經(jīng)腹膽囊大部分切除術的臨床應用

溫艷春

膽囊切除術作為治療各種膽囊疾病的一種傳統(tǒng)的手術方式，其效果可靠，在臨床上得以廣泛應用。但在膽囊切除時易損傷膽管，導致術后有發(fā)生肝外膽管狹窄的可能，據(jù)相關統(tǒng)計，有超過80%的肝外膽管狹窄患者在手術損傷肝外膽管后發(fā)生，而其中較大部分主要由膽囊切除術引起。為探討經(jīng)腹膽囊大部分切除術對膽囊疾病的臨床效果，膽囊疾病患者75例行此手術，取得滿意療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院1993年10月至2010年12月診治的膽囊疾病患者75例，其中男24例，女51例;年齡29～89歲;病程15 d～9年;經(jīng)肝、膽B(tài)型超聲及其他輔助檢查確診，其中Mirizzi綜合征2例，慢性萎縮性膽囊炎9例，膽囊息肉2例，急性化膿性壞疽性膽囊炎56例，結石性膽囊炎28例;伴有肝硬化5例，合并有高血壓及糖尿病24例等其他疾病。

1.2 方法 本組患者麻醉方式均采用連續(xù)硬膜外麻醉，根據(jù)患者肋角寬窄選擇切口部位和切口方式，對于矮胖體型肋角寬者在右肋緣下作一長度為8～15 cm的斜切口，對于瘦高體型肋角窄者在右上腹經(jīng)腹直肌作一長度約為1/3腹直肌長的縱形切口［1］。常規(guī)開腹后，為避免腹腔污染，可用紗布適當覆蓋膽囊周圍臟器，如膽囊三角嚴重粘連水腫或者纖維化改變分離困難時，可采取穿刺膽囊底部的方法將膽囊內各種內容物如膽汁和膿性液或分泌物等吸凈，然后將膽囊底部切開，將結石盡可能取完，結扎或緊貼探針周圍漿肌層內縫合1針，注意該操作需在直視情況下及探針引導下進行，保證結扎或縫合時遠離膽總管，避免損傷膽總管，打結的同時將探針緩慢退出，再將膽囊管進合縫扎閉合，對于殘留的膽囊黏膜采取電刀燒灼，將其黏膜組織完全破壞，再以碘伏消毒1次，乙醇2次及0.9%氯化鈉溶液進行擦洗，全層縫合將膽囊床保留，并盡可能將其漿膜化，若疑有滲血滲液時持續(xù)可引流1～2 d后予以拔除，而其他部位根據(jù)病變程度及治療需要進行合理取舍，盡量不留死腔，肝下常規(guī)放置引流管。術后常規(guī)采取抗生素0.9氯化鈉溶液沖洗腹腔，并抗感染治療1周。

2 結果

本組患者無手術死亡，1例發(fā)生膽瘺，經(jīng)延長引流時間，術后1周痊愈，其他均無膽管損傷、腹腔感染和膈下積膿等并發(fā)癥，手術切口愈合良好，均為Ⅰ期愈合，術后6個月回訪所有患者，無膽囊切除術后綜合征。

3 討論

膽囊炎和膽囊結石等各種膽囊疾病，其傳統(tǒng)的外科治療方法是經(jīng)腹膽囊切除術，而隨著醫(yī)療條件的改善及手術方式的革新，尤其是腹腔鏡的廣泛應用，使膽囊疾病的外科治療步入了新臺階。傳統(tǒng)的經(jīng)腹膽囊切除術由于手術安全、經(jīng)濟，仍不失為治療膽囊疾病一種可行的方法，在膽囊切除術后發(fā)生肝外膽管狹窄和右肝動脈損傷的幾率較高。因此，對于膽囊疾病患者應根據(jù)患者病變部位及嚴重程度合理選擇行膽囊切除術或膽囊大部分切除術。

對膽囊充血水腫或與周圍組織粘連較嚴重等導致膽囊完全分離有一定難度時，如果強行分離或切除時很容易損傷肝外膽管，通過對本組75例患者行經(jīng)腹膽囊大部分切除術，我們體會到，對于以下幾種膽囊疾病主張采取膽囊大部分切除術:(1)需保留部分膽囊壁用于修補缺損的膽管者如Mirizzi綜合征。(2)膽囊與周圍組織粘連嚴重，膽囊分離發(fā)生困難或膽囊壁增厚明顯，引起膽囊三角解剖不明顯甚至形成“冰凍樣”calot三角，如急性化膿性壞疽性膽囊炎或慢性萎縮性膽囊炎［2］。(3)與肝實質界限不明顯難以分離的膽囊，如肝內型膽囊。對以上幾種類型的病變膽囊，如果采取膽囊切除術，在強制性分離時不僅易引起組織器官出血，而且極則易損傷膽囊周圍組織，尤其損傷膽管，而采取膽囊大部分切除，不需將膽囊漿層和肌層分離，也不需解剖膽囊三角，因此，操作相比膽囊切除術更簡化，且有效避免了術中出血及膽管損傷等現(xiàn)象的發(fā)生，另外膽囊大部分切除時，膽囊床膽囊壁完整或部分被保留，避免創(chuàng)面過大或者損傷肝實質引起的肝創(chuàng)面出血。

嚴重的膽囊疾病大部分可以考慮膽囊大部分切除術，但由于該術式膽囊未完全切除，因此也有其一定的局限性，首先對于病變廣泛者可能未將病灶完全清除;其次術后有膽瘺可能，這可能與膽囊管未完全關閉有關，雖然殘留的膽囊黏膜經(jīng)過電刀灼燒處理，但也有可能未被完全破壞，導致術后分泌黏液，從而引起膽瘺［3］。因此，術中應重視對殘留的膽囊黏膜的處理，盡可能將膽囊管完全閉合，對于膽囊切除術后是否留置引流一直存在爭議。本組所有患者均留置引流，便于術后觀察有無膽瘺及活動性出血等，若一旦發(fā)生膽瘺，可適當延長引流時間，輕者多能自愈。本組75例患者，有1例發(fā)生膽瘺，通過延長引流時間痊愈;另外，因為膽囊管和部分膽囊組織保留，可以造成膽囊管綜合征，而且由于術中膽囊被開放，增加了腹腔污染和傷口感染的機會，但術中可用紗布隔開被暴露的其他臟器，嚴格執(zhí)行無菌操作，術后用抗生素0.9%氯化鈉溶液沖洗腹腔并常規(guī)抗感染治療，一般可避免腹腔感染或切口感染，本組手術均采取以上預防感染的措施，除2例出現(xiàn)傷口感染經(jīng)多次換藥后痊愈，余均未發(fā)生感染。

綜上所述，經(jīng)腹膽囊大部分切除術不僅可以有效切除病灶從而達到膽囊全切的效果，而且對于部分膽囊疾病嚴重者可減少術中出血及術后膽管損傷可能，且操作簡便，嚴格掌握其適應證的前提下，仍不失為膽囊疾病重要的外科治療手段之一。

1 胡貴強.開腹膽囊切除經(jīng)膽囊管行膽總管探查取石26例.中國現(xiàn)代普通外科進展，2010，13:494-495.

2 趙云.經(jīng)腹膽囊切除82例臨床體會.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2006，22:1164.

3 溫健.膽囊大部分切除術的臨床應用.中國實用醫(yī)刊，2009，36:64.