宮腔鏡在絕經(jīng)后婦女宮腔積液的診斷價(jià)值

李榮環(huán)， 楊 欣， 黃寶陽(yáng) (北京市隆福醫(yī)院婦產(chǎn)科， 北京 00034;北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科;通訊作者，E-mail:xinyang_003@sina.com)

宮腔鏡在絕經(jīng)后婦女宮腔積液的診斷價(jià)值

李榮環(huán)1， 楊 欣2*， 黃寶陽(yáng)1(1北京市隆福醫(yī)院婦產(chǎn)科， 北京 100034;2北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科;*通訊作者，E-mail:xinyang_2003@sina.com)

目的 探討宮腔鏡在絕經(jīng)后婦女宮腔積液的診斷價(jià)值。 方法 經(jīng)陰道超聲發(fā)現(xiàn)宮腔積液的121例絕經(jīng)后婦女均進(jìn)行宮腔鏡及診刮術(shù)，術(shù)中刮取的內(nèi)膜送病理檢查，對(duì)其病理結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析。 結(jié)果 121例病人行宮腔鏡檢查及診刮術(shù)發(fā)現(xiàn)106例有積液，其中10例為宮腔積膿;宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)3例子宮內(nèi)膜局部灰白色或黃色凸起，內(nèi)膜糟脆，診斷為內(nèi)膜癌，15例診斷為子宮內(nèi)膜息肉。病理檢查結(jié)果回報(bào):121例中，6例為子宮內(nèi)膜癌，占4.96%;13例為子宮內(nèi)膜息肉，占10.74%;102例未發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜病變，占84.3%。 結(jié)論 絕經(jīng)后婦女經(jīng)陰道超聲發(fā)現(xiàn)宮腔積液后應(yīng)行宮腔鏡檢查及診刮術(shù)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜病變。

宮腔鏡; 診刮術(shù); 宮腔積液; 陰道超聲; 子宮內(nèi)膜癌; 子宮內(nèi)膜息肉

絕經(jīng)后婦女因雌激素水平降低，陰道黏膜變薄，宮頸腺體減少，易致病菌感染造成陰道炎，上行感染造成頸管狹窄及粘連，宮腔分泌物無(wú)法排出，形成宮腔積液或積膿。B超發(fā)現(xiàn)應(yīng)行宮腔積液引流術(shù)，但是否行宮腔鏡檢查及診刮術(shù)有待于探討。本文總結(jié)了9年來(lái)在北京大學(xué)第一醫(yī)院經(jīng)陰道超聲發(fā)現(xiàn)宮腔積液的絕經(jīng)后婦女121例，經(jīng)宮腔鏡檢查及診刮宮術(shù)后的病理結(jié)果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 自2000－01～2010－01在北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科經(jīng)陰道超聲檢查，發(fā)現(xiàn)121例絕經(jīng)后婦女宮腔內(nèi)有液性暗區(qū)，診斷為宮腔積液，積液3－60 mm，年齡在48－83歲;絕經(jīng)年齡在38－57歲，絕經(jīng)年限2－40年。121例病人因陰道少量出血就診者53例，陰道排液11例，下腹痛5例，尿頻1例，腰酸1例，腹脹1例;其他49例來(lái)我院查體發(fā)現(xiàn)，無(wú)任何不適。既往患高血壓15例，糖尿病4例，冠心病1例，高血壓和糖尿病者2例，高血壓和冠心病者5例，高血壓、糖尿病和冠心病者2例，糖尿病和冠心病者2例，高血壓和乳癌者4例，乳癌4例。

1.2 方法

1.2.1 陰道超聲檢查 采用東芝 SSA-2HOA與acusnol28/aspen型超聲儀，頻率采用 6.0 －8.0 MHz的變頻陰道探頭。被檢查者排空膀胱，取膀胱截石位，將陰道探頭套入無(wú)菌套后插入陰道穹窿處，對(duì)子宮縱向、橫向掃查，重點(diǎn)是觀察子宮內(nèi)膜形態(tài)、回聲、厚度、子宮腔有無(wú)積液。

1.2.2 宮腔鏡檢查 采用STOZE公司生產(chǎn)的30°直管硬觳宮腔鏡，直徑5 mm，STOZE公司生產(chǎn)的膨?qū)m機(jī)。術(shù)前常規(guī)體檢、白帶常規(guī)化驗(yàn)、宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查、血常規(guī)、心電圖等，除外急性生殖道感染和嚴(yán)重心肺功能不全等禁忌證后進(jìn)行宮腔鏡檢查。膨?qū)m液采用5%葡萄糖注射液(糖尿病病人用0.9%生理鹽水)，膨?qū)m壓力90－120 mmHg?；颊卟捎渺o脈全麻，膀胱截石位，以0.5%碘伏溶液常規(guī)消毒外陰、陰道、宮頸，用探針探宮腔深度，宮頸管粘連者用探針或3－6號(hào)宮頸擴(kuò)張棒松解，置入宮腔鏡，依次觀察宮頸管、子宮前后壁、側(cè)壁、宮底部、宮角及雙側(cè)輸卵管開口，了解子宮內(nèi)膜情況和宮腔形態(tài)，診刮，用卵圓鉗將息肉摘除，宮內(nèi)組織送病理檢查。術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染。對(duì)病理檢查為子宮內(nèi)膜癌的病人行子宮切除。

2 結(jié)果

2.1 宮腔鏡檢查 陰道B超發(fā)現(xiàn)121例有液性暗區(qū)，其中，宮腔鏡檢查106例為宮腔積液，宮頸管粘連，與陰道超聲發(fā)現(xiàn)宮腔積液的符合率為87.6%;15例未見明顯液體。106例中10例為宮腔積膿，引流量為5－20 ml，患者絕經(jīng)8－40年，其中2例為8年，其他在18－40年之間;96例引流液為液體，量1－20 ml不等。

宮腔鏡下可見，106例中3例子宮內(nèi)膜局部灰白色或黃色凸起，內(nèi)膜糟脆，宮腔鏡診斷為內(nèi)膜癌;15例診斷為子宮內(nèi)膜息肉。

2.2 病理檢查 121例病人均行診刮術(shù)，刮取的組織術(shù)后均送病理檢查，結(jié)果回報(bào):①6例(4.96%)為子宮內(nèi)膜癌，其中2例為高分化內(nèi)膜癌，4例為中－低分化內(nèi)膜癌;6例病人均行子宮切除，術(shù)后病理診斷均為子宮內(nèi)膜癌。②13例(10.74%)為子宮內(nèi)膜息肉。③其余未發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜病變。

6 例子宮內(nèi)膜腺癌患者年齡62－80歲，絕經(jīng)年齡42－52歲。其中5例因陰道少量出血就診，1例來(lái)我院查體發(fā)現(xiàn)，無(wú)任何癥狀。2例患者合并有高血壓，1例患者合并有冠心病、糖尿病。6例均B超發(fā)現(xiàn)宮腔積液，積液6－40 mm，無(wú)其他異常回聲。宮腔鏡下見3例子宮壁有灰白色或黃色凸起，2例內(nèi)膜息肉，1例內(nèi)膜薄;5例有宮腔積液。

13 例子宮內(nèi)膜息肉患者年齡為48－73歲，絕經(jīng)年齡42－56歲;5例因陰道出血就診，1例因陰道排液就診，7例無(wú)癥狀B超檢查發(fā)現(xiàn)。其中2例合并高血壓病史，1例合并糖尿病史，1例有高血壓病和冠心病史，1例有乳腺癌服用三苯氧胺病史3年。13例B超均發(fā)現(xiàn)宮腔積液，其中3例發(fā)現(xiàn)有異?；芈?1例為強(qiáng)回聲，1例為低回聲，1例為不均質(zhì)回聲)。宮腔鏡下13例患者均發(fā)現(xiàn)有息肉，其中11例有宮腔積液。

3 討論

絕經(jīng)后婦女由于卵巢功能衰退，雌孕激素水平低下，生殖道黏膜變薄，陰道上皮糖原含量減少，陰道pH值上升，防御能力下降，致病菌易感染而成陰道炎［1］，宮頸纖維細(xì)胞增生，腺體數(shù)目減少，宮頸管缺乏黏液柱保護(hù)，易發(fā)生上行感染;頸管狹窄粘連，宮腔分泌物無(wú)法排除，易致宮腔積血或積膿。萎縮的子宮內(nèi)膜血運(yùn)減少，缺乏再生和修復(fù)能力，又無(wú)周期性脫落，為細(xì)菌滯留生存提供了良好的條件［2］。加之老年人活動(dòng)減緩，長(zhǎng)期臥床或伴有糖尿病、高血壓、子宮內(nèi)膜癌、子宮頸癌等，則更易發(fā)生宮腔積液。雖然大部分病人無(wú)子宮器質(zhì)性病變，宮腔積液在絕經(jīng)后老年人的發(fā)病率為11.83%［3］，絕經(jīng)時(shí)間越長(zhǎng)(尤其是＞5年者)，宮腔積液越多，并可能感染發(fā)展為子宮積膿［4，5］。積膿造成宮壁牽拉過度，肌纖維斷裂，使子宮破裂［6］。本文發(fā)現(xiàn)10例為宮腔積膿，占8.26%(10/121)，絕經(jīng)8－40年，其中2例為8年，8例在18－40年;雖未發(fā)現(xiàn)子宮穿孔、宮頸癌和內(nèi)膜病變病例，但子宮積膿是老年女性感染性疾病不可忽視的問題，對(duì)絕經(jīng)后婦女應(yīng)定期婦科檢查及陰道超聲檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)行宮腔鏡檢查和診刮術(shù)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸癌和內(nèi)膜病變，避免不良后果發(fā)生。

子宮內(nèi)膜癌好發(fā)于老年婦女，絕經(jīng)后婦女占總數(shù)的70% －75%［7］，主要臨床癥狀是陰道流血，異常的陰道排液。本文中有6例為子宮內(nèi)膜癌，5例有陰道流血史，1例無(wú)任何癥狀，陰道超聲發(fā)現(xiàn)宮腔積液但未發(fā)現(xiàn)其他異?；芈暋m腔鏡檢查見3例子宮內(nèi)膜局部灰白色或黃色凸起，內(nèi)膜糟脆，2例內(nèi)膜息肉，1例內(nèi)膜薄。故絕經(jīng)后婦女發(fā)現(xiàn)宮腔積液，應(yīng)行宮腔鏡檢查，并行診刮，以免遺漏子宮內(nèi)膜癌。另外6例病人中2例患者有高血壓，1例患者有冠心病、糖尿病，內(nèi)科合并癥占50%，雖然例數(shù)少不能說明內(nèi)科高血壓、冠心病、糖尿病是子宮內(nèi)膜癌的高危因素，但對(duì)合并這些內(nèi)科疾病的病人要引起重視，定期查體。

子宮內(nèi)膜息肉(endometrial polyp，EP)是最常見的子宮內(nèi)膜病變，臨床表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血或者月經(jīng)量增多、不孕、絕經(jīng)后出血等，也可以無(wú)明顯癥狀。目前認(rèn)為其發(fā)生可能與子宮內(nèi)膜局部增生、調(diào)節(jié)失衡及雌孕激素受體表達(dá)等有關(guān)，但確切機(jī)制仍有待探討。雌孕激素受體、他莫西芬等藥物、細(xì)胞因子遺傳因素對(duì)子宮內(nèi)膜息肉均有影響。子宮內(nèi)膜息肉可發(fā)生于任何年齡，在婦女的總發(fā)病率為25%［8］，絕經(jīng)后婦女發(fā)病率高達(dá)31%，高峰年齡為50歲［9］。Fladassah醫(yī)療中心1998－01～2003－05對(duì)300例行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉摘除術(shù)［10］。他們分析術(shù)后病理檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)其中5例為單純性增生過長(zhǎng)，未發(fā)現(xiàn)不典型性增生改變，給予保守治療;1例為復(fù)雜性增生或伴不典型增生過長(zhǎng);4例為子宮內(nèi)膜癌均經(jīng)子宮摘除。其中4例惡性息肉均發(fā)生于圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后婦女。子宮內(nèi)膜息肉的惡性發(fā)生率為1.6%(5/300)(如果認(rèn)為復(fù)雜性增生伴不典型增生改變是息肉癌變前的病理改變)。本研究中宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)15例子宮內(nèi)膜息肉，其中2例(13.3%)術(shù)后病理為子宮內(nèi)膜癌;11例為子宮內(nèi)膜息肉。因?yàn)楸狙芯康南⑷饫龜?shù)太少，不能充分說明內(nèi)膜息肉的惡變率，但是對(duì)宮腔鏡下發(fā)現(xiàn)的內(nèi)膜息肉，一定要摘除，并行診刮術(shù)，以防遺漏內(nèi)膜癌。

以往發(fā)現(xiàn)宮腔積液，通常采用擴(kuò)宮術(shù)和宮腔積液引流術(shù)，綜合本研究，絕經(jīng)后婦女陰道超聲檢查一旦發(fā)現(xiàn)宮腔積液，不論患者是否有臨床癥狀均應(yīng)及時(shí)行宮腔鏡檢查和診刮術(shù)，以便發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜病變，以免延誤病情。宮腔鏡檢查術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，能清楚地觀察到子宮腔的任何部位，發(fā)現(xiàn)宮腔有無(wú)腫物、何種性質(zhì)的腫物及宮腔積液的情況。同時(shí)避免了刮宮時(shí)遺漏子宮內(nèi)膜病變。本研究中年齡最大者83歲，有35位病人合并有內(nèi)科疾病，術(shù)前我們對(duì)這些病人進(jìn)行了評(píng)估，必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)科和麻醉科會(huì)診，排除嚴(yán)重的心肺功能不全。121例病人手術(shù)順利，無(wú)一例出現(xiàn)并發(fā)癥。一般術(shù)后1－3 d出院。另外筆者認(rèn)為對(duì)絕經(jīng)后婦女最好采用陰道超聲，因?yàn)槔夏耆吮锬蚶щy，無(wú)很好的透聲窗，腹部超聲無(wú)法辨別子宮與子宮內(nèi)膜的細(xì)微結(jié)構(gòu)，而且操作時(shí)患者可能遺尿，痛苦而難堪，陰道超聲不用憋尿，非常便利，為宮腔積液的診斷提供更好的準(zhǔn)確率。

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R711.3

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1007 －6611(2011)02 －0162 －03

10.3969/J.ISSN.1007 －6611.2011.02.018

李榮環(huán)，女，1966－12生，本科，副主任醫(yī)師.

2010－07－29］