ICU行CBP治療時(shí)血管通路的護(hù)理管理

郭素芝 尹艷玲 劉云飛

連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification，CBP)技術(shù)，對(duì)于急慢性腎功能衰竭、膿毒癥、感染中毒性休克、重癥胰腺炎和多臟器功能不全綜合征(MODS)等患者，具有維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，糾正水、電解質(zhì)紊亂，清除體內(nèi)多余容量及大量的中小分子炎性介質(zhì)等特點(diǎn)［1］，近年來(lái)在重癥監(jiān)護(hù)(ICU)的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。如何建立和維持順暢的血管通路是保證CBP治療的關(guān)鍵。本文對(duì)我科2009年36例CBP治療的患者血管通路的管理總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

36例中，男29例，女7例;年齡27～89歲，平均年齡63歲;其中急性重癥胰腺炎3例，感染中毒性休克11例，合并MODS 15例。全部患者均選擇建立臨時(shí)血管通路，經(jīng)股靜脈、頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置入單針雙腔導(dǎo)管，共穿刺42次，人均1.17 次;導(dǎo)管留置時(shí)間5 ～332 h，平均123.7 h。

2 護(hù)理

2.1 中心靜脈的選擇 臨時(shí)性血管通路現(xiàn)在應(yīng)用最多的是中心靜脈留置導(dǎo)管，常選擇的部位有頸內(nèi)靜脈、股靜脈、鎖骨下靜脈。頸內(nèi)靜脈作為首選具有操作簡(jiǎn)單、安全、血流量充足等優(yōu)點(diǎn)，但患者頭部位置舒適性差;股靜脈次之，具有操作易行、技術(shù)要求低，但血栓和感染的發(fā)生率相對(duì)頸內(nèi)靜脈高;鎖骨下靜脈作為最后選擇具有技術(shù)要求高、操作風(fēng)險(xiǎn)大、并發(fā)癥多，易發(fā)生血管狹窄等特點(diǎn)［2］。36例患者中置管選擇股靜脈留置38次，頸內(nèi)靜脈留置3次，選擇鎖骨下靜脈留置1次。其中2例患者出現(xiàn)置管側(cè)下肢靜脈血栓，經(jīng)溶栓治療后好轉(zhuǎn)。

2.2 中心靜脈穿刺時(shí)的管理 ICU的住院患者，因?yàn)椴∏橹亍⒂笙鄬?duì)差、治療花費(fèi)高、無(wú)家屬陪伴等特點(diǎn)，心理負(fù)擔(dān)較重，故穿刺前應(yīng)與患者進(jìn)行有效溝通，取得患者在穿刺及治療過(guò)程中的配合;穿刺過(guò)程中要嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免導(dǎo)入致熱源;擴(kuò)張器擴(kuò)皮時(shí)口不要過(guò)大，避免出血或水腫的患者出現(xiàn)滲液，難于護(hù)理;穿刺完畢固定導(dǎo)管要牢固，穿刺點(diǎn)上覆蓋一層紗布用透明貼密閉保護(hù)，導(dǎo)管接口接肝素帽，外面包裹無(wú)菌紗布，妥善固定于身體上。36例患者中只有1例患者穿刺局部有輕微發(fā)紅，同時(shí)伴有體溫上升，但是更換導(dǎo)管后，體溫沒(méi)有明顯的變化。

2.3 CBP治療時(shí)的管理

2.3.1 充分抗凝:充分抗凝可以避免血栓形成，延長(zhǎng)濾器壽命，保持導(dǎo)管通暢。最易形成血凝塊的部位是雙腔靜脈導(dǎo)管、血濾器和靜脈壺。雙腔靜脈導(dǎo)管血凝塊形成的原因主要與留置時(shí)間有關(guān)，超過(guò)1周血凝塊可形成;約20%的凝血發(fā)生在靜脈壺，主要由于靜脈壺內(nèi)的血液流動(dòng)緩慢、湍流形成以及存在氣-血接觸面，低血流量也易致血液凝固［3］。36例患者中運(yùn)行濾器113個(gè)，其中有5個(gè)濾器在CBP無(wú)抗凝運(yùn)行中出現(xiàn)回輸壓力過(guò)高報(bào)警，回抽靜脈端管路可見條索狀血栓，造成強(qiáng)行下機(jī)，中斷治療;中心靜脈管路不暢，只能重新更換置管。在后續(xù)的治療中，針對(duì)此現(xiàn)象采取了以下干預(yù)措施，取得了較好的效果。①預(yù)充時(shí)充分鈍力敲擊濾器，使空氣排盡;預(yù)充完畢浸泡30 min以上再上機(jī)。②能用抗凝的患者在監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)的同時(shí)充分抗凝，使APTT值在正常值的1.5～2倍。③不適用抗凝的患者在治療期間每1～2小時(shí)0.9%氯化鈉溶液沖洗管路1次，同時(shí)脫去多入的水份;增加前稀釋的比例，以稀釋血液;保留適當(dāng)后稀釋的比例，但要使靜脈壺的液面低于后稀釋的入口處，以減少氣血接觸面;還可以采用體外肝素化，減少對(duì)患者出凝血的影響。

2.3.2 減少更換液袋的時(shí)間、及時(shí)準(zhǔn)確地處理報(bào)警:CBP在上機(jī)運(yùn)行前要確認(rèn)血管通路順暢后連接患者，保證運(yùn)行期間獲得滿意的血流速。確認(rèn)方法可采用動(dòng)靜脈端管路接20 ml注射器回抽6 s，能較易抽夠 20 ml血液即證明血流速能達(dá)到200 ml/min以上。如果血流速不夠時(shí)，通過(guò)擴(kuò)容補(bǔ)液后仍達(dá)不到要求時(shí)需要更換中心靜脈置管部位，以減少運(yùn)行過(guò)程中報(bào)警的發(fā)生。CBP過(guò)程中，盡可能減少操作占用的時(shí)間。更換液袋的同時(shí)，血液缺少了置換液的稀釋，黏稠度增加，增加了血液凝固的可能性;各種紅色警報(bào)時(shí)，血液流動(dòng)停止，如果處理的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，將直接導(dǎo)致濾器凝血，血凝塊堵塞中心靜脈導(dǎo)管。所以減少更換液袋的時(shí)間和及時(shí)處理報(bào)警將直接影響濾器的壽命和中心靜脈導(dǎo)管的通暢。如果靜脈端壓力上升較快時(shí)注意血栓的形成，可采取暫停治療，用20 ml注射器抽取0.9%氯化鈉溶液5～10 ml接靜脈端回抽，棄去含有血栓的血液后重新連接管路運(yùn)行治療。如果濾器出現(xiàn)凝血報(bào)警，提示已經(jīng)形成小的血凝塊，要盡快下機(jī)更換濾器。不要等到凝血塊過(guò)大時(shí)才下機(jī)，此時(shí)機(jī)器將不能正常執(zhí)行下機(jī)程序，而造成血液的浪費(fèi)或中心靜脈的堵管。動(dòng)靜脈壓力報(bào)警時(shí)提示中心靜脈導(dǎo)管有血凝塊形成或是管道尖端貼壁，在調(diào)整導(dǎo)管位置無(wú)效后可采取動(dòng)靜脈端管路反接，以達(dá)到較好的血流速，但是增加了血液的再循環(huán)率，降低了CBP治療效果。

2.3.3 保持合適的體位:合適的體位可以保持CBP順利進(jìn)行，但不限制固定臥位。在常規(guī)定時(shí)翻身的時(shí)候保持置管部位舒展，避免導(dǎo)管扭曲、受壓、尖端貼壁。股靜脈置管時(shí)減少高坡臥位和同側(cè)側(cè)臥位，給與患者吸痰或翻身等操作時(shí)，最好兩人配合，避免因壓力變化造成報(bào)警時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)管內(nèi)形成凝血塊。

2.3.4 預(yù)防感染:CBP治療期間，每天定時(shí)換藥并嚴(yán)格無(wú)菌操作，貼膜上標(biāo)明置管日期，換藥時(shí)間及換藥人員。觀察穿刺點(diǎn)皮膚有無(wú)紅、腫、膿性分泌物及滲液，紗布污染后及時(shí)更換。

2.4 CBP停止期間管路的管理 CBP停止后，為了保持中心靜脈管路的通暢，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行管路封管保存。36例患者中我們隨機(jī)分為2組對(duì)比進(jìn)行。1組動(dòng)靜脈端各采用含有25 U/ml肝素0.9%氯化鈉溶液3～5 ml每8小時(shí)正壓封管1次，18例患者中有2例患者管路中出現(xiàn)血栓。另1組采取625 U/ml肝素0.9%氯化鈉溶液容量封管，24 h 1次，無(wú)1例患者出現(xiàn)堵管。上述實(shí)驗(yàn)證明了高濃度肝素容量封管對(duì)單針雙腔導(dǎo)管的保留具有較好地臨床價(jià)值。在高濃度容量封管時(shí)要注意行CBP前要抽出管路中的肝素鹽水，以免大劑量的肝素進(jìn)入體內(nèi)，引起患者出血傾向。

3 討論

建立和維護(hù)有效的血管通路是CBP治療得以進(jìn)行的先決條件，如果血管通路不暢將直接導(dǎo)致血濾機(jī)器頻繁報(bào)警，濾器凝血，縮短濾器壽命，增加護(hù)理強(qiáng)度，造成患者心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，影響治療，其重要性可見一斑。在維護(hù)血管通路過(guò)程中，護(hù)理人員良好的職業(yè)情操，熟練地操作技能，豐富的理論知識(shí)都是必不可少的。由于CBP是有創(chuàng)治療，需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防潛在的危險(xiǎn)和并發(fā)癥的發(fā)生。

1 王志剛主編.血液凈化學(xué).第1版.北京:北京科學(xué)出版社，2003.99-120.

2 劉文虎.應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)血液透析病人血管通路的管理.中國(guó)血液凈化，2004，7:353-354.

3 周彩平，范恒梅.連續(xù)性血液凈化血管通路的護(hù)理.護(hù)理學(xué)雜志，2002，11:843-844.