重度急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病2例

霍喜娥 趙兵 申喜云 劉瑞琪 管繼梅 張紅燕 王化改 柳琴唐 韓鵬濤

CO中毒時，體內(nèi)血管吻合支較少且代謝旺盛的器官如大腦和心臟最易遭受損害，腦內(nèi)小血管迅速麻痹、擴(kuò)張。腦血循環(huán)障礙可發(fā)生腦血栓形成，腦皮質(zhì)和基底節(jié)局灶性的缺血壞死以及廣泛的脫髓鞘病復(fù)，致使少數(shù)患者發(fā)生遲發(fā)性腦病［1］。本文將治愈的2例報告如下。

1 病例資料

例1，女，71歲，農(nóng)民，主因意識不清約6 h入院，同屋老伴晨起后出現(xiàn)頭暈、惡心，在院內(nèi)休息約0.5 h癥狀緩解，屋內(nèi)生有煤爐，無煙囟，患者于6 h前晨起時被家人發(fā)現(xiàn)意識不清，呼之不應(yīng)，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無寒戰(zhàn)、高熱及抽搐。入院查體 BP 160/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，神志不清，中度昏迷，雙瞳孔等大，光反射存在，口腔有分泌物，無特殊氣味，面色蒼黃，頸強(qiáng)三橫指，四肢幾張力高，雙側(cè)病理反射陽性，余(－)。查顱腦CT未見異常，初步診斷急性重度一氧化碳中毒，給予吸氧，降顱壓，保護(hù)腦細(xì)胞，促清醒及對病治療，隨之高壓氧艙治療，治療2周癥狀完全消失?；颊呱米酝８邏貉跖撝委熂拜斠褐委?，5 d后出現(xiàn)頭暈，走路不穩(wěn)，繼之情緒激動，定向力、分析及記憶能力障礙，查體:生命體征平穩(wěn)，表情呆滯，反應(yīng)遲鈍，答非所問，考慮為急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病，查顱腦CT及MRI提示:雙側(cè)額葉及枕葉脫髓鞘樣改變。給予高壓氧艙治療，40 min/d，15次后休息1周，反復(fù)輪回，靜脈給予促進(jìn)腦細(xì)胞代謝及活血化瘀藥物，加服都可喜50 mg/次，2次/d口服，治療1個月癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，且思維飄逸，前沖步態(tài)，表情欣快，先后給予中藥安神藥、多塞平、富馬酸奎硫平片、丙戊酸鈉口服，安定、魯米那肌內(nèi)注射均無效，且出現(xiàn)錯構(gòu)、虛構(gòu)、敵意、猜疑等癥狀，后調(diào)整高壓氧艙治療為隔日1次，每7次休息15 d輪回，依達(dá)拉奉劑量30 mg/次，2次/d靜脈滴注，神經(jīng)節(jié)苷酯劑量60 mg/次，1次/d靜脈滴注，共用2周，記憶力好轉(zhuǎn)，回答問題尚準(zhǔn)確，猜疑、錯構(gòu)無改善，且出現(xiàn)易怒、躁狂，加用奧氮平劑量5 mg/次，2次/d口服，20 d癥狀消失，留有行動遲緩，走路蹣跚，短暫思維混亂，給予都可喜劑量25 mg/次，2次/d，奧氮平5 mg/晚，銀杏葉片2片/次，3次/d，尼苗地平20 mg/次，3次/d，腸溶阿司匹林75 mg，1次/d，半年后癥狀消失，痊愈出院，隨訪3年無不適主訴。

例2，女，73歲，農(nóng)民，主因意識不清約10 h入院?；颊哂诎l(fā)病前天晚7點(diǎn)即臥床休息，屋內(nèi)生有煤爐，平房無煙囟，獨(dú)自1人。第2天早晨約6點(diǎn)被家人發(fā)現(xiàn)意識不清，腹部膨隆，無嘔吐及抽搐，入院查體:BP 120/80 mm Hg，神志不清，深昏迷，雙瞳孔等大，光反射消失，壓眶無反應(yīng)，面色蒼黃，口唇呈櫻桃紅色，膀胱充盈較明顯，各種反射均消失，顱腦CT提示:聽神經(jīng)瘤。按聽神經(jīng)瘤，尿潴留治療約4 h無變化，在征得家屬同意后給予高壓壓氧艙治療，出艙時意識即清醒，考慮急性重度一氧化碳中毒診斷成立，后給予降顱壓，促進(jìn)腦細(xì)胞代謝，活血化瘀，吸氧及對癥治療，并堅(jiān)持每天高壓氧艙治療40 min，于病程第17天，出現(xiàn)表情呆滯，行走困難，大小便失禁，拒食水，顱腦CT檢查不合作，查體生命體征平穩(wěn)，表情呆滯，蹇默不語，頸強(qiáng)，四肢肌張力高，肢體震顫，加用小劑量安坦及多巴絲肼0.125 mg/次，2 次/d(漸增至 0.125 mg/次，3 次/d)，阿米三嗪蘿巴新(都可喜)50 mg/次，2次/d口服，增加補(bǔ)液量，無明顯效果，后調(diào)整高壓氧艙治療時間為隔日1次，治療10次休1周輪回，防止自由基產(chǎn)生對腦細(xì)胞破壞，同時給予依達(dá)拉奉劑量30 mg/次，2次/d靜脈滴注，神經(jīng)節(jié)苷酯100 mg/次，2次/d靜脈滴注，共用2周，并配合理療效果仍不理想，加用富馬酸奎硫平片25 mg/次，2次/d，治療7個月癥狀緩解治愈出院，出院后未用藥，隨訪1年，身體無不適。

2 討論

急性一氧化碳中毒患者在意識障礙恢復(fù)后，經(jīng)過約2～60 d的“假愈期”，可出現(xiàn)不下列臨床表現(xiàn)之一:(1)精神意識障礙:呈現(xiàn)癡呆木僵、譫妄狀態(tài)或去大腦皮層狀態(tài);(2)錐體外系神經(jīng)障礙:由于基底神經(jīng)節(jié)和蒼白球損害出現(xiàn)震顫麻痹綜合征(表情淡漠、四肢肌張力增強(qiáng)、靜止性震顫、前沖步態(tài));(3)錐體系神經(jīng)損害:如偏癱、病理反射陽性或小便失禁等;(4)大腦皮質(zhì)局灶性功能障礙:如失語、失明、不能站立及繼發(fā)性癲癇;(5)腦神經(jīng)及周圍神經(jīng)損害:如視神經(jīng)萎縮、聽神經(jīng)損害及周圍神經(jīng)病變等。以上2例均為老年人，血管壁功能已存在不同程度彈性減退或粥樣硬化，均出現(xiàn)椎體外系神經(jīng)障礙，精神癥狀，情況不容樂觀，但是治療方法穩(wěn)妥，善于觀察病情細(xì)微變化，及時調(diào)整方法，多科協(xié)作，治療就有可能突破，這是本人從事工作以來見到療效最好的2例，希望對同行能有所啟發(fā)，用耐心、細(xì)心和豐富的臨床知識降低此類患者致殘率，回歸社會。

1 葉任高，陸再英主編.內(nèi)科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.972-973.