進(jìn)傷口愈合的功能[4]。目前還沒(méi)有敷料能完全達(dá)到理想敷料的要求。

2 固定置管敷料的特點(diǎn)

2.1 開(kāi)放性敷料

傳統(tǒng)的紗布敷料具有吸收性好、保護(hù)創(chuàng)面、制作簡(jiǎn)單、價(jià)格便宜等優(yōu)點(diǎn)[5],但無(wú)法保持創(chuàng)面濕潤(rùn),創(chuàng)面愈合延遲;敷料纖維易脫落,造成異物反應(yīng),影響愈合;創(chuàng)面肉芽組織易長(zhǎng)入敷料的網(wǎng)眼中,換藥時(shí)可引起疼痛;敷料被浸透時(shí),病原體易通過(guò);換藥時(shí),易損傷新生的組織;換藥工作量大[5]。

2.2 密閉性敷料

3M透明敷料具有無(wú)菌、防水、透氣等優(yōu)點(diǎn),利用其透明性便于觀察傷口的愈合情況[6]。透明敷料雖然可視性強(qiáng),但因其透氣性差,如汗水滲透在薄膜敷料下,薄膜容易松動(dòng),且易引起穿刺點(diǎn)的感染和周圍皮膚的炎癥[7]。

康惠爾水膠體敷料含有羧甲基纖維素鈉(CMC)水膠體(高分子聚合體顆粒)成分,可吸收滲液,形成凝膠,促進(jìn)穿刺點(diǎn)愈合,保持穿刺點(diǎn)干燥,減少菌落生長(zhǎng)。由于康惠爾水膠體透明貼透氣防水,阻隔細(xì)菌,可以形成阻擋外來(lái)細(xì)菌和感染的屏障[8]。

安普貼是一種無(wú)菌粘貼材料-超薄水膠材料,由半透性聚氨酯被襯和水膠粘液物質(zhì)組成,具有濕性愈合環(huán)境,自溶性清創(chuàng),加快愈合,更換無(wú)痛透明,便于鑒別傷口愈合情況,避免細(xì)菌和水的浸入,降低傷口感染的可能性等特點(diǎn),柔軟、舒適、防水、減少更換頻率[9];可以直接阻礙水和細(xì)菌接觸傷口,提供一個(gè)封閉安全的愈合環(huán)境,從而有效阻止皮膚微生物的遷移[9]。

納米銀創(chuàng)傷貼具有良好的親水性,遇水殺菌力更強(qiáng),且透氣性好,貼后牢固,患者感覺(jué)舒適,更換敷料時(shí)易揭開(kāi),不損傷皮膚,換藥間隔時(shí)間得到有效延長(zhǎng)[10]。

IV3000敷料(安舒妥透明敷料):OPSITE IV3000特別設(shè)計(jì)高于普通薄膜敷料8倍的潮氣通透率,是為了中心靜脈導(dǎo)管及周圍靜脈導(dǎo)管安全、干燥及緊密固定而特別設(shè)計(jì)的新一代透明敷料。此類敷料透明易觀察,能保持創(chuàng)面濕潤(rùn),換藥次數(shù)少。其優(yōu)點(diǎn)是允許水蒸氣通透,能使多余的滲液透出,防止傷口浸漬;防水,并且能幫助防止傷口細(xì)菌感染;有很高的延展性,使用舒適,防止?fàn)坷ゲ?并且便于使用在不方便的部位[11]。

3 敷料在置管中的應(yīng)用

3.1 覆蓋中心靜脈導(dǎo)管的敷料

臨床上覆蓋中心靜脈導(dǎo)管部位的敷料有傳統(tǒng)的棉質(zhì)敷料和密閉透明敷料兩大類。密閉透明性敷料是置管應(yīng)用最多的敷料種類[1-3,7-10,12-30]。在臨床應(yīng)用中多位作者進(jìn)行了兩類敷料的對(duì)比性研究[12-16],認(rèn)為透明敷料在減少細(xì)菌幾率上明顯優(yōu)于紗布敷料。國(guó)內(nèi)實(shí)際上在覆蓋深靜脈導(dǎo)管和換藥中廣泛使用透明敷料[1-3,7-10,12-30],認(rèn)為透明敷料固定中心靜脈導(dǎo)管與紗布敷料相比有諸多優(yōu)點(diǎn),如透明可增加可視性,便于觀察局部及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥;粘貼牢靠減少導(dǎo)管移動(dòng);減少換敷料的次數(shù)等。國(guó)外常用于固定導(dǎo)管的敷料也是透明敷料,認(rèn)為透明敷料能安全固定導(dǎo)管,有效隔斷微生物,減少頻繁換藥[17]。隨著醫(yī)療敷料的不斷發(fā)展,透明敷料的性能更加完善,覆蓋中心靜脈置管部位的敷料仍然應(yīng)是密閉透明敷料。

3.2 不同透明敷料在置管中的作用

陳萍等[10]用納米銀創(chuàng)傷貼治療腫瘤化療中心靜脈置管患者導(dǎo)管相關(guān)性感染效果顯著保證了化療治療的順利實(shí)施;應(yīng)用水膠體敷料可有效預(yù)防置管穿刺點(diǎn)感染[8],還可預(yù)防PICC機(jī)械性靜脈炎和預(yù)防化療性靜脈炎[18];張紅等[19]用水膠體敷料有效防治PICC置管后透明膜過(guò)敏者,降低了局部皮膚過(guò)敏及感染的發(fā)生率,確保了PICC導(dǎo)管的有效留置,同時(shí)縮短更換敷料的間隔時(shí)間,有效降低護(hù)理實(shí)際支出成本;利用安普貼薄膜預(yù)防和治療腫瘤患者中心靜脈置管后相關(guān)性靜脈炎,預(yù)防股靜脈置管術(shù)后的感染,認(rèn)為安舒妥透明敷料對(duì)外生菌有良好的屏障作用[9,20]。

3.3 不同透明敷料對(duì)穿刺點(diǎn)感染和導(dǎo)管留置時(shí)間的影響

防治PICC留置發(fā)生相關(guān)性靜脈炎、置管后透明膜過(guò)敏者,表明康惠爾水膠體透明貼、安普貼薄膜明顯優(yōu)于普通的透明貼膜[8-9,19-20]。但目前臨床尚缺乏不同透明敷料在固定導(dǎo)管優(yōu)劣等方面對(duì)比的大樣本研究,值得進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。

4 敷料與置管感染關(guān)系

4.1 密閉性敷料和傳統(tǒng)紗布敷料與置管感染比較

有報(bào)道表明,深靜脈置管導(dǎo)管性敗血癥發(fā)生率為1.0%～27.0%,局部皮膚的感染率為4.0%～4.5%,局部皮膚感染和敗血癥是中心靜脈置管的主要并發(fā)癥[21]。有研究表明,因敷料與置管部位皮膚緊密接觸,應(yīng)用密閉性敷料感染率低于應(yīng)用傳統(tǒng)紗布敷料的感染率[13-14,22],兩組有顯著性差異。個(gè)別小樣本研究認(rèn)為透明敷料比棉質(zhì)敷料更易增加感染的機(jī)會(huì),對(duì)透明敷料與傳統(tǒng)紗布敷料兩組敷料對(duì)兩組局部感染情況、與冬春季與夏秋季感染的關(guān)系比較,夏秋季透明敷料組感染發(fā)生率15.0%、無(wú)菌紗布組2.0%[15]。Hoffmann KK曾分析認(rèn)為,使用透明敷料可使導(dǎo)管端細(xì)菌繁殖的相對(duì)危險(xiǎn)增加[16]。然而,更多的研究結(jié)果表明透明敷料在減少細(xì)菌感染機(jī)率上明顯優(yōu)于紗布敷料,且有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[12-14,22]。作者對(duì)2102例腫瘤患者經(jīng)鎖骨下中心靜脈置管者均使用3M普通透明敷貼其總感染率僅2.19%,且其中局部感染僅1.57%,遠(yuǎn)低于國(guó)內(nèi)外的感染率[23]。

4.2 換藥操作中的感染預(yù)防

無(wú)菌操作技術(shù)和衛(wèi)生洗手在換藥中是預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染的重要措施,有研究顯示由指定的或經(jīng)專門培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)導(dǎo)管插管和導(dǎo)管的維護(hù)可以減少導(dǎo)管相關(guān)性感染和醫(yī)療費(fèi)用[24]。

5 更換敷料使用的消毒液

5.1 保證有效的局部皮膚消毒

有效的局部皮膚消毒可降低感染率,因此每次更換敷貼時(shí)保證有效的局部皮膚消毒,可防止細(xì)菌繁殖,使感染率明顯降低。文獻(xiàn)中對(duì)選擇何種消毒液給置管局部皮膚消毒也存在爭(zhēng)議,國(guó)內(nèi)對(duì)置管局部使用不同消毒方法的效果尚缺乏研究。有單獨(dú)用安爾碘或碘伏穿刺處皮膚消毒[8,15,20];認(rèn)為安爾碘和碘伏消毒劑對(duì)皮膚刺激性小,安全、有效。但實(shí)際操作中,因安爾碘和碘伏的潤(rùn)滑作用,消毒皮膚黏貼敷料與皮膚不能緊密粘和,敷料固定不牢導(dǎo)管容易脫落。有先用75%酒精清潔和初步消毒,再用10%碘伏消毒[14,24];也有用2%洗必泰做導(dǎo)管外露部位和創(chuàng)口周圍皮膚的消毒,專家推薦置管前和每次更換敷料時(shí)選用合適的消毒液2%葡萄糖酸洗必泰溶液[24];蔡玉蘭等[25]對(duì)換藥程序預(yù)防靜脈留置導(dǎo)管感染的觀察認(rèn)為先用75%乙醇順時(shí)針消毒靜脈穿刺口及周圍皮膚,再逆時(shí)針消毒1次,然后再順時(shí)針消毒1次,最后用0.5%碘伏與75%乙醇相同的方法消毒,預(yù)防導(dǎo)管感染具有優(yōu)越性;更多的常規(guī)用2%或3%碘酊消毒后再用75%酒精脫碘[7,21];血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)[26]推薦:置管和護(hù)理時(shí)的皮膚消毒2%洗必泰常作為首選,也可選用2%碘酊、以及0.5%～1%聚維酮碘或70%酒精進(jìn)行消毒。洗必泰和碘酊的效果優(yōu)于聚維酮碘。洗必泰以其抗菌譜廣、對(duì)皮膚刺激小而被推薦,但不宜用于小于2個(gè)月的嬰兒。消毒液涂于術(shù)野,應(yīng)待其揮發(fā)后再行操作。推薦血管內(nèi)導(dǎo)管置管和局部換藥時(shí)的皮膚消毒,宜選擇2%洗必泰或 1%～2%碘酊;還有提出換敷料不要要消毒劑消毒皮膚,只要用生理鹽水清洗局部皮膚,貼上納米銀創(chuàng)傷貼即可[10]。國(guó)內(nèi)對(duì)置管局部使用不同消毒方法的效果尚缺乏研究,國(guó)外Ruschulte H等[27]用磺胺嘧啶銀與洗必泰消毒比較CVC發(fā)病率相關(guān)感染率為11.3%和6.3%,洗必泰消毒局部大大減少了接受化療患者CVC相關(guān)感染率。

5.2 局部皮膚消毒液的探討

因現(xiàn)在醫(yī)療市場(chǎng)的開(kāi)放,各種消毒劑層出不窮,哪種消毒液最適合皮膚消毒,能最大限度地預(yù)防相關(guān)性感染需要探討。

6 敷料更換時(shí)間

6.1 敷料更換實(shí)踐

大多作者認(rèn)為棉質(zhì)敷料需每天或隔天更換[15,21,24];也有認(rèn)為3 d更換1次[31];普通透明敷料更換時(shí)間為2～3次/周[9,15,24]。新型水膠體透明敷料 7 d更換 1次[9-11]。有認(rèn)為更換貼膜根據(jù)季節(jié)更換。夏季24 h更換1次,冬季3 d更換1次,春秋季2 d更換1次[25],要求更換貼膜應(yīng)≤3 d[3,25,28-29]。

6.2 敷料更換時(shí)間的探討

敷料更換的時(shí)間應(yīng)根據(jù)敷料的性能,患者的局部、全身情況,確保不發(fā)生感染,盡量減少更換次數(shù)。

7 展 望

醫(yī)用敷料從傳統(tǒng)的棉質(zhì)敷料,經(jīng)合成和生物敷料,到生物合成敷料及納米敷料等新型敷料的發(fā)展,傳統(tǒng)的棉質(zhì)敷料已不能滿足現(xiàn)代臨床的需要。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展,醫(yī)療材料的不斷拓展,新型敷料的制作只有使護(hù)理操作向更簡(jiǎn)易化發(fā)展,設(shè)計(jì)也要從方便醫(yī)護(hù)人員操作考慮,需具有性能優(yōu)良、有高度舒適性、高粘貼力和防水性、良好的生物相容性、不易造成交叉感染、有效延長(zhǎng)更換敷料的間隔時(shí)間、降低護(hù)理人力成本、減輕社會(huì)和患者負(fù)擔(dān)等優(yōu)點(diǎn)。根據(jù)上述特點(diǎn),在現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的推動(dòng)下,多種新型的高效敷料會(huì)相繼問(wèn)世,臨床護(hù)理工作者應(yīng)不斷更新知識(shí),合理使用新型敷料,將新技術(shù)盡快地應(yīng)用于臨床,為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

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