卒中后構(gòu)音障礙的研究現(xiàn)狀

常麗靜 熊 杰

(天津中醫(yī)藥大學(xué)2008級碩士研究生，天津 300193)

構(gòu)音障礙屬于言語障礙，為卒中后常見合并癥。構(gòu)音障礙是指由于發(fā)音器官神經(jīng)肌肉的器質(zhì)性病變而引起發(fā)音器官的肌肉無力、肌張力異常以及運(yùn)動不協(xié)調(diào)等，產(chǎn)生發(fā)聲、發(fā)音、共鳴、韻律等言語運(yùn)動控制障礙［1］。構(gòu)音障礙嚴(yán)重影響了患者的日常交流，給患者及其家屬帶來心理和精神上的壓力，制約著患者的全面康復(fù)。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究

1.1 構(gòu)音障礙的評價方法 構(gòu)音障礙的評價方法國內(nèi)外至今尚未統(tǒng)一。目前常用的功能性評價方法有:改良的弗郎蔡(Frenchay)構(gòu)音障礙評價法和中國康復(fù)研究中心構(gòu)音障礙檢查表。Frenchay構(gòu)音障礙評定法是英、美國家常用的構(gòu)音障礙評定法，河北省人民醫(yī)院康復(fù)中心于1988年在Frenchay構(gòu)音障礙評價法的基礎(chǔ)上做了增補(bǔ)和修改(稱為改良的Frenchay構(gòu)音障礙評定法)，使該評價方法可用于漢語構(gòu)音障礙患者，因采用評分量化功能受損程度，易于橫向比較和進(jìn)行療效分析［2］。中國康復(fù)研究中心構(gòu)音障礙檢查表是中國康復(fù)研究中心參照日本構(gòu)音障礙檢查法，結(jié)合發(fā)音特點編制的評價表，操作時采用描記的方式進(jìn)行記錄，便于臨床應(yīng)用［2］，其特點是能夠?qū)Ω黝愋蜆?gòu)音障礙進(jìn)行診斷并且對康復(fù)治療有明確地指導(dǎo)作用［3］。

1.2 構(gòu)音障礙的輔助檢查方法 目前常用的構(gòu)音障礙評價法都是通過定性或者半定量觀察，臨床上尚缺乏使用統(tǒng)一評價標(biāo)準(zhǔn)對構(gòu)音障礙進(jìn)行客觀的定量研究，使得對構(gòu)音障礙療效的判斷較為困難。隨著計算機(jī)的普及應(yīng)用，利用計算機(jī)進(jìn)行聲譜分析得到了發(fā)展，如微機(jī)言語矯治系統(tǒng)的應(yīng)用，使評價具有客觀性和穩(wěn)定性［4］。另外在一些發(fā)達(dá)國家還采用復(fù)雜的儀器設(shè)備對構(gòu)音器官和構(gòu)音功能進(jìn)行檢查，如頻譜分析、肌電圖、光纖維咽喉內(nèi)窺鏡、錄相熒光放射照相術(shù)和氣體動力學(xué)檢查等［5］。但是由于語言的不同，有些儀器不適合漢語構(gòu)音障礙患者使用。李勝利等［6］觀察漢語普通話應(yīng)用者運(yùn)動性構(gòu)音障礙的特點，認(rèn)為喉發(fā)聲空氣力學(xué)分析儀、肺功能檢測儀、語言清晰度和篇章正確率檢測是較好的綜合評定運(yùn)動性構(gòu)音障礙的言語和發(fā)聲的方法。如果在功能性評價的基礎(chǔ)上有目的的進(jìn)行儀器檢查可更準(zhǔn)確地揭示構(gòu)音器官功能障礙，并可以對構(gòu)音障礙治療效果進(jìn)行客觀量化的評估，有利于治療［5］。

1.3 現(xiàn)代療法 目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于構(gòu)音障礙的治療是以言語治療為主，或結(jié)合其他療法。

1.3.1 單純言語治療 劉莉等［7］對45例卒中后構(gòu)音障礙患者給予針對性言語訓(xùn)練，總有效率93%，其中病程在1個月內(nèi)的患者有效率100%，病程1～3個月的患者有效率96%，病程3個月以上的患者有效率85%。結(jié)果表明，針對性的言語訓(xùn)練可以恢復(fù)和改善卒中所致痙攣型構(gòu)音障礙患者的言語功能，介入時間越早療效越顯著。

1.3.2 手法治療 秦江天［8］觀察手法治療對重度構(gòu)音障礙患者語言能力康復(fù)的影響，16例患者在常規(guī)構(gòu)音障礙訓(xùn)練基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)姿勢調(diào)整、頭頸部放松和提高肌力訓(xùn)練等手法，治療1個月后，7例語言障礙明顯改善;12例構(gòu)音器官運(yùn)動從被動運(yùn)動變?yōu)樽灾鬟\(yùn)動;4例患者構(gòu)音器官肌肉力量明顯改善。結(jié)果表明，常規(guī)構(gòu)音訓(xùn)練配合手法訓(xùn)練，可增強(qiáng)肌肉力量，能夠幫助患者更快地從被動運(yùn)動過渡到主動運(yùn)動，從而顯著提高訓(xùn)練效果。

1.3.3 發(fā)音肌電刺激治療 唐穎［9］將60例卒中后構(gòu)音障礙患者隨機(jī)分為A、B 2組各30例，均采用常規(guī)藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練，A組加用發(fā)音肌電刺激，患者同時配合主動肌肉收縮。治療28 d后，A組言語功能＞3級的患者明顯多于B組(P ＜0.05);有效率高于B組(P ＜0.05)。結(jié)果表明，發(fā)音肌電刺激配合主動訓(xùn)練對卒中后構(gòu)音障礙的恢復(fù)有顯著促進(jìn)作用。

2 中醫(yī)學(xué)對本病的研究

2.1 病因病機(jī) 構(gòu)音障礙為卒中后常見的一種言語障礙。在歷代中醫(yī)文獻(xiàn)關(guān)于卒中而致言語障礙的論述名稱中“風(fēng)喑”似屬構(gòu)音障礙［10］。其病因為風(fēng)、火、痰、瘀阻滯心腎之經(jīng)絡(luò)，上擾神明，阻閉舌竅，致舌強(qiáng)不語，病變累及心(腦)、腎、肝、脾等臟?；静C(jī)為竅閉神匿，神不導(dǎo)氣，關(guān)竅閉阻。

2.2 中藥治療 中藥治療主要采用辨證論治和專方治療相結(jié)合的方法，主要治法為祛痰、通絡(luò)開竅、熄風(fēng)、活血。吳小明等［11］采用神仙解語丹治療卒中后構(gòu)音障礙，總有效率達(dá)84%。趙超蓉等［12］采用天星開語口服液治療卒中后構(gòu)音障礙53例，總有效率60.4%。

2.3 針刺治療

2.3.1 醒腦開竅針刺法 趙紅義等［13］在醒腦開竅針刺法基礎(chǔ)上，加用合谷雀啄刺法治療卒中后假性球麻痹構(gòu)音障礙30例。合谷雀啄刺法取穴:合谷(雙側(cè))、廉泉、旁廉泉;醒腦開竅針刺法主穴:內(nèi)關(guān)、人中、三陰交，輔穴:極泉、尺澤、委中、風(fēng)池、完骨、天柱。結(jié)果:總有效率96.7%。

2.3.2 舌針 于秀梅［14］將82例卒中后構(gòu)音障礙患者隨機(jī)分為2組，治療組采用針刺療法與語言訓(xùn)練相結(jié)合方法，針刺取穴:心穴(位于舌尖部)、脾穴(沿舌面前后正中線向后1寸，旁開0.4寸)，廉泉穴。對照組采用單純體針治療，取穴:金津、玉液、廉泉、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、通里，采用平補(bǔ)平瀉法。2組均治療3個療程后，治療組總有效率97.7%，對照組總有效率92.1%，無顯著差別，但治療組愈顯率為86.3%，對照組愈顯率為49.9%。觀察結(jié)果表明，舌針為主配合語言訓(xùn)練可最大限度地改善中風(fēng)后構(gòu)音障礙的言語清晰度。

2.3.3 項針治療 高維濱等［15］采用項針治療卒中后假性延髓麻痹導(dǎo)致的構(gòu)音障礙。將86例患者隨機(jī)分為2組，針刺組44例采用項針治療;對照組42例采用常規(guī)藥物治療。結(jié)果:針刺組總有效率93.18%，對照組總有效率45.24%。另外有研究［16］提示舌下針和頸項針2組腧穴相配，能真正把運(yùn)動障礙性構(gòu)音障礙的病因病機(jī)、腧穴的特殊治療作用和現(xiàn)代解剖生理學(xué)原理相結(jié)合而達(dá)到治療的目的。

2.3.4 快刺法 周志躍等［17］在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采用快刺法治療卒中后假性球麻痹構(gòu)音障礙120例。取主穴:啞門、金津、玉液、風(fēng)池、廉泉、左右夾廉泉、通里。針刺方法:先用快刺法刺啞門穴，針尖向喉部斜刺1寸，提插捻轉(zhuǎn)瀉法，得氣后出針。再刺金津、玉液。結(jié)果:總有效率97.5%。

3 中西醫(yī)結(jié)合療法

查閱近年來關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合治療構(gòu)音障礙的文獻(xiàn)，主要是采用針刺與言語治療相結(jié)合的方法，少數(shù)文獻(xiàn)是配合其他的現(xiàn)代療法。齊紅梅［18］采用針刺配合康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后構(gòu)音障礙64例，對照組32例，采用神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療及針刺治療(取穴:雙內(nèi)關(guān)、雙三陰交、雙風(fēng)池、金津、玉液及咽后壁點刺放血);治療組32例，在對照組治療基礎(chǔ)上加用構(gòu)音障礙訓(xùn)練法。結(jié)果:治療組總有效率93%，對照組總有效率68%。何小花等［19］采用綜合性康復(fù)治療卒中后構(gòu)音障礙，治療方法包括構(gòu)音訓(xùn)練、冰棒刺激癱瘓側(cè)面唇舌，治療時仍接受肢體康復(fù)訓(xùn)練，心理康復(fù)貫穿整個治療過程。治療1個月后，總有效率 96.7%。李海霞等［20］觀察電針配合康復(fù)治療對Wallenberg綜合征后吞咽及構(gòu)音障礙的干預(yù)效果。將60例Wallenberg綜合征后吞咽困難及構(gòu)音障礙患者隨機(jī)分為2組，針刺組、對照組各30例。針刺組在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上加低頻電針(取穴:風(fēng)池、翳明、供血、治嗆、吞咽、廉泉、外金津及玉液。3組導(dǎo)線分別連接同側(cè)風(fēng)池、供血及外金津、玉液)及康復(fù)訓(xùn)練。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上只采用康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果:針刺組構(gòu)音功能愈顯率60.7%，對照組構(gòu)音功能愈顯率15.8%。陳立早等［21］用針刺并高壓氧治療卒中后痙攣型構(gòu)音障礙28例，總有效率達(dá)93.0%。

4 問題和展望

近年來，文獻(xiàn)中現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究側(cè)重于構(gòu)音障礙評定及言語治療方面，中醫(yī)學(xué)研究則側(cè)重針刺治療方面，雙方面都有不足之處:①言語治療名稱不統(tǒng)一，如言語治療、語言治療、語言訓(xùn)練、康復(fù)訓(xùn)練、語言康復(fù)訓(xùn)練等。②言語治療的具體訓(xùn)練方法不規(guī)范，臨床上應(yīng)用的方法繁多且較混亂。③關(guān)于言語治療的有效性:袁萍等［22］對腦損害后構(gòu)音障礙語言治療的有效性進(jìn)行了循證，循證結(jié)果沒有符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的證據(jù)來支持或反駁腦損害后構(gòu)音障礙語言治療的效果。④目前廣泛應(yīng)用的構(gòu)音障礙評價法都是通過定性或者半定量觀察，主觀性比較強(qiáng)，所以臨床上對于構(gòu)音障礙的評價還有一定的不確定性。⑤對于針刺治療卒中后構(gòu)音障礙作用機(jī)制缺乏進(jìn)一步基礎(chǔ)研究支持。⑥針灸治療卒中后構(gòu)音障礙的臨床研究中存在隨機(jī)分配方法不明確、樣本量偏小等問題，且針刺選穴、操作手法缺乏有效規(guī)范化。今后應(yīng)更重視規(guī)范言語治療的命名、治療方法;確立統(tǒng)一的構(gòu)音障礙評價方法標(biāo)準(zhǔn)及療效評價指標(biāo);進(jìn)行高質(zhì)量的大樣本、多中心、隨機(jī)對照研究的針刺臨床和基礎(chǔ)研究來證明針刺有效性;并尋求中西醫(yī)結(jié)合治療構(gòu)音障礙的優(yōu)勢，國外已把“針灸治療與功能訓(xùn)練”稱之為“新趨勢療法”，且在卒中單元這一新的醫(yī)療模式下，建立將中醫(yī)治療方法與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)康復(fù)訓(xùn)練治療技術(shù)相結(jié)合、中西醫(yī)優(yōu)勢相融合的綜合治療方法是卒中后構(gòu)音障礙的研究重點。

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