加速康復在闌尾切除手術(shù)患者圍手術(shù)期的應用研究

江蘇省無錫市人民醫(yī)院腔鏡外科(214023) 張科明

加速康復方案就是通過采取一些已被證實有效安全的圍手術(shù)期處理措施,來降低患者圍手術(shù)期的應激水平,促進患者早期康復。它包括合適的應用麻醉、代謝支持等技術(shù),以及術(shù)后以主動活動、早期進食,促進胃腸蠕動為中心,使患者術(shù)后盡快恢復各個器官功能,維持內(nèi)環(huán)境平衡。該方案在歐美國家的多種臨床手術(shù)中已有大量文獻報道,目前國內(nèi)鮮有報道,我院自 2009年引進加速康復理念后也做了以下研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象 隨機選擇我科 2009年 3月至 2009年 10月所有需要擇期行闌尾切除術(shù)患者共 150例,隨機分為加速康復治療組(實驗組)和常規(guī)治療組(對照組),每組各 75例。對照組年齡(42.7±8.8)歲,實驗組(43.5±11.2)歲。對照組身高(169.2±8.1)cm,實驗組(171.5±8.5)cm。對照組體質(zhì)指數(shù)(BMI)(23.2±3.55),實驗組(23.7±3.02)。兩組上述資料比較差異均無顯著性。手術(shù)方式均為闌尾切除術(shù)。

1.2 研究方法 實驗組采用加速康復圍手術(shù)期處理方案,對照組采用傳統(tǒng)的圍手術(shù)期處理方案,具體措施,見表 1。術(shù)后詳細記錄患者通氣、進食、活動等恢復情況,并比較分析兩組間的住院時間及費用等情況。兩組出院標準都為：患者無明顯疼痛等不適主訴,進食固體飲食,無需靜脈補液,可自由活動。

表1 兩組圍手術(shù)期處理方案

1.3 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均按均數(shù) ±標準差表示,采用 SPSS16.0軟件統(tǒng)計分析,采用成組 t檢驗進行差異分析,以 P＜0.05表示差異具有顯著性,P＜0.01表示差異具有非常顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期腸道通氣時間、住院天數(shù)及費用等有益性指標對比 實驗組圍手術(shù)期處理方案同對照組相比較,術(shù)后腸道通氣時間加快,術(shù)后住院天數(shù)明顯縮短,住院費用亦顯著降低。見表 2。

表2 兩組術(shù)后相關(guān)資料比較

2.2 兩組不良反應記錄對比 所有患者均未出現(xiàn)尿路感染、切口感染及腹腔感染等感染性并發(fā)癥,無患者出現(xiàn)深靜脈血栓及腸梗阻等嚴重并發(fā)癥。所有患者均康復出院。

3 討 論

近年來隨著國內(nèi)外對加速康復外科研究的增多,其優(yōu)點也受到越來越多的關(guān)注。加速康復外科在圍手術(shù)期的應用主要體現(xiàn)在如下幾方面：1)術(shù)前腸道準備。術(shù)前禁食,以往的禁食方案是為了避免肺部吸入的危險,然而,Ljungqvist O等[1]研究分析后發(fā)現(xiàn),術(shù)前進食流質(zhì)直至麻醉前 2小時為止都是安全的,Nygren J等[2]建議術(shù)前 2小時禁飲,6小時禁止固體飲食,讓患者在手術(shù)前處于進食的狀態(tài),術(shù)前 2～3小時給予富含碳水化合物的飲料,可以減少患者饑渴、焦慮狀態(tài),并且能明顯減少術(shù)后胰島素抵抗。2)鼻胃管的放置。Cheatham ML[3]等研究證實,不常規(guī)放置鼻胃管可降低術(shù)后發(fā)熱、肺不張、肺炎等并發(fā)癥。3)圍手術(shù)期液體管理。Carvalho-Gaspar M[4]等研究顯示,輸注過多氯化鈉溶液可能延長胃腸道術(shù)后恢復功能時間,增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及延長住院時間,故術(shù)后應限制靜脈輸液量。4)腹腔引流。腹腔引流的放置會明顯阻礙術(shù)后早期及適當?shù)幕顒?大綜研究顯示[5-6],放置腹腔引流并不減少吻合口瘺及腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生率及嚴重度,而且留置導尿會顯然會阻礙術(shù)后達到早期適度的活動要求。5)預防性應用抗生素。已經(jīng)明確在大部分手術(shù)中預防性應用抗生素可以有效減少感染并發(fā)癥[5],使用的廣譜的抗生素,其抗菌譜要包括需氧及厭氧菌,在皮膚切開 30分鐘前給予。一次劑量就足以起到預防的作用,在手術(shù)時間較長(＞3小時)的情況下也可以加用 1次劑量。6)術(shù)后早期飲食。術(shù)后早期進食可以改善術(shù)后的腸黏膜屏障功能受損情況,可以促進腸道功能恢復。研究證實[7-8],早期口服飲食即使在腸道吻合術(shù)后也是安全的,患者在術(shù)后 4小時就應當被鼓勵開始口服飲食(ONS)。ONS在手術(shù)當天應當(大約在 400mL能量密度 ONS)直到能達到正?？诜嬍场Ｔ跔I養(yǎng)低下的患者出院在家中也應當行 ONS。7)早期活動。術(shù)后臥床不僅會增加胰島素抵抗,加速肌肉量丟失,而且會降低肌肉張力,降低肺功能及組織氧供,增加術(shù)后發(fā)生血栓的幾率[9]?；颊咝g(shù)后當天即應當開始活動,術(shù)后 1天下床活動應 2小時,接著就應當達到每天 6小時的下床活動時間。

以上這些處理措施都是互相聯(lián)系、互相促進的,其最終目的是使患者能減少圍手術(shù)期的各種應激,使各個器官功能盡快恢復,達到加快康復。黎介壽院士[10]將加速康復外科采取的措施可概括為三個方面：一是術(shù)前患者體質(zhì)和精神兩方面的準備;二是減少治療措施的應激性;三是阻斷傳入神經(jīng)對應激信號的傳導。

本研究按照現(xiàn)有的條件,適當應用加速康復理念中的圍手術(shù)期處理措施,已經(jīng)在臨床上顯示出顯著的優(yōu)勢。加速康復外科可以降低圍手術(shù)期的應激水平及加速術(shù)后器官功能恢復,可避免傳統(tǒng)的圍手術(shù)期方案帶來的術(shù)后恢復期間并發(fā)癥,如營養(yǎng)狀況下降、器官功能障礙,并可縮短住院時間減少治療費用,促進腸功能恢復。加速康復實驗組,術(shù)后并未增加患者不良反應的發(fā)生率。通過本研究我們認為,加速康復外科理念在闌尾切除術(shù)患者中應用是安全、經(jīng)濟、可靠的圍手術(shù)期處理方案。隨著廣泛開展對加速康復理念臨床應用的研究,可以為制定更適合我國手術(shù)患者的圍手術(shù)期處理方案提供依據(jù)。

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