外支架固定加壓融合治療晚期全膝關(guān)節(jié)結(jié)核療效分析

陜西省結(jié)核病防治院(西安 710105) 趙 濤 姚林明 陳其亮

膝關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)病率較高,僅次于脊柱結(jié)核而居六大關(guān)節(jié)之首位[1]。我院自 2001年5月至2010年10月采用外支架、骨圓針固定加壓融合治療晚期全膝關(guān)節(jié)結(jié)核 20例。術(shù)后隨訪10～ 33月,療效滿意,現(xiàn)將觀察結(jié)果報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組 20例,其中男14例 ,女 6例,年齡 23～ 68歲。平均 45.5歲。病程 8個月至7年。4例伴有內(nèi)或外側(cè)竇道形成合并混合感染。1例合并脊柱結(jié)核。2例合并Ⅱ型肺結(jié)核。術(shù)后 20例病理切片均證實為全膝關(guān)節(jié)結(jié)核伴干酪樣壞死。

2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉成功后?；颊呷⊙雠P位,上止血帶。采用前內(nèi)側(cè)切口,切除髕上囊及內(nèi)、外側(cè)滑膜后。用刮匙徹底清除關(guān)節(jié)干酪樣壞死及膿腫。干凈后,用雙氧水、生理鹽水、異煙肼、對氨基水楊酸鈉混合液反復(fù)沖洗創(chuàng)面,防止病灶污染截骨面。將膝關(guān)節(jié)屈曲 90°向后推脛骨 ,使股骨髁上托在脛骨平臺上。用擺鋸與股骨成 90°截去骨質(zhì) (應(yīng)盡量少,以 1.5cm以內(nèi)為宜)。將脛骨向前拉,使股骨截骨面下壓至脛骨髁之后 ,以擺鋸將脛骨平臺關(guān)節(jié)面截除。截除的骨質(zhì)也盡量少(在 1cm以內(nèi)),使切除后的下肢短縮在 2.5cm以內(nèi)。脛骨截除后平面與膝關(guān)節(jié)近于平行,脛骨平臺后側(cè)截除的骨質(zhì)稍多。再次清除截骨面上殘留病灶及沖洗創(chuàng)面。使股、脛骨截骨面對合,測量正位及側(cè)位的軸線。正位無內(nèi)外翻,側(cè)位屈曲 10°～ 15°。截骨面接觸良好為合適。如達不到要求,可修整股骨截骨面,使之符合要求。使 加壓融合后 膝關(guān)節(jié)處于屈曲 10°～ 15°外翻 5°～ 10°,切忌內(nèi)翻。用骨圓針交叉加壓固定(術(shù)中骨圓針應(yīng)穿入骨干中部,既不偏前又不偏后,偏前易使截骨創(chuàng)面向后方裂開對合不嚴,影響融合;偏后則有損傷股血管之危險)[1]。如果刮除的骨缺損較大,可切除髕骨,切除軟骨面,植入刮除病灶的空腔中。裝入外支架固定加壓。沖洗傷口,放置引流管,縫合傷口。術(shù)畢。

3 結(jié) 果 所有病例均隨訪 10～ 33個月,平均 21.5個月。19例傷口均一期愈合。1例術(shù)后傷口皮緣裂開,經(jīng) 1周換藥后,愈合。膝關(guān)節(jié)腫脹,疼痛癥狀消失,4例竇道術(shù)后均閉合?；颊咧w短縮 1.5～ 2.5cm。膝關(guān)節(jié)融合均在外翻角度 5°～ 8°,屈曲 7°～ 10°,所有患者經(jīng) X線片證實病灶愈合。膝關(guān)節(jié)功能位融合。無 1例骨不愈和骨不連形成。

討 論

長期以來,晚期全膝關(guān)節(jié)結(jié)核外科治療常規(guī)是在病灶清除基礎(chǔ)上做關(guān)節(jié)融合術(shù),術(shù)后需石膏外固定 6～ 8周。治療周期長、并發(fā)癥多、骨性融合率低、易復(fù)發(fā)。使用外支架固定加壓,重建膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。術(shù)后病人不用石膏固定。更能使截骨面緊密接觸,使其位置保持不變 ,加壓可刺激骨生長愈合,加速關(guān)節(jié)融合,大大提高了膝關(guān)節(jié)在功能位上骨性融合[2]。允許病人早期功能鍛煉和康復(fù)訓(xùn)練,減少并發(fā)癥。減輕病人的痛苦。

目前手術(shù)結(jié)合藥物治療已成為晚期全膝關(guān)節(jié)結(jié)核的主要治療手段,并取得良好的療效。經(jīng)前內(nèi)側(cè)切口使用外支架、骨圓針,加壓融合是治療晚期全膝關(guān)節(jié)結(jié)核的最有效手術(shù)方式。手術(shù)的目的[1]:徹底清除結(jié)核病灶,將關(guān)節(jié)穩(wěn)定地融合在功能位上。手術(shù)中徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)外所有結(jié)核性病變物質(zhì),包括滑膜、死骨、干酪、肉芽組織、膿液、壞死軟骨、韌帶及纖維粘連等。切口的優(yōu)點是:膝關(guān)節(jié)前方表淺,解剖關(guān)系簡單,手術(shù)出血少,容易達到充分顯露和徹底清除病灶的目的。

圍手術(shù)期正規(guī)抗癆治療:本組患者,病程較長的 7年,最短的 8個月。因此,晚期全膝關(guān)節(jié)結(jié)核患者病程較長。本組患者術(shù)前經(jīng)過正規(guī)至少 4周的抗結(jié)核治療,血沉降至正?；蚪咏?膝關(guān)節(jié)內(nèi)膿液或竇道口分泌物減少,再行手術(shù),手術(shù)強化期治療 8周。出院后囑病人堅持服用結(jié)核藥物(利福平、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)18個月。本組患者隨訪 10～ 33個月,平均21.5個月 ,停藥后,無 1例復(fù)發(fā) ,所有關(guān)節(jié)融合均在功能位融合。使患者膝關(guān)節(jié)疼痛得到完全緩解,能參加日常工作和勞動,生活質(zhì)量得到明顯改善。

總之,晚期全膝關(guān)節(jié)病灶清除和融合術(shù),術(shù)式多種多樣,我們認為選用手術(shù)創(chuàng)傷小,容易達到充分顯露,徹底清除病灶及關(guān)節(jié)融合為目的。再加上有效正規(guī)術(shù)前、術(shù)后抗結(jié)核治療是治療晚期全膝關(guān)節(jié)結(jié)核的前提,徹底清除病灶是治療的關(guān)鍵。如果沒有術(shù)前、術(shù)后抗結(jié)核藥物治療,術(shù)后復(fù)發(fā)率高。單純外科手術(shù)治療是很危險,很容易引起醫(yī)療糾紛。在有效的抗結(jié)核治療前提下才能施行外科手術(shù)治療。所以應(yīng)在積極正規(guī)抗結(jié)核藥物治療下,一期完成晚期全膝關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除和融合術(shù),減輕病人痛苦,重建膝關(guān)節(jié)可靠的穩(wěn)定性,提高骨性融合率,對膝關(guān)節(jié)整體結(jié)構(gòu)無太大破壞。并且術(shù)后病人不需要石膏外固定,可早期下床負重,縮短臥床時間。截骨面可緊密接觸,保持膝關(guān)節(jié)功能位不變,刺激骨生長愈合。從而減輕患者的痛苦,使患者生活質(zhì)量得到改善。

[1] 嚴碧涯,端木宏.結(jié)核病學(xué) [J].北京:北京出版社,2003:745-754.

[2] 葛寶豐,徐 印.實用骨科學(xué) [M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:1300-1302.