1例乳腺肌纖維母細(xì)胞瘤術(shù)后行I期帶蒂腹直肌皮瓣移植的圍術(shù)期護(hù)理

李 培,楊珊珊,高 勇

乳腺肌纖維母細(xì)胞瘤是一種比較罕見的軟組織腫瘤,目前病理學(xué)家普遍認(rèn)為其介于良惡性之間,少數(shù)可轉(zhuǎn)移,說明其中一部分有復(fù)發(fā)的可能,屬于低度惡性腫瘤[1],治療主要以手術(shù)切除為主,切除范圍由腫瘤大小決定,可以適當(dāng)擴(kuò)大切除范圍,甚至需要行患側(cè)乳房切除術(shù)。乳房再造術(shù)是指利用自體組織移植或乳房假體重建因患乳房疾病或乳房切除術(shù)后引起的胸壁畸形和乳房缺損。目前乳房再造的手術(shù)方法有乳房假體植入、自體組織移植以及乳房假體聯(lián)合自體組織移植。自20世紀(jì)90年代以來,應(yīng)用自體組織移植再造乳房成為主流,其中應(yīng)用腹直肌肌皮瓣進(jìn)行乳房再造成為乳房再造的首選方法。

1 病例介紹

病人,女,38歲,2007年因發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳腺2 cm×2 cm包塊在外院行左側(cè)乳腺腫瘤切除術(shù),術(shù)后病理提示乳腺纖維瘤。術(shù)后傷口感染,形成二期愈合。術(shù)后3個月自覺乳腺腫塊增大,并伴壓痛有時有滿脹感,但未去就診。2010年3月2日因左側(cè)乳腺腫塊4 cm×4 cm,伴壓痛入院,行病理穿刺活檢示,左側(cè)乳腺內(nèi)上象限梭形細(xì)胞腫瘤,結(jié)合臨床及免疫組化診斷為乳腺肌纖維母細(xì)胞瘤。因病人腫瘤大,為預(yù)防再復(fù)發(fā)及本人美容要求,于2010年3月23日在全身麻醉下實施左側(cè)乳房切除術(shù)+帶蒂腹直肌皮瓣移植乳房整形美容術(shù),術(shù)后10 d出院。出院時創(chuàng)口及皮瓣成活良好,外形滿意,無并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 雖然病人有著強(qiáng)烈的乳房再造欲望,醫(yī)生也在術(shù)前詳細(xì)地介紹了手術(shù)的方法以及預(yù)后,但是護(hù)士與之交流后發(fā)現(xiàn),病人仍然很擔(dān)心手術(shù),如術(shù)后乳房再造的效果如何,術(shù)后腫瘤會不會復(fù)發(fā)。護(hù)士通俗易懂得向其介紹了手術(shù)的方法及原理:告訴她手術(shù)切除整個乳房之后,醫(yī)生會仔細(xì)測量并根據(jù)對側(cè)乳房的形狀、大小選取腹部需要移植的皮瓣大小,將皮瓣及其血管一起放到原來的乳腺的位置,由于腹直肌皮瓣組織量大,再造乳房的形態(tài)自然,有一定的豐滿和下垂程度,可以達(dá)到和健側(cè)完全對稱的目的[2]。對于復(fù)發(fā)問題:向她介紹了乳腺肌纖維母細(xì)胞瘤是屬于良性腫瘤,單純切除腫瘤后有復(fù)發(fā)可能,行乳房全切除后,幾率大大降低。

2.1.2 術(shù)前疼痛教育 由于手術(shù)涉及2個部位,故術(shù)后疼痛會比較嚴(yán)重。寧小菊[3]研究表明,手術(shù)病人疼痛認(rèn)知程度與其術(shù)后疼痛呈負(fù)相關(guān)性,所以應(yīng)該加強(qiáng)對手術(shù)病人的術(shù)前疼痛教育,促進(jìn)病人對疼痛的正向認(rèn)知,降低其術(shù)后疼痛程度。因此,術(shù)前對病人進(jìn)行疼痛教育,教育內(nèi)容包括術(shù)后疼痛發(fā)生原因、時間、程度;疼痛時應(yīng)該怎么做;不要因害怕藥物副反應(yīng)而忍受疼痛;疼痛是可以治療的;術(shù)后止疼藥物的正確應(yīng)用等。

2.1.3 皮膚準(zhǔn)備 囑病人術(shù)前1 d洗澡;備皮范圍包括乳腺及腋窩、腹部、會陰部;特別注意的是肚臍部位的清潔。護(hù)士用棉簽蘸取液狀石蠟充分浸潤肚臍污垢后再用紗布擦干,效果很好。

2.1.4 飲食護(hù)理 為促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)面愈合,術(shù)前1周指導(dǎo)病人進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素和膳食纖維的食物。為降低術(shù)后腹脹引發(fā)腹壁疝的幾率,遵醫(yī)囑術(shù)前1 d禁食,通過靜脈補(bǔ)充液體及口服營養(yǎng)液(能全力1 000mL)提供營養(yǎng)。

2.1.5 術(shù)前留置導(dǎo)尿 因手術(shù)時間較長(6 h～10 h),為了預(yù)防誤傷膀胱,術(shù)前晨留置導(dǎo)尿。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察 術(shù)后病人入住監(jiān)護(hù)病房,嚴(yán)密監(jiān)測病人生命體征和腹內(nèi)壓變化;觀察引流管是否保持有效負(fù)壓及引流液的情況;觀察傷口及皮瓣情況。

2.2.2 臥位及功能鍛煉 麻醉清醒前按全身麻醉術(shù)后護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。麻醉清醒后取半臥位,并搖高床尾20°～30°,髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)彎曲,減少腹壁張力;術(shù)后24 h內(nèi)絕對臥床休息,以減少創(chuàng)口出血,肩關(guān)節(jié)制動以防止皮瓣移動;術(shù)后24 h可囑病人行握拳活動,每次5下～10下,每天4次或5次,術(shù)后第2天開始協(xié)助病人進(jìn)行屈肘,每次 5下～10下,每天4次或5次。病人上舉活動時間較常規(guī)乳腺癌手術(shù)術(shù)后活動時間推遲1周,運動時幅度和頻率以病人感到患肢酸痛但能耐受為度,需要說明的是,因為病人腋窩淋巴結(jié)沒有損傷,所以不需要在肩部墊軟枕。

2.2.3 引流管護(hù)理 病人術(shù)后留置4根負(fù)壓引流管,分別為左側(cè)胸大肌下、左側(cè)腹直肌下、右側(cè)腹部皮下、右側(cè)腹直肌下引流管,為防止混淆,方便交接班和記錄,給引流管清晰標(biāo)識;緊密連接引流管,妥善固定,定時擠壓,防止扭曲打折,及時傾倒膨脹負(fù)壓球中的引流液保證有效的引流;注意觀察和準(zhǔn)確記錄引流液的色、質(zhì)、量,術(shù)后1 d或2 d,每根引流管引流量約 100 mL/d,以后逐漸減少,引流液由血性液逐漸變?yōu)榈S色清亮液,術(shù)后引流量<5 mL/d～10 mL/d,給予拔除引流管。

2.2.4 疼痛護(hù)理 首先避免不良刺激引發(fā)疼痛:在轉(zhuǎn)運病人過程中,盡量做到動作輕巧,避免用力拖拉或震動病人,妥善固定引流管,防止?fàn)坷鞴芤鹛弁础Ｆ浯涡g(shù)后主動評估病人疼痛程度,及時匯報醫(yī)生,給予PCIA止疼泵止疼,并教會病人正確使用 PCIA泵[4]。

2.2.5 飲食護(hù)理及營養(yǎng)支持 為預(yù)防腹脹,至病人術(shù)后第4天肛門排氣排便后給予流質(zhì)飲食。病人術(shù)后第3天抽血化驗出現(xiàn)血白蛋白、血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)降低,表明病人存在營養(yǎng)不良,遵醫(yī)囑及時輸注紅懸、白蛋白、血漿后恢復(fù)正常。另外,病人術(shù)后因為食欲差、進(jìn)食量少出現(xiàn)了皮膚鞏膜輕度黃染,總膽紅素上升等肝功能受損癥狀,除了告知家屬提供色、香、味俱全的食物增進(jìn)食欲,每日遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)液口服,同時給予保肝藥物治療后恢復(fù)正常。

2.2.6 并發(fā)癥的觀察及預(yù)防 最主要的并發(fā)癥是皮瓣壞死及供區(qū)腹壁疝形成,通過積極有效地預(yù)防和及時的處理出現(xiàn)的問題。本例病人沒有出現(xiàn)此并發(fā)癥。

2.2.6.1 皮瓣壞死 皮瓣壞死一般在術(shù)后2 d或3 d出現(xiàn),其原因多為皮瓣供血不良引起。術(shù)后1 d或2 d內(nèi)皮瓣顏色較蒼白,以后逐漸恢復(fù)正常,如2 d后皮瓣顏色仍蒼白或漸成紫色直至發(fā)黑,說明動脈供血不足或靜脈血液回流障礙。預(yù)防措施:注意觀察皮瓣情況,術(shù)后醫(yī)生會留一皮瓣窗口,供觀察皮瓣的顏色和局部溫度,觀察皮瓣前,首先用消毒液消毒手以預(yù)防觸摸皮瓣引起交叉感染,每班仔細(xì)交接并記錄皮瓣的顏色和溫度,發(fā)現(xiàn)異常,及時通知醫(yī)生。保持有效的引流,防止皮下積血、積液,術(shù)后胸帶包扎以保證能固定敷料為宜,避免包扎過緊壓迫皮瓣供血;下腹部手術(shù)區(qū)用腹帶包扎,使腹部供血皮瓣與基底黏附,防止腹部皮瓣下積液。

2.2.6.2 腹壁疝 因腹直肌肌皮瓣移植后導(dǎo)致腹壁強(qiáng)度降低,咳嗽、便秘等使腹內(nèi)壓力增高,可導(dǎo)致腹壁疝的發(fā)生,表現(xiàn)為腹部逐漸向外膨隆。預(yù)防措施:術(shù)后腹直肌缺損處放置聚丙炔補(bǔ)片,腹部用腹帶加壓包扎以增強(qiáng)腹壁強(qiáng)度;術(shù)后取半臥位,搖高床尾20°～30°,髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲,以減輕腹壁張力;每4小時監(jiān)測病人腹內(nèi)壓情況,因為膀胱壓可反映病人腹內(nèi)壓情況。監(jiān)測膀胱壓具體方法:病人取平臥位,排空膀胱之后在導(dǎo)尿管連接引流袋處接1個三通,三通的一方連接裝有50 mL生理鹽水注射器,一方連接普通輸液器,關(guān)閉輸液器一端,將生理鹽水通過導(dǎo)尿管推入膀胱后,立即關(guān)閉注射器一端,打開輸液器一端,將輸液器在恥骨聯(lián)合處與地面垂直,恥骨聯(lián)合處為零點,用直尺測量水柱的高度。正常值為0 cm H2O～10 cmH2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。本例病人膀胱壓均在正常范圍。病人術(shù)后痰液黏稠,不易咳出,行霧化吸入治療,并及時吸痰。病人術(shù)后也出現(xiàn)了便秘腹脹情況,除囑病人多飲水,積極給予口服藥物乳果糖促進(jìn)排便,效果佳。

3 出院指導(dǎo)

告訴病人運動或活動時注意避免撞擊腹部,術(shù)后3個月內(nèi),不參加重體力活動,避免腹內(nèi)壓增高的因素,如咳嗽、便秘等,術(shù)后3個月至半年可以穿彈力繃帶褲預(yù)防腹壁疝的發(fā)生。告訴病人不可生育的原因;出院后1年內(nèi),每3個月復(fù)診1次,2年～5年,每半年復(fù)診1次。

利用腹直肌肌皮瓣再造乳房效果的確令人滿意,術(shù)前加強(qiáng)與病人交流,解除其焦慮;術(shù)后仔細(xì)觀察病情,積極處理病人存在的問題以及采取措施預(yù)防并發(fā)癥則至關(guān)重要,這是術(shù)后病人康復(fù)的關(guān)鍵。

[1] 李濤,龔書榕,陳梓甫,等.腎臟炎性肌纖維母細(xì)胞瘤[J].中華泌尿外科雜志,2005,3:188-191.

[2] 吳祥德,耿翠芝.乳腺外科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:98.

[3] 寧小菊.手術(shù)病人疼痛認(rèn)知及其與術(shù)后疼痛的相關(guān)性[J].當(dāng)代護(hù)士,2009(8):5-7.

[4] 范臘梅.外科病人術(shù)后疼痛評估與護(hù)理[J].全科護(hù)理,2009,7(12C):3339.