無(wú)張力疝修補(bǔ)治療腹股溝疝臨床體會(huì)

邱煒 王 雪歐 付 志民 李立權(quán)

我院2003年8月至2009年8月采用Bard公司生產(chǎn)的Mesh Plug定型產(chǎn)品對(duì)108例腹股溝疝進(jìn)行了無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療，獲得滿意的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者108例，其中男105例，女3例;年齡25～84歲，平均年齡59歲。斜疝86例，直疝14例，復(fù)發(fā)疝8例，其中4例嵌頓疝均為斜疝(嵌頓疝均無(wú)腸管壞死)。病程1個(gè)月～36年。61例伴有前列腺肥大、老年慢性支氣管炎、便秘，17例伴有心腦血管病，年齡均在50歲以上。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 修補(bǔ)材料:采用美國(guó)Bard公司生產(chǎn)的定型產(chǎn)品(Mesh Plug)。由聚丙烯單絲編織的不可吸收材料，包括1張長(zhǎng)方形帶孔網(wǎng)片6 cm×4 cm大小;和1個(gè)圓錐形帶花瓣網(wǎng)塞，高3 cm，直徑3 cm。如為雙側(cè)疝左右各需用1套。

1.2.2 治療方法:可以在硬膜外或局部麻醉下取腹股溝切口常規(guī)手術(shù)切口入路，切開(kāi)腹外斜肌腱膜后要注意保護(hù)髂腹股溝、髂腹下神經(jīng)，以防損傷后引發(fā)腹壁肌肉萎縮。游離精索后提起，顯露腹股溝韌帶、恥骨梳韌帶、聯(lián)合腱，尋找疝囊，依位置確定為直疝或者斜疝。如為斜疝分離疝囊至內(nèi)環(huán)口，去除遠(yuǎn)端疝囊壁，近端不像傳統(tǒng)手術(shù)高位結(jié)扎疝囊頸部，將其閉合即可。將近端疝囊推入腹腔內(nèi)，塞入疝塞壓迫，于內(nèi)環(huán)口將疝塞外層與腹橫筋膜縫合固定。一般縫3～4針即可。置補(bǔ)片于精索后，腹膜筋膜前，補(bǔ)片依術(shù)中情況修剪合適大小，將其補(bǔ)片平放加強(qiáng)后壁，與顯露的周?chē)M織縫合固定，其中補(bǔ)片下端與恥骨梳韌帶縫合固定。如為直疝，疝囊較小時(shí)可直接使用補(bǔ)片修補(bǔ)。當(dāng)較大時(shí)可以切開(kāi)去除多余疝囊，縫合后使用疝網(wǎng)塞將其送入腹腔，再使用補(bǔ)片加強(qiáng)后壁(方法同斜疝)。手術(shù)時(shí)間平均50 min。術(shù)后應(yīng)用抗生素2～4 d預(yù)防感染。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間30～80 min，平均50 min，術(shù)后無(wú)需臥床，早期即可活動(dòng)。陰囊無(wú)水腫。無(wú)明顯疼痛，僅個(gè)別患者偶爾使用藥物鎮(zhèn)痛。術(shù)后并發(fā)尿潴留給予留置導(dǎo)尿11例(均有前列腺增生病史)。無(wú)切口感染病例，住院時(shí)間3～7d，隨訪1～3年無(wú)復(fù)發(fā)病例。

3 討論

腹股溝疝是指腹腔內(nèi)臟器通過(guò)腹股溝的缺損向體表突出所形成的疝，是常見(jiàn)病、多發(fā)病。根據(jù)疝環(huán)與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系，腹股溝疝分為腹股溝斜疝和腹股溝直疝2種。斜疝從位于腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)突出，向內(nèi)下，向前斜行經(jīng)腹股溝管，再穿出腹股溝環(huán)，可進(jìn)入陰囊中占95%。直疝從腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的腹股溝三角區(qū)直接由后向前突出，不經(jīng)內(nèi)環(huán)，也從不進(jìn)入陰囊僅占5%。男女腹股溝疝發(fā)生的比例為15∶1［1］。高齡老人、肥胖、慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘、前列腺肥大、肝硬化等均可誘發(fā)。除嵌頓疝外，均以可復(fù)性腫物為診斷依據(jù)。成人疝是不可能自愈的，手術(shù)是唯一有效的治療方法［2］。

傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)式很多，其中1887年Bassini提出了第1個(gè)現(xiàn)代的、以疝解剖為基礎(chǔ)的治療方法，Bassini修補(bǔ)仍是當(dāng)今外科醫(yī)生最基本的疝修補(bǔ)手術(shù)。術(shù)式要求在硬膜外麻醉下取腹股溝切口入路，切開(kāi)腹外斜肌腱膜，游離精索后提起，顯露腹股溝韌帶、聯(lián)合腱，尋找疝囊，游離高位后切斷，高位結(jié)扎疝囊頸部，重建內(nèi)環(huán)，再將精索后方將腹股溝韌帶與聯(lián)合腱縫合在一起加強(qiáng)后壁。缺點(diǎn)是術(shù)式解剖損傷較大，需高位疝囊，易發(fā)生損傷，修補(bǔ)后壁時(shí)將不同的組織結(jié)構(gòu)強(qiáng)行拉攏縫合，改變正常解剖結(jié)構(gòu)，縫線切割損害及腹內(nèi)壓力的存在不能保證修補(bǔ)的確實(shí)。當(dāng)腹股溝管組織薄弱損害嚴(yán)重時(shí)，很難確切修補(bǔ)后壁，術(shù)后患者常有術(shù)區(qū)緊張牽拉感精索酸脹感、腹股溝疼痛，需限制患者的術(shù)后活動(dòng)(臥床3 d以上，且6個(gè)月內(nèi)不能體力勞動(dòng))，住院時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥較多。術(shù)后復(fù)發(fā)率達(dá)10% ～20%［3］。

現(xiàn)代疝手術(shù)應(yīng)達(dá)到修補(bǔ)術(shù)后疼痛輕、康復(fù)時(shí)間短、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少;并預(yù)防在已修補(bǔ)的原發(fā)疝區(qū)區(qū)域下的腹股溝底部再形成疝［3］。自從Lichtenstein在1989年提出了“無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)”的概念后，隨著疝修補(bǔ)材料的改進(jìn)，無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)逐漸成為疝外科的主流術(shù)式。其中采用Mesh Plug定型產(chǎn)品的無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)作為無(wú)張力疝修補(bǔ)的種術(shù)式，優(yōu)點(diǎn)較多，達(dá)到了現(xiàn)代疝手術(shù)的要求。(1)不需要將疝囊高位結(jié)扎，而是將其送入腹腔，用疝塞填壓。當(dāng)腹壓增高時(shí)，疝塞可傳導(dǎo)壓力擴(kuò)散到各個(gè)方向，使腹腔壓力變小，降低疝的復(fù)發(fā)可能。(2)補(bǔ)片異物反應(yīng)最?。?］，具有良好的組織相容性，能快速在體內(nèi)纖維蛋白作用下與組織黏合，并且粗糙的表面能促進(jìn)纖維母細(xì)胞進(jìn)入補(bǔ)片生長(zhǎng)，使腹股溝后壁形成堅(jiān)固的屏障，組織間沒(méi)有張力，這也降低復(fù)發(fā)可能。(3)手術(shù)沒(méi)有改變解剖位置，損傷最小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少。(4)傳統(tǒng)手術(shù)的禁忌證或相對(duì)禁忌證(如慢性咳嗽前列腺增生等)對(duì)應(yīng)用無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)條件放寬，因?yàn)檠a(bǔ)片材料和組織結(jié)合牢固，術(shù)前不必過(guò)分要求解除導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高的因素，只要短暫消除或減輕腹內(nèi)壓增高因素即可，所以極大拓寬了腹股溝疝的手術(shù)適應(yīng)證。因此，該方法很可能是迄今為止最理想的疝修補(bǔ)方法［5］。

雖然無(wú)張力疝修補(bǔ)有著許多優(yōu)勢(shì)，但是在嵌頓疝行急診手術(shù)時(shí)，如疝內(nèi)容物已發(fā)生絞窄壞死的不應(yīng)使用無(wú)張力疝修補(bǔ)技術(shù)。對(duì)腹股溝管未發(fā)育完全的兒童，也不提倡使用無(wú)張力疝修補(bǔ)技術(shù)［3］。

本組無(wú)術(shù)后復(fù)發(fā)患者，我們的體會(huì)是:(1)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證。行填充無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)必須遵照“嚴(yán)格無(wú)菌原則，術(shù)野徹底止血和固定補(bǔ)片到位”原則。(2)要有傳統(tǒng)手術(shù)基礎(chǔ)，術(shù)中要愛(ài)護(hù)組織，避免不必要的損傷，特別是髂腹股溝、髂腹下神經(jīng)損傷。(3)正確找到疝囊，不需高位結(jié)扎疝囊頸部，將其送入腹腔使用疝塞壓迫。(4)要將疝塞外層與腹橫筋膜縫合，并且疝補(bǔ)片要依術(shù)區(qū)修剪展平，將其固定，特別是下端與恥骨梳韌帶縫合固定。此外，要嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止術(shù)區(qū)感染，對(duì)有低蛋白血癥、頑固性腹水、習(xí)慣性便秘、前列腺肥大、長(zhǎng)期慢性咳嗽等疾病的患者要在基礎(chǔ)疾病的治療控制、改善全身情況后再擇期手術(shù)治療。

無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝手術(shù)操作簡(jiǎn)單、快捷、安全，修補(bǔ)合理，組織之間無(wú)張力，術(shù)后無(wú)明顯疼痛，住院時(shí)間短，恢復(fù)快;術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率低，特別適用于老年患者，值得臨床推廣。

1 吳階平，裘法祖主編.黃家駟外科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.908.

2 裘華德主編.腹部外科再次手術(shù).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.193.

3 秦威，梁建新.無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)31例臨床觀察.中國(guó)基層醫(yī)藥，2009，16:888.

4 任懷珍.無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的體會(huì).河北醫(yī)藥，2009，31:497.

5 馬頌章，李基業(yè)，鄭民華.成人腹股溝疝、股疝和腹部手術(shù)切口疝手術(shù)治療方案(2003年修訂稿).中華外科雜志，2004，14:834-835.