西安市紅十字會醫(yī)院(西安 710054) 金善汝 鄭 江 張明宇 楊 鎮(zhèn)
2008年6月至2010年8月,我們對 46例髕骨脫位并髁面骨折患者進行了關節(jié)鏡檢查及關節(jié)鏡治療。現(xiàn)將觀察結(jié)果報道如下。
1 一般資料 本組 46例,女 40例,男6例;平均年齡 l2歲。均有膝關節(jié)外傷史或運動扭傷史,多為膝關節(jié)外翻外旋扭傷。就診時間平均在 12d,受傷時大部分病人感到髕骨有向側(cè)方錯動的彈響。股骨外髁骨軟骨骨折 15例,髕骨軟骨骨折 20例,髕骨軟骨及股骨外髁軟骨破損 5例,股骨內(nèi)髁骨軟骨骨折 3例。30例膝關節(jié)正側(cè)位 X線片顯示膝關節(jié)內(nèi)有游離小骨折片,髕骨或股骨髁關節(jié)面有缺損,6例 CT顯示髕骨或股骨髁關節(jié)面有缺損或膝關節(jié)內(nèi)有游離骨塊,有 10例 X線或 CT檢查陰性的患者行 M RI檢查提示:膝關節(jié)有積液,膝關節(jié)內(nèi)有游離小骨折片,髕骨或股骨髁關節(jié)面有缺損。
2 方 法 采用硬膜外麻醉,患者取仰臥位,大腿中上段扎止血帶,常規(guī)膝關節(jié)前外及前內(nèi)側(cè)入路,關節(jié)鏡探查各間窒。關節(jié)鏡下動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)所有患者的髕骨均明顯出現(xiàn)向外側(cè)移位的傾向,在伸直位時,髕骨很容易向外側(cè)推動,在屈膝 20°時,可發(fā)現(xiàn)髕骨中央嵴與滑車凹的最低點不呈對應關系,向外側(cè)移位。清理關節(jié)腔,清除關節(jié)內(nèi)積血,小的軟骨碎塊予以摘除,以刨削器、離子刀清理軟骨缺損處,使之邊緣平滑。對較大游離骨軟骨塊小心取出。若 Q角小于 20度,關節(jié)鏡下行外側(cè)支持帶松解,松解的范圍為髕骨外緣股四頭肌外側(cè)頭腱附交界處到髕韌帶外緣擴張部,應距髕骨外緣約 5mm至1cm,首先分離深層支持帶,然后分離淺層支持帶,當皮下組織清晰可辨時,說明松解完成內(nèi)側(cè)支持帶緊縮。若 Q角大于 20度,關節(jié)鏡處理后,膝關節(jié)前正中切口,暴露脛骨結(jié)節(jié),從脛骨結(jié)節(jié)處取 2cm×3cm骨片,向內(nèi)側(cè)移,交換位置,3枚門型釘固定。術后所有患者均冰敷 24h,行下肢支具外固定,麻醉消失后,即開始進行直腿抬高訓練,次日開始膝關節(jié)伸屈等張收縮鍛煉股四頭肌。1~ 2周支具膝關節(jié)在 0~ 30°范圍活動,3~ 4周支具膝關節(jié)在 0~ 60°范圍活動,5~ 6周支具膝關節(jié)在 0~ 90°范圍活動,7周左右完全恢復正常角度。
3 統(tǒng)計學處理 采用 SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理。計量資料采用均數(shù)±標準差(±s),統(tǒng)計學分析治療前后采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
本組病人術后膝關節(jié)活動正常,均未發(fā)生再脫位,亦未殘留髕骨半脫位。膝關節(jié)功能恢復正常。隨訪 8~18個月。根據(jù)術前和最后一次隨訪獲得的 Lysholm評分和 Tegner運動評級進行膝關節(jié)功能評定。其中Lysholm評分術前 25~ 70(42.50±6.35)分,術后 63~ 100(78.33±5.10)分。Tegner分級術前 0~ 3(1.35± 0.83)級。術后 2~ 7(4.35± 1.03)級。術后 Lysholm評分和 Tegner運動評級比術前均明顯提高。差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。
髕骨脫位并髁面骨折多由間接暴力所導致,一般發(fā)生于運動過程中,該病臨床癥狀缺乏特異性,診斷需結(jié)合臨床、影像學和關節(jié)鏡檢查。對于患者傷后短時間內(nèi)出現(xiàn)膝關節(jié)重度腫脹,穿刺發(fā)現(xiàn)血性積液,髕骨內(nèi)側(cè)緣壓痛,有時在該部位可有空虛感而無法得出合理的病因解釋時,應考慮髕骨脫位可能,并向患者詳細詢問病史[1,2]。CT和 MRI檢查能對診斷提供幫助,可以發(fā)現(xiàn)關節(jié)內(nèi)積液、髕骨和股骨滑車部位的軟骨損傷及其下軟骨下骨的挫傷和淤血,并可觀察到內(nèi)側(cè)支持結(jié)構(包括持帶和內(nèi)側(cè)髕股韌帶)的撕裂[3]。對外傷后關節(jié)積液、交鎖的患者,應警惕有關節(jié)內(nèi)骨軟骨骨折的可能。X線、CT適合門診檢查,但要注意的是軟骨在 X線和 CT片中均不顯影。當骨折片小或受檢查條件限制,容易漏診。M RI已成為膝關節(jié)損傷的首選檢查方法,其軟組織分辨率高,能夠多方位成像,理論上能顯示骨軟骨骨折,但需要多方位多序列的掃描,對操作人員要求較高,且骨折片較小時往往與關節(jié)內(nèi)的積液、滑膜、脂肪墊等相混淆。所以該病 X線、CT及 M Rl實際檢出率并不高,容易漏診。而關節(jié)鏡檢查可以直接觀察關節(jié)腔內(nèi)損傷情況,確定有無骨折并進行相應的治療。在關節(jié)鏡術中可發(fā)現(xiàn)關節(jié)內(nèi)血腫、游離體軟骨碎片、髕骨向外側(cè)半脫位以及軟骨損傷與骨折。根據(jù)髕股關節(jié)紊亂和自行復位的機制,撞擊多發(fā)生在髕骨內(nèi)側(cè)關節(jié)面和股骨外側(cè)髁[4,5],故需要對這些部位仔細探查,可同時發(fā)現(xiàn)髕骨內(nèi)側(cè)關節(jié)囊的撕裂。我們通過關節(jié)鏡可以直接看到髕股關節(jié)的嚙合關系,還可判斷軟骨損傷情況,可了解其退變程度,確定手術方法,及術后療效。因此,關節(jié)鏡檢查是確診髕骨脫位并髁面骨折的最佳手段。
髕骨脫位并髁面骨折治療目的是還原髕股關節(jié)的正常對合關系,恢復髕骨正常運動軌跡。關節(jié)鏡下軟組織平衡術是一種簡便且創(chuàng)傷小的手術,通過髕骨外側(cè)支持帶松解或輔以內(nèi)側(cè)支持帶緊縮達到膝關節(jié)周圍軟組織的平衡狀態(tài)。關節(jié)鏡下關節(jié)外側(cè)支持帶松解術是采用關節(jié)鏡觀察髕股關節(jié)關系,關節(jié)內(nèi)切斷所有緊張的髕骨外側(cè)結(jié)構:支持帶、滑膜、股外側(cè)肌止點,具有切口小、創(chuàng)傷小、早期活動、恢復好等優(yōu)點。同時可對關節(jié)內(nèi)病變進行相應處理,如切除破裂的半月板,清除軟骨碎屑,對增生的滑膜及碎裂軟骨進行刨削處理,大量生理鹽水沖洗關節(jié)腔,清除了炎癥介質(zhì)。術中可觀察到外側(cè)支持帶松解后,髕骨中心內(nèi)移,與股骨髁間凹嚙合關系明顯好轉(zhuǎn)。這不僅是糾正了髕骨的力線,更重要的是降低了髕股關節(jié)面的接觸壓,改變了軟骨的痛性接觸面,阻斷了惡性循環(huán)。本組患者通過術前影像學資料及查體結(jié)果,了解膝關節(jié)周圍軟組織平衡狀態(tài),為術式選擇提供了依據(jù)。若 Q角小于 20度,關節(jié)鏡下行外側(cè)支持帶松解,松解的范圍為髕骨外緣股四頭肌外側(cè)頭腱附交界處到髕韌帶外緣擴張部,應距髕骨外緣約 5mm至1cm,首先分離深層支持帶,然后分離淺層支持帶,當皮下組織清晰可辨時,說明松解完成內(nèi)側(cè)支持帶緊縮。若 Q角大于 20度,關節(jié)鏡處理后,膝關節(jié)前正中切口,暴露脛骨結(jié)節(jié),從脛骨結(jié)節(jié)處取 2cm×3cm骨片,向內(nèi)側(cè)移,交換位置,3枚門型釘固定。術后加強股四頭肌功能鍛煉,尤其是股內(nèi)側(cè)肌的力量訓練。本組患者術后膝前痛癥狀明顯緩解,術后復查膝關節(jié)功能明顯提高。
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