2例重癥河豚魚(yú)子中毒致呼吸衰竭的急救護(hù)理

賈祥革

(南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院急診科,江蘇海安,226600)

河豚魚(yú)又稱(chēng)氣泡魚(yú)、辣頭魚(yú)、小玉斑等,含有劇毒的河豚毒素(T IX),0.5 mg TIX即可毒死70 kg體重的人[1],當(dāng)進(jìn)食處理不當(dāng)或誤服河豚魚(yú)時(shí),河豚毒素進(jìn)入人體內(nèi),可造成誤食中毒,病情危急,死亡率高[2],有報(bào)道達(dá) 13.5%～30%[3]。本科收治2例重癥河豚魚(yú)子中毒致呼吸衰竭患者,均搶救成功,現(xiàn)將急救護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

兩名患者為同事,均為男性,年齡分別為50歲、57歲,于2006年11月19日中午誤食河豚魚(yú)子,1 h后感覺(jué)頭暈、口唇麻木、四肢乏力伴上腹部疼痛、嘔吐,13時(shí)45分被送急診科急救。入院時(shí)2例患者均神志不清,瞳孔散大,對(duì)光反射遲鈍,面色紫紺,其中1例呼吸停止,血壓測(cè)不到,心率46次/min。另1例呼吸淺慢5次/min,血壓80/50 mmHg,心率140次/min。經(jīng)過(guò)氣管插管,呼吸機(jī)機(jī)械通氣,洗胃、導(dǎo)瀉、連續(xù)靜脈血液濾過(guò)(CRRT)、靜脈應(yīng)用升壓藥等搶救,24 h后,2例患者神志轉(zhuǎn)清,自主呼吸恢復(fù)。27 h后停用呼吸機(jī),拔氣管插管,11月21日轉(zhuǎn)呼吸內(nèi)科治療,11 d后痊愈出院,無(wú)護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。

2 急救護(hù)理

2.1 反應(yīng)敏捷,立即上報(bào),啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案

急診科護(hù)士接到中毒患者后,在做好搶救的同時(shí)立即上報(bào),即急診科接診護(hù)士報(bào)告值班醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng),值班醫(yī)師※科主任※院總值班;護(hù)士長(zhǎng)※科護(hù)士長(zhǎng)※護(hù)理部主任;調(diào)動(dòng)有關(guān)人員在最短時(shí)間內(nèi)達(dá)到搶救現(xiàn)場(chǎng),參加搶救。

2.2 迅速成立搶救小組,進(jìn)行一對(duì)一救護(hù)

護(hù)理人員由急診科護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)一安排,合理分工,成立2個(gè)搶救小組,每個(gè)小組由1名醫(yī)生和3名護(hù)士組成。醫(yī)生首診評(píng)估判斷病情,邊下達(dá)口頭醫(yī)囑,邊搶救,一名護(hù)士(高年資護(hù)師)負(fù)責(zé)迅速暢通呼吸道,置口咽通氣管,簡(jiǎn)易呼吸囊人工呼吸,及時(shí)觀察病情變化等;另一護(hù)士電話通知麻醉科氣管插管并準(zhǔn)備好呼吸機(jī)等急救儀器;第三名護(hù)士迅速建立兩條靜脈通道,遵醫(yī)囑用藥,心電監(jiān)護(hù),脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)生命體征,留置導(dǎo)尿等。

2.3 迅速建立人工氣道,維持有效呼吸

河豚魚(yú)子中毒早期死亡原因是呼吸肌麻痹所致呼吸衰竭,及時(shí)氣管插管,有效的機(jī)械通氣是搶救成功的關(guān)鍵。當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸肌麻痹,呼吸困難、經(jīng)皮氧飽和度開(kāi)始下降時(shí),應(yīng)及時(shí)進(jìn)行氣管插管,機(jī)械通氣,改善呼吸肌麻痹所致的低通氣、低氧血癥和高碳酸血癥,維護(hù)呼吸穩(wěn)定,防止多臟器功能衰竭。2例患者均表現(xiàn)為呼吸肌麻痹、呼吸衰竭,立即行氣管插管,采用控制—輔助(A/C)呼吸模式機(jī)械通氣。

2.4 盡快清除胃腸道未被吸收的毒素,促進(jìn)已吸收毒素的排泄

采用氣管插管后,立即經(jīng)口腔插入洗胃管,用0.45%鹽水洗胃,每次注液量300～500 mL,直至洗出液完全澄清無(wú)味為止。插管方式:暫時(shí)撤去牙墊由助手扶持氣管導(dǎo)管,以免脫出,放出氣管導(dǎo)管氣囊內(nèi)氣體,以免壓迫食管。然后在喉鏡直視下,將胃管輕輕送入食管。胃管插入后,再給氣管導(dǎo)管氣囊充足氣,以防機(jī)械通氣時(shí)漏氣或洗胃液返流到氣管內(nèi),雙管固定穩(wěn)妥后,進(jìn)行洗胃[4-5]。洗胃畢,由胃管內(nèi)注入生大黃湯導(dǎo)瀉,促進(jìn)毒素排出,同時(shí)遵醫(yī)囑靜脈輸入液體及使用利尿劑,以加速毒物的排除。

2.5 加強(qiáng)氣道管理,保證有效通氣

使用呼吸機(jī)機(jī)械通氣的患者,設(shè)專(zhuān)人監(jiān)護(hù),除監(jiān)護(hù)患者病情外,還應(yīng)密切監(jiān)護(hù)呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況、各種管道情況。掌握好氣管內(nèi)吸痰的指征,將聽(tīng)診呼吸音作為吸痰指征和判斷吸痰有效性的觀察指標(biāo),以便及時(shí)有效地進(jìn)行吸痰,以防止肺部感染發(fā)生[6]。

2.6 密切觀察急救儀器運(yùn)轉(zhuǎn)情況,防止并發(fā)癥

觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中是否有人機(jī)對(duì)抗,必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑;CRRT運(yùn)轉(zhuǎn)中,機(jī)器運(yùn)行監(jiān)護(hù),CRRT機(jī)器報(bào)警及時(shí)處理,保持適當(dāng)?shù)难魉俣?運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中早期發(fā)現(xiàn)濾器和管路凝血現(xiàn)象,監(jiān)測(cè)濾器有無(wú)凝血的早期征兆,如管路中顏色變深、回路靜脈壓增高、在現(xiàn)有的血流量下跨膜壓升高等。

2.7 嚴(yán)密觀察病情變化,迅速給予相應(yīng)處理

河豚毒素可使心肌的興奮性降低而發(fā)生心律失常,必須密切監(jiān)測(cè)患者心率、心律,及早發(fā)現(xiàn)心律失常,同時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者的自主呼吸恢復(fù)情況、中心靜脈壓、瞳孔、意識(shí)、血壓、尿量、血氧飽和度的變化。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及病情隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù);因CRRT治療使用一定的肝素,所以嚴(yán)密觀察患者出血情況非常重要,如引流液、大便、創(chuàng)口、皮膚、牙齦,傷口及穿刺點(diǎn)等出血情況,及早發(fā)現(xiàn),以避免出現(xiàn)由此引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。如有持續(xù)滲血,又不能降低肝素用量,則多采取局部壓迫,及時(shí)匯報(bào),準(zhǔn)確記錄24 h出入量。

2.8 加強(qiáng)心理護(hù)理,做好健康宣教

河豚魚(yú)子中毒病情變化快,死亡率高,家屬感到非常恐懼及無(wú)助,因此在搶救的同時(shí),要耐心細(xì)致地向患者及家屬講解毒物性質(zhì)、治療方法及預(yù)后情況,并且介紹類(lèi)似成功的搶救病例,增強(qiáng)患者及家屬戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合治療與護(hù)理?；颊呋謴?fù)后加強(qiáng)衛(wèi)生宣教,告誡人們要“珍惜生命,遠(yuǎn)離河豚魚(yú)”。

3 討 論

河豚魚(yú)子中毒為中毒急癥之一,其河豚毒素(TIX)屬于小分子量、非蛋白質(zhì)的神經(jīng)性毒素,是目前自然界發(fā)現(xiàn)的毒性最烈的非蛋白毒之一,在河豚魚(yú)卵巢、肝、血液中含量多,其毒性為劇毒氰化鈉的1 250倍[1],性質(zhì)相當(dāng)穩(wěn)定,一般燒煮方法不能將其破壞。進(jìn)食后毒素直接作用于胃腸道,可致局部刺激癥狀,毒素入血后迅速于作用神經(jīng)末梢和神經(jīng)中樞,使神經(jīng)傳導(dǎo)障礙,出現(xiàn)神經(jīng)麻痹狀態(tài),首先表現(xiàn)為感覺(jué)神經(jīng)麻痹,然后出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹,嚴(yán)重者可導(dǎo)致腦干神經(jīng)麻痹,導(dǎo)致急性呼吸衰竭,危及生命[7]。由于發(fā)病急,病情變化快,癥狀重,且目前尚無(wú)特異性解毒劑,病死率極高。在急救中,醫(yī)護(hù)人員要正確判斷病情。呼吸停止,瞳孔散大、對(duì)光反射遲鈍或消失,對(duì)普通病癥來(lái)說(shuō),是腦功能不可逆的標(biāo)志,但對(duì)于河豚魚(yú)子中毒患者來(lái)說(shuō),僅是重度中毒的臨床表現(xiàn),絕不是腦死亡的癥候,絕大部分此類(lèi)患者愈后良好。因此醫(yī)護(hù)人員對(duì)病情及預(yù)后要有正確的估計(jì),爭(zhēng)分奪秒,全力以赴進(jìn)行搶救。及時(shí)徹底清除毒物,維持患者有效通氣是搶救成功的關(guān)鍵。對(duì)于因呼吸肌麻痹致急性呼吸衰竭的患者應(yīng)迅速給予氣管插管機(jī)械通氣,呼吸機(jī)輔助呼吸。使用CRRT清除血液中的TIX。此外,仍需嚴(yán)密觀察生命體征變化,加強(qiáng)呼吸道管理,準(zhǔn)確記錄各種監(jiān)測(cè)指標(biāo),及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,及時(shí)處理,從而提高搶救成功率。同時(shí)加強(qiáng)心理護(hù)理,注意健康宣教,積極預(yù)防河豚魚(yú)中毒。

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