難治性額葉癲癇的手術(shù)治療

郭效東，王本瀚，吳艷芝，陸衛(wèi)風(fēng)，劉明輝，郝文明，任廷文，楊俊國

2004-06～2009-06筆者所在科對25例難治性額葉癲癇行手術(shù)治療，術(shù)后均隨訪12個月以上，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 男16例，女9例；年齡15～56歲，平均28.2歲；發(fā)病年齡8個月至51歲，平均17.9歲。病程2～31年，平均8.8年。所有患者診斷符合1989年國際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）額顳葉癲癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，均經(jīng)過抗癲癇藥物系統(tǒng)規(guī)律治療2年以上，療效差，嚴(yán)重影響患者的學(xué)習(xí)、生活和工作。發(fā)作頻率從 1～6 次/d 或 1～10 次/周到 5～10 次/月。

1.2 臨床表現(xiàn) 單純部分性發(fā)作3例（發(fā)作時意識清楚，頭、眼向一側(cè)扭動伴一側(cè)面部或肢體局限性抽搐，過后能夠回憶發(fā)作過程）；復(fù)雜部分性發(fā)作8例（發(fā)作時出現(xiàn)意識障礙，雙眼凝視、神情茫然、呼之不應(yīng)，或伴有頭眼轉(zhuǎn)向一側(cè)、姿勢性強(qiáng)直、軀干向一側(cè)旋轉(zhuǎn)、行為自動癥、伴尖叫，過后不能回憶發(fā)作過程）；繼發(fā)性全面性大發(fā)作14例（表現(xiàn)為強(qiáng)直－陣攣性發(fā)作，在睡眠中突然尖叫、四肢伸直強(qiáng)直、軀干屈曲，繼而雙上肢上舉后屈曲并伴抽搐、呼之不應(yīng)，過后對發(fā)作過程失憶）。

1.3 影像學(xué)檢查 患者術(shù)前均行CT及MR檢查，其中1例進(jìn)行了DSA檢查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)腦軟化灶8例（左額5例，右額3例），左額鈣化灶1例，左額葉深部腦動靜脈畸形1例，右額葉底面海綿狀血管瘤1例，影像學(xué)無明顯異常14例中，1例診斷為散發(fā)性常染色體顯性遺傳夜間額葉癲癇（ADNFLE），1例診斷為過度運(yùn)動發(fā)作，病理報告為皮質(zhì)發(fā)育異常。

1.4 神經(jīng)功能性檢查 7例患者行發(fā)作間期正電子發(fā)射斷層掃描（PET）檢查，4例左額葉存在低代謝區(qū)，3例右額葉存在低代謝區(qū)。

1.5 神經(jīng)電生理檢查 術(shù)前常規(guī)行視頻腦電圖監(jiān)測（V－EEG）。清醒及睡眠均采用單極及雙極導(dǎo)聯(lián)法描記，清醒描記包括安靜狀態(tài)、過度換氣、睜閉眼、閃光刺激及蝶骨電極。所有患者均捕捉到癲癇發(fā)作，發(fā)作期11例存在與影像學(xué)病灶部位腦葉相一致的局限性異常波形，主要為額區(qū)局灶性棘波、尖波、棘－慢綜合波等典型的癲癇波,部分患者有向顳部、中央擴(kuò)散的趨勢，14例為雙側(cè)對稱廣泛性異常波形，但以一側(cè)為優(yōu)勢。發(fā)作間期腦電圖表現(xiàn)為額區(qū)局灶性尖波、棘波及棘慢波綜合、高幅慢波，以一側(cè)放電為主，睡眠期放電較清醒期有增多的趨勢。

1.6 手術(shù)方法 手術(shù)在氣管插管全麻下進(jìn)行。術(shù)前根據(jù)患者癲癇發(fā)作時的典型臨床表現(xiàn)，結(jié)合術(shù)前的EEG、V-EEG、CT、MRI和發(fā)作間期的 PET 結(jié)果，對患者的致癇灶進(jìn)行初步定位，并做相應(yīng)的骨瓣開顱。術(shù)中采用皮層腦電監(jiān)測或深部電極監(jiān)測，精確定位致癇灶皮質(zhì)或腦深部核團(tuán)后將相應(yīng)致癇灶切除，若術(shù)中致癇灶定位不十分明確，可用100 mg氯胺酮靜脈注射誘發(fā)。手術(shù)過程中反復(fù)行皮層腦電監(jiān)測，直至癇樣放電消除滿意為止。對于致癇灶位于重要功能區(qū)者酌情行多處軟腦膜下橫纖維切斷術(shù)（MST）、胼胝體前部切開術(shù)，或微電流熱灼術(shù)。在不引起神經(jīng)功能嚴(yán)重障礙的前提下，盡可能多地切除致癇灶。25例患者中，8例額葉軟化灶行軟化灶切除術(shù)及軟化灶周圍額葉皮質(zhì)MST或皮層熱灼術(shù)；額葉動靜脈畸形1例行畸形血管團(tuán)切除術(shù)及周圍皮層熱灼術(shù)；額葉鈣化灶1例行立體定向下開放式鈣化灶切除術(shù)及額葉皮質(zhì)離斷術(shù)；額葉底面海綿狀血管瘤1例行病灶切除術(shù)及同側(cè)直回內(nèi)側(cè)切除術(shù)；其他的均行一側(cè)額葉皮質(zhì)致癇灶切除術(shù)+胼胝體前部切開術(shù)。

1.7 術(shù)后處理及療效評估 術(shù)后所有患者仍按術(shù)前劑量服用相同的抗癲癇藥物治療，根據(jù)復(fù)查腦電圖結(jié)果按常規(guī)方法逐漸減少或調(diào)整劑量。療效評定按文獻(xiàn)[2]方法：①滿意：癲癇發(fā)作完全消失（100%），除外術(shù)后早期幾次癲癇發(fā)作，或每年偶爾也有1～2次發(fā)作；②顯著改善：癲癇發(fā)作減少75%；③良好：癲癇發(fā)作減少>50%；④效差：癲癇發(fā)作減少25%～50%；⑤無改善。

2 結(jié) 果

所有患者均得到隨訪，隨訪期12～48個月，平均30個月。25例患者中，滿意15例，顯著改善5例，良好3例，效差2例，無改善0例。手術(shù)總有效率為100%，良好率為92%。12例出現(xiàn)術(shù)后短暫精神及性格改變，主要是淡漠、主動性差，反應(yīng)略遲緩，或反復(fù)語言、近事記憶力下降、雙手不自主摸索動作等，均能于術(shù)后1個月內(nèi)恢復(fù)正常；4例出現(xiàn)一側(cè)肢體輕度偏癱，主要表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端肌力下降及靈活性差，經(jīng)過短期脫水治療及神經(jīng)營養(yǎng)治療后完全恢復(fù)正常；出現(xiàn)顱內(nèi)感染2例，為2例療效較差的患者。無手術(shù)致死及嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。部分患者雖然發(fā)作頻率沒有明顯減少,但是發(fā)作程度較前減輕，患者的腦電圖改善與臨床癥狀的好轉(zhuǎn)呈正相關(guān)關(guān)系。

3 討 論

額葉癲癇（frontal lobe epilepsy，F(xiàn)LE）是指起源于額葉的單純部分性發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作以及繼發(fā)性全身發(fā)作或這些發(fā)作的混合性發(fā)作為特征的癲癇綜合征，根據(jù)病因?qū)W分為特發(fā)性和癥狀性兩大類。起病原因很多，如腦外傷后瘢痕、腦皮層發(fā)育不良、腫瘤、血管異常等引起的額葉損傷，腦炎后遺癥、遺傳因素也存在于額葉癲癇中。發(fā)作通常一日數(shù)次，且常在睡眠時發(fā)作，尤其是剛?cè)胨蚣葱褧r。在部分性癲癇中額葉癲癇的發(fā)生率僅次于顳葉癲癇，約占各類部分性癲癇的20%～30%[3]。在兒童期額葉癲癇較顳葉癲癇更為常見。由于額葉范圍廣泛，結(jié)構(gòu)和功能復(fù)雜，且額葉皮質(zhì)與顳、頂、枕葉等其他皮質(zhì)及皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)有廣泛的聯(lián)系，額葉起源的癲癇發(fā)作可快速擴(kuò)散到額葉外的皮質(zhì)區(qū)，額葉外的發(fā)作也可波及額葉產(chǎn)生相應(yīng)的發(fā)作癥狀，因此額葉癲癇發(fā)作的臨床表現(xiàn)形式復(fù)雜多樣，可分為輔助運(yùn)動區(qū)發(fā)作、扣帶回發(fā)作、前額極發(fā)作、眶額區(qū)發(fā)作、額葉背外側(cè)發(fā)作、島蓋發(fā)作及運(yùn)動皮質(zhì)發(fā)作等形式，且各類型的額葉發(fā)作之間有很大的重疊，很多發(fā)作表現(xiàn)常被誤診為非癲癇發(fā)作，治療上易演變成為難治性癲癇。此時，手術(shù)治療成為一種有效的方法。

目前認(rèn)為癲癇的發(fā)生是由于大腦局部（即致癇灶）神經(jīng)元過度同步化，引起神經(jīng)元異常放電，導(dǎo)致神經(jīng)支配區(qū)域的功能異常而引起一次癲癇臨床發(fā)作，雖然具體病因及發(fā)病機(jī)理尚不完全清楚，但準(zhǔn)確判斷出致癇灶并采用手術(shù)方法將其切除，從理論上講應(yīng)該是目前治療癲癇的最徹底的方法。本組25例難治性癲癇患者，通過術(shù)前患者癲癇發(fā)作時的典型臨床表現(xiàn),結(jié)合術(shù)前的 EEG、V-EEG、CT、MRI和發(fā)作間期的PET結(jié)果,對患者的致癇灶進(jìn)行初步定位，結(jié)合術(shù)中皮層腦電監(jiān)測或深部電極監(jiān)測，均精確定位出致癇灶，并將致癇灶切除，故取得了良好的療效。有2例患者療效差，可能與術(shù)中將側(cè)腦室前角開放，術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)性顱內(nèi)感染，導(dǎo)致新的致癇灶形成有關(guān)。

本組患者療效好，癲癇癥狀緩解率高于Jeha等的報道[4]，筆者認(rèn)為與術(shù)前診斷明確、術(shù)前及術(shù)中精確定位致癇灶、采用合適的手術(shù)方式及術(shù)后繼續(xù)規(guī)律長期服用抗癲癇藥物有關(guān)。

首先，不同患者間額葉癲癇發(fā)作表現(xiàn)復(fù)雜多變[5]，但同一患者每次發(fā)作常常非常相似[6]。起源于額葉的癲癇發(fā)作通常具有：①突發(fā)突止，持續(xù)時間短暫；②發(fā)作頻繁，呈叢集發(fā)作現(xiàn)象，可達(dá)每天數(shù)次甚至數(shù)十次；③常在起病時有復(fù)雜的姿勢性自動癥及運(yùn)動癥狀，表現(xiàn)為頭眼向一側(cè)偏斜、姿勢性強(qiáng)直、旋轉(zhuǎn)發(fā)作、原地轉(zhuǎn)圈、不對稱性強(qiáng)直、局部陣攣、發(fā)聲、情緒改變、自主神經(jīng)癥狀及性自動癥等，過度運(yùn)動也是額葉癲癇的一種重要發(fā)作形式；④迅速繼發(fā)全面性發(fā)作；發(fā)作后意識通常很快恢復(fù)正常，無明顯發(fā)作后朦朧狀態(tài)；⑥以睡眠時發(fā)作為主，嚴(yán)重時患者因入睡發(fā)作而難以入睡，有時白天睡眠時也出現(xiàn)發(fā)作；⑦各種發(fā)作形式可迅速繼發(fā)全身性發(fā)作或出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)。據(jù)此可以初步作出額葉癲癇的診斷[7-10]。

第二，完善的輔助檢查是準(zhǔn)確定位致癇灶的必要條件。影像學(xué)檢查在額葉癲癇的診斷和定位上雖然有一定的局限性，但是是必不可少的首要檢查，可以發(fā)現(xiàn)額葉局灶性結(jié)構(gòu)異常，幫助確定致癇灶。本組有8例患者頭顱CT及MRI提示額葉軟化灶，行軟化灶切除術(shù)及軟化灶周圍額葉皮質(zhì)MST或皮層熱灼術(shù)，1例額葉AVM行畸形血管團(tuán)切除術(shù)及周圍皮層熱灼術(shù)，1例額葉鈣化灶行立體定向下鈣化灶切除術(shù)及額葉皮質(zhì)離斷術(shù)，1例額葉底面海綿狀血管瘤行病灶切除術(shù)及同側(cè)直回內(nèi)側(cè)切除術(shù)，均取得了較好的療效，這一點(diǎn)與梁樹立等報道的外傷性癲癇手術(shù)效果差明顯不同[11]。腦電圖是額葉癲癇診斷的最有力依據(jù)，由于起源于額葉內(nèi)側(cè)面或眼眶額回等深部結(jié)構(gòu)的發(fā)作在常規(guī)頭皮EEG上很難發(fā)現(xiàn)發(fā)作間期異?；顒?，因此長時間反復(fù)視頻腦電監(jiān)測發(fā)作期，可以記錄患者的臨床發(fā)作形式及同步的腦電圖，幫助判斷癲癇的起源。本組25例患者行視頻腦電監(jiān)測時，均捕捉到癲癇發(fā)作，結(jié)果顯示發(fā)作期11例存在與影像學(xué)病灶部位腦葉相一致的局限性異常波形，主要為額區(qū)局灶性棘波、尖波、棘－慢綜合波等典型的癲癇波,部分病例有向顳部、中央擴(kuò)散的趨勢，14例為雙側(cè)對稱廣泛性異常波形，但以一側(cè)為優(yōu)勢。發(fā)作間期腦電圖表現(xiàn)為額區(qū)局灶性尖波、棘波及棘慢波綜合、高幅慢波，以一側(cè)放電為主，睡眠期放電較清醒期有增多的趨勢。由于額葉癲癇常起源于額葉內(nèi)側(cè)面、底面等深層結(jié)構(gòu)，頭皮腦電圖不一定能發(fā)現(xiàn)癲癇起源部位，此時行頭顱PET檢查可發(fā)現(xiàn)額葉腦組織局部低代謝區(qū)域，這對額葉癲癇的致癇灶定位也起到了重要的指導(dǎo)意義。本組7例患者行發(fā)作間期PET檢查，左額葉存在低代謝區(qū)域4例，右額葉存在低代謝區(qū)域3例，術(shù)中皮層電極監(jiān)測結(jié)果提示與PET檢查結(jié)果相符合。

第三，在手術(shù)治療額葉癲癇時，不僅要切除已知的病灶，同時還應(yīng)在皮層電極腦電圖監(jiān)測下，最終確定致癇灶，完整切除致癇區(qū)的額葉皮層及其皮層下的結(jié)構(gòu)，直至癇樣放電消除滿意為止。對于位于重要功能區(qū)者酌情行MST、胼胝體前部切開術(shù)、或皮層熱灼術(shù)。在不引起神經(jīng)功能嚴(yán)重廢損的前提下，盡可能多的切除致癇灶。本組有8例額葉軟化灶行軟化灶切除術(shù)及軟化灶周圍額葉皮質(zhì)MST或皮層熱灼術(shù)，額葉動靜脈畸形1例行畸形血管團(tuán)切除術(shù)及周圍皮層熱灼術(shù)，額葉鈣化灶1例行立體定向下鈣化灶切除術(shù)及額葉皮質(zhì)離斷術(shù)，額葉底面海綿狀血管瘤1例行病灶切除術(shù)及同側(cè)直回內(nèi)側(cè)切除術(shù)，其他的均行一側(cè)額葉皮質(zhì)切除術(shù)+胼胝體前部切開術(shù)。術(shù)后療效較好，無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。

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