關(guān)于山東省實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的對(duì)策思考＊

楊 林 王 博

（中國(guó)海洋大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院，山東 青島 266100）

一、引言

基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化是我國(guó)基本公共服務(wù)均等化的主要組成部分，是提高居民健康水平、增加社會(huì)福利的重要內(nèi)容?；竟残l(wèi)生服務(wù)均等化是指每位中華人民共和國(guó)的公民，無論其性別、年齡、種族、居住地、職業(yè)、收入，都能平等地獲得基本公共衛(wèi)生服務(wù)。十七大報(bào)告已把“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”確立為全面建設(shè)小康社會(huì)的新要求之一?；竟残l(wèi)生服務(wù)均等化的內(nèi)涵可從兩個(gè)角度理解：從保障公民健康權(quán)益的角度看，意味著人人享有服務(wù)的權(quán)利是相同的；從服務(wù)的內(nèi)容看，是根據(jù)居民的健康需要和政府的財(cái)政承受能力確定的，既有面向全體居民的公共衛(wèi)生服務(wù)，如統(tǒng)一建立居民健康檔案，進(jìn)行健康教育等，也有面向不同群體的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

耶魯大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的韋斯羅（Winslow）教授早在1920年即提出：“公共衛(wèi)生是防治疾病，延長(zhǎng)壽命，改善身體健康和機(jī)能的科學(xué)和實(shí)踐。公共衛(wèi)生通過有組織的社會(huì)努力改善環(huán)境衛(wèi)生，控制地區(qū)性的疾病，教育人們關(guān)于個(gè)人衛(wèi)生的知識(shí)，組織醫(yī)護(hù)力量對(duì)疾病做出早期診斷和預(yù)防治療，并建立一套社會(huì)體制，保障社會(huì)中的每個(gè)成員都能夠享有維持身體健康的生活水準(zhǔn)”?；踞t(yī)療一般是指對(duì)改善全體社會(huì)公民健康，提高國(guó)民素質(zhì)，推動(dòng)社會(huì)發(fā)展貢獻(xiàn)最大，最應(yīng)該為全體公民所享受的醫(yī)療服務(wù)或醫(yī)療措施。在國(guó)際上，世界銀行《1993年世界發(fā)展報(bào)告》首先提出基本衛(wèi)生服務(wù)包的概念，這一概念包含了一攬子基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，基本公共衛(wèi)生服務(wù)是達(dá)到21世紀(jì)“人人享有健康”（Health for All）政策的重要組成部分，同時(shí)也是建設(shè)可持續(xù)性衛(wèi)生系統(tǒng)的基本要素?，F(xiàn)實(shí)情況來看，基本公共衛(wèi)生服務(wù)的范圍在很大程度上取決于政府財(cái)政的支持能力。在許多國(guó)家政府支出中，教育和衛(wèi)生是兩個(gè)主要的開支項(xiàng)目，通過政府補(bǔ)助和直接提供服務(wù)的方式，彌補(bǔ)市場(chǎng)失靈，行使政府干預(yù)的責(zé)任，確保基本公共服務(wù)的提供。以美國(guó)為例，1994年制訂了十項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任，基本公共衛(wèi)生服務(wù)是公共衛(wèi)生部和其他相關(guān)部門所承擔(dān)的旨在保障公眾健康和疾病預(yù)防的活動(dòng)。

目前，我國(guó)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)包括兩大部分，一是公共衛(wèi)生服務(wù)范圍，包括疾病預(yù)防控制、計(jì)劃免疫、健康教育、衛(wèi)生監(jiān)督、婦幼保健、精神衛(wèi)生、衛(wèi)生應(yīng)急、急救、采血服務(wù)，以及食品安全、職業(yè)病防治和安全飲水等12個(gè)領(lǐng)域；二是基本醫(yī)療，即采用基本藥物、使用適宜技術(shù)，按照規(guī)范診療程序提供急慢性疾病的診斷、治療和康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)，主要包括基本醫(yī)療保障制度、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療救助制度等。2009年政府工作報(bào)告提出，從2009年開始“促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化”。2009年4月，新的醫(yī)改方案提出了“促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化”的政策目標(biāo)；2009年7月，九項(xiàng)免費(fèi)為城鄉(xiāng)居民提供的國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的部署，標(biāo)志著我國(guó)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的全面啟動(dòng)。［1］

公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化是一個(gè)漸進(jìn)的、發(fā)展的過程，其內(nèi)涵也將伴隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的進(jìn)一步發(fā)展不斷豐富和擴(kuò)展。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平的提高，我國(guó)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容還將不斷擴(kuò)展，使城鄉(xiāng)居民能夠獲得與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。本文所用均等化評(píng)價(jià)指標(biāo)的面板數(shù)據(jù)主要源自2000－2009年間的《山東省統(tǒng)計(jì)年鑒》。在此基礎(chǔ)上，本文根據(jù)研究的需要進(jìn)行了適當(dāng)?shù)募庸?、匯總和整理，并在區(qū)域劃分的基礎(chǔ)上進(jìn)行了平均化處理。結(jié)合山東半島城市群建設(shè)，考慮到傳統(tǒng)習(xí)慣，本文以聚類分析結(jié)果為依據(jù)，對(duì)山東省的經(jīng)濟(jì)區(qū)域進(jìn)行了重新劃分：東部地區(qū)為經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，主要包括青島、煙臺(tái)、威海、濰坊；中部地區(qū)為次發(fā)達(dá)地區(qū)，主要包括東營(yíng)、泰安、臨沂、濟(jì)寧、萊蕪、棗莊、濟(jì)南、淄博、日照；西部地區(qū)為經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)，主要包括濱州、聊城、德州、菏澤。［2］

二、山東省基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力的供給差異

從總量增長(zhǎng)指標(biāo)來看，隨著山東省人均地區(qū)生產(chǎn)總值的不斷提高，如從1978年的314.87元增至2008年的33083.54元，并不是所有的公共衛(wèi)生指標(biāo)都呈現(xiàn)顯著的和積極的變化。相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，近十年以來有些指標(biāo)的變化是顯著的，如每年衛(wèi)生支出增長(zhǎng)了4.97倍，2000年衛(wèi)生支出282598萬(wàn)元，2008年則增長(zhǎng)到319917萬(wàn)元；而有些指標(biāo)的變化則是微弱的，如每千人擁有床位數(shù)指標(biāo)僅增長(zhǎng)了1.42倍，這一指標(biāo)在2000年為2.387563個(gè)，2008年為3.397228個(gè)；多數(shù)指標(biāo)的變化是積極的，如人均衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)增長(zhǎng)了4.74倍，2000年為31.41025元，2008年為149.1116元，但也有少數(shù)指標(biāo)的變化則是消極的，如每萬(wàn)人醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)表現(xiàn)為－16.32％，這一指標(biāo)在2000年為1.902634個(gè)，2008年為1.589997個(gè)。顯然，與其他領(lǐng)域的發(fā)展一樣，山東省公共衛(wèi)生領(lǐng)域歷史變遷也是成就與問題并存、發(fā)展與挑戰(zhàn)同在。

為能有效的比較山東省東中西部公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療的差距，筆者特選取表1指標(biāo)加以說明。

表1 山東省區(qū)域基本公共衛(wèi)生服務(wù)基本情況

在理論上，我們可以通過衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、醫(yī)療床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)，以及防疫站數(shù)（即疾病預(yù)防控制中心）等指標(biāo)來衡量區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)狀態(tài)，但不同指標(biāo)有不同特點(diǎn)和局限，需要綜合考量。單純從醫(yī)院、衛(wèi)生院指標(biāo)來看，我省該指標(biāo)先增后減，從1978年的2453個(gè)增加到2000年的3150個(gè)，此后逐年減少到2008年的3008個(gè)；防疫站數(shù)從1978年的166個(gè)增至2006年的177個(gè)；全省每萬(wàn)人擁有執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)則從2000年的16.15人增至2008年的17.02人。在上述表格中我們不難看出，山東省東中西部公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療水平存在較大的差距：一是東中西部醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量存在差距。這個(gè)差距我們可以從衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的數(shù)量對(duì)比，床位的數(shù)量、衛(wèi)生技術(shù)人員的分布比較中得出。這些指標(biāo)中，東部地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量均高于中、西部地區(qū)，而中部地區(qū)指標(biāo)又明顯高過西部地區(qū)。特別是衛(wèi)生技術(shù)人員的分布指標(biāo)中，東部明顯占據(jù)絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。與東部地區(qū)相比，中、西部地區(qū)的居民難以享受到充足的高質(zhì)量醫(yī)療預(yù)防和保健服務(wù)。尤其西部地區(qū)人均醫(yī)生數(shù)過少，不利于西部地區(qū)居民就醫(yī)質(zhì)量的提高。二是從醫(yī)療水平發(fā)展來看，中區(qū)的基本醫(yī)療發(fā)展明顯優(yōu)于東西區(qū)。尤其是衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量，中部地區(qū)呈不斷增長(zhǎng)趨勢(shì)，而東部和西部地區(qū)數(shù)量略有下降。

三、山東省醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)非均等化的成因

（一）公共衛(wèi)生服務(wù)籌資機(jī)制不合理

公共衛(wèi)生服務(wù)屬于公共產(chǎn)品，供應(yīng)責(zé)任屬于各級(jí)政府，這決定了公共衛(wèi)生服務(wù)的籌資方式應(yīng)該以財(cái)政稅收為主，個(gè)人付費(fèi)為輔，而基本公共衛(wèi)生服務(wù)的籌資責(zé)任則應(yīng)該全部是財(cái)政稅收。

20世紀(jì)80年代，在財(cái)政分級(jí)包干的大格局下，規(guī)定各地的衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)由地方財(cái)政負(fù)擔(dān)，中央調(diào)劑的比重很小，而地方政府熱衷經(jīng)濟(jì)發(fā)展，對(duì)衛(wèi)生事業(yè)特別是公共衛(wèi)生的投入越來越少。1994年開始的分稅制改革增加了中央財(cái)力，同時(shí)相應(yīng)削弱了地方財(cái)力，但卻沒有相應(yīng)地改變衛(wèi)生籌資方式，衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)還是主要由地方政府負(fù)責(zé)，在轉(zhuǎn)移支付制度還不完善的情況下，使得地方政府對(duì)衛(wèi)生的支持力度更弱了。［3］隨著地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差距的拉大，公共衛(wèi)生發(fā)展的地方差距也越來越大。

（二）轉(zhuǎn)移支付制度與公共服務(wù)供給失衡

如今經(jīng)濟(jì)建設(shè)投資在整個(gè)社會(huì)投資中依舊占據(jù)主導(dǎo)地位，公共服務(wù)支出依舊處于政策目標(biāo)選擇的第二位，公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療的經(jīng)費(fèi)投入比重在各級(jí)財(cái)政支出的比重并不是很大，這歸結(jié)于我國(guó)當(dāng)前沒有建立起科學(xué)的公共財(cái)政制度和制度化的轉(zhuǎn)移支付制度。目前我國(guó)的轉(zhuǎn)移支付要素缺乏明確規(guī)范，更沒有統(tǒng)一的轉(zhuǎn)移支付管理機(jī)構(gòu)，轉(zhuǎn)移支付與區(qū)域及橫縱向均衡地區(qū)財(cái)力目標(biāo)不一致，不利于實(shí)現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化。同時(shí)中央財(cái)政收入和支出占整個(gè)國(guó)家財(cái)政收入和支出的比重缺乏合理的制度安排，轉(zhuǎn)移支付資金的分配缺乏科學(xué)依據(jù)，越是條件好的省份在資金分配過程中越具有較強(qiáng)的競(jìng)爭(zhēng)力，不利于政策實(shí)施。此外，一般性轉(zhuǎn)移支付規(guī)模過小，且其制度設(shè)計(jì)也有待完善之處。就計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)財(cái)政支出而言，由于基本公共服務(wù)均等化的終級(jí)目標(biāo)是使每個(gè)人享受到的基本公共服務(wù)均等化，因此應(yīng)當(dāng)將花費(fèi)在每個(gè)人身上的財(cái)政支出即人均財(cái)政支出也作為計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)財(cái)政支出的依據(jù)，而不是僅將財(cái)政供養(yǎng)人數(shù)及其人員經(jīng)費(fèi)和公用經(jīng)費(fèi)作為依據(jù)。［4］省級(jí)以下政轉(zhuǎn)移支付制度建設(shè)也比較落后。以上的幾點(diǎn)原因都致使中央財(cái)政調(diào)控權(quán)、均等化功能過弱，均等化作用有限，難以適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和公共財(cái)政體制的要求。

（三）政府間權(quán)責(zé)劃分不明確

由于各級(jí)政府不能較好的確定自身的責(zé)任范圍，不同層級(jí)政府在提供公共服務(wù)上的事權(quán)和財(cái)權(quán)不匹配，沒有明確的責(zé)任主體，上級(jí)政府通過政治權(quán)威層層下移公共服務(wù)供給職能，造成基層政府事權(quán)大于財(cái)權(quán)，使最終本應(yīng)由政府供給的一些公共服務(wù)由居民尤其農(nóng)民自我供給。中央政府將責(zé)任劃給省級(jí)政府，省級(jí)政府又將責(zé)任落實(shí)給縣級(jí)政府，這樣的結(jié)果就是經(jīng)濟(jì)實(shí)力強(qiáng)的省份和地區(qū)有更多的財(cái)力和物力投入到公共衛(wèi)生領(lǐng)域中，而經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后的西部地區(qū)、不發(fā)達(dá)地區(qū)卻沒有能力投入更多的財(cái)力進(jìn)行公共衛(wèi)生領(lǐng)域的建設(shè)，東部和西部地區(qū)，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)和經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)在公共衛(wèi)生方面的差距進(jìn)一步拉大。

（四）基本公共服務(wù)的提供方式過于單一

目前的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)都由公立醫(yī)院來提供，這種完全由政府直接提供公共服務(wù)的方式，給政府帶來極大財(cái)政包袱，由于各級(jí)政府投資是“僧多粥少”，很難保證公共衛(wèi)生服務(wù)的有效供給，同時(shí)也帶來公共服務(wù)產(chǎn)品的低效率。

四、推進(jìn)山東省公共服務(wù)基本均等化的建議

（一）合理劃分政府在公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的分工

政府在公共衛(wèi)生這一公共品和準(zhǔn)公共品領(lǐng)域應(yīng)該發(fā)揮更重要的作用，必須按照公共財(cái)政的要求，對(duì)政府職責(zé)進(jìn)行重新定位。應(yīng)該把基本公共服務(wù)作為中央和地方的共有職責(zé)，完全依靠地方政府將導(dǎo)致供給不足，公共衛(wèi)生職責(zé)在中央，財(cái)力由中央與省級(jí)分擔(dān)，以中央為主。這是因?yàn)椋阂环矫嬷醒胝辛舜罅控?cái)政資源，中央政府理應(yīng)承擔(dān)起提供公共服務(wù)的社會(huì)責(zé)任；另一方面，按照財(cái)力分布逐級(jí)向上集中的態(tài)勢(shì)，在地方籌資中應(yīng)明確由省級(jí)財(cái)政承擔(dān)主要責(zé)任。同時(shí)增加中央與省級(jí)政府的協(xié)調(diào)職能，逐步減輕市、縣兩級(jí)政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)和居民的分擔(dān)比重（部分通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)解決）。借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，可將國(guó)家財(cái)政用于公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的支出占GDP的比重由目前的不到1％提高到1.5％，增加的部分由中央與地方財(cái)政分擔(dān)。中央政府通過轉(zhuǎn)移支付平衡地區(qū)間財(cái)政性醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)支出的不均等。

（二）完善基本公共服務(wù)財(cái)政制度

就我國(guó)目前的財(cái)政狀況，在有限的財(cái)力下大規(guī)模增加財(cái)政公共衛(wèi)生支出是不現(xiàn)實(shí)的。而在地方行政體制不健全的情況下，也很難保證資金完全用于公共項(xiàng)目，因而也就不能完全確保公共衛(wèi)生投入的穩(wěn)定性。因此，應(yīng)以建立和健全地方尤其是鄉(xiāng)一級(jí)政府公共財(cái)政預(yù)算體制。將公共衛(wèi)生項(xiàng)目納入財(cái)政預(yù)算中，嚴(yán)格預(yù)算執(zhí)行中的資金使用，不準(zhǔn)挪作他用。在尚沒有條件建立鄉(xiāng)級(jí)財(cái)政預(yù)算的地區(qū)，也要嚴(yán)格確立預(yù)算外資金的性質(zhì)，保證公共衛(wèi)生服務(wù)資金的來源，明確使用方向，確保公共衛(wèi)生支出的穩(wěn)定性和持久性。［5］

由于公共衛(wèi)生投入具有正的外部性，農(nóng)村公共衛(wèi)生的主要投入者還是地方政府，各級(jí)政府間應(yīng)建立合理的轉(zhuǎn)移支付制度。地方政府對(duì)公共衛(wèi)生進(jìn)行投入后，其產(chǎn)生的對(duì)整個(gè)社會(huì)的效益是遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其自身的，因此，上級(jí)政府應(yīng)對(duì)地方政府合理安排轉(zhuǎn)移支付項(xiàng)目，用以平衡地方政府的支付成本。這里，應(yīng)增加中央政府的轉(zhuǎn)移支付，規(guī)范中央對(duì)地方專項(xiàng)撥款配套政策，實(shí)行“省直管縣”的財(cái)政體制，打破“市管縣”造成的市與縣爭(zhēng)利的局面，緩解縣鄉(xiāng)財(cái)政壓力，采取現(xiàn)金和實(shí)物相結(jié)合的方式，保障農(nóng)民享受基本醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。并建立監(jiān)督評(píng)價(jià)體系，著力提高中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付效果。同時(shí)，地域相鄰的地區(qū)及貧富懸殊地區(qū)之間也應(yīng)該建立合理的轉(zhuǎn)移支付制度。

（三）建立多元化的公共衛(wèi)生服務(wù)供給體系

作為準(zhǔn)公共品的公共衛(wèi)生服務(wù)，應(yīng)尋求供給形式的多樣化，在以政府為主體的情況下，充分發(fā)揮市場(chǎng)、社會(huì)力量，形成公共產(chǎn)品供給主體多元化的格局。既可以由政府舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供，也可以由其他條件更為優(yōu)越的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。有條件的地區(qū)可以提倡私人提供，政府購(gòu)買；也可以對(duì)私人提供給予政策優(yōu)惠及補(bǔ)貼。要通過引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)方式實(shí)現(xiàn)公共產(chǎn)品供給的市場(chǎng)化、社會(huì)化，降低公共產(chǎn)品供給成本，提高政府的公共服務(wù)效能。政府要鼓勵(lì)各種社會(huì)力量，特別是非政府組織參與公共產(chǎn)品的生產(chǎn)和服務(wù)，要按照誰(shuí)投資誰(shuí)受益的原則，允許和鼓勵(lì)私營(yíng)企業(yè)生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)公共產(chǎn)品，積極引進(jìn)民間資金和外資為公共產(chǎn)品生產(chǎn)服務(wù)，強(qiáng)化公共產(chǎn)品生產(chǎn)和供給的競(jìng)爭(zhēng)性，提高公共服務(wù)的運(yùn)作效率和專業(yè)化水平。

［1］蒲川.促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的實(shí)施策略研究——以重慶市為例［J］.軟科學(xué)，2010，（06）：73－77.

［2］牟芳華.山東省經(jīng)濟(jì)區(qū)域劃分及區(qū)域經(jīng)濟(jì)差距的測(cè)度分析［J］.山東社會(huì)科學(xué)，2006，（07）：119－123.

［3］徐義華，丁森.加快公共衛(wèi)生體系建設(shè)步伐足進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化［J］.中國(guó)衛(wèi)生，2010，（03）：92－94.

［4］項(xiàng)繼權(quán).基本公共服務(wù)均等化：政策目標(biāo)與制度保障［J］.華中師范大學(xué)學(xué)報(bào)（人文社會(huì)科學(xué)版），2008，（01）：2－9.

［5］劉瓊蓮.中國(guó)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的路徑探討［J］.湖南行政學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，（01）：19－23.