循證護(hù)理在腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)中的應(yīng)用

張?jiān)品?黎俏燕 林玉清

隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腹腔鏡器械的不斷完善，腹腔鏡應(yīng)用日益廣泛，因其手術(shù)具有切口小、出血少、病人創(chuàng)傷小、痛苦輕、對腹腔臟器干擾小、住院時(shí)間短、術(shù)后康復(fù)快、高危病人能耐受且瘢痕小、美觀等優(yōu)點(diǎn)，被越來越多的病人所接受。針對腎囊腫病人的病情特點(diǎn)和手術(shù)要求，筆者依據(jù)循證護(hù)理步驟，對24例腎囊腫去頂減壓術(shù)病人采用循證護(hù)理，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病人24例，男13例，女11例。年齡35～73歲。右側(cè)15例，左側(cè)9例。囊體直徑4.6～8.5 cm。有4例對側(cè)腎臟也有小囊腫，腎上極7例，腎中下極17例。病史1～5年。術(shù)前均行B超、KUB+IⅤP、CT等檢查證實(shí)為腎囊腫。

1.2 手術(shù)方法

所有病人均采用奧林巴斯腹腔鏡手術(shù)器械，全身麻醉下取患側(cè)上臥位，在腋后線十二肋下常規(guī)腰部切口處切一長約3～4 cm的切口(A孔)，逐層切開皮膚、肌肉及腰背筋膜，用示指先簡單分離腹膜后間隙，再用自制水囊置入腹膜后間隙，注水500～600 ml，5 min后放水取出水囊，再用手指分離腎周圍脂肪和腰大肌間隙，手指推開腹膜，在手指引導(dǎo)下，在腋中線髂嵴上2 cm處穿入10 mm Trocar(B孔)，置入腹腔鏡的監(jiān)視鏡，A孔置入5mm Trocar，用縫針縫合關(guān)閉切口，直視下，在腋前線肋緣下穿入5 mm Trocar(C孔)，A、C孔置入操作器械，充入CO2氣體使壓力達(dá)14 mmHg。腹腔鏡下找到腎周圍脂肪與腰大肌間隙，打開腎周圍脂肪囊，在腎臟表面游離，找到囊腫部位，囊腫壁完全暴露后，距腎皮質(zhì)0.5 cm處電灼，切除囊壁，吸盡囊液，囊壁殘留邊緣可再一次電灼止血，放置1根引流管引出體外，小切口縫合2～3針。

2 尋找循證支持

針對腎囊腫病人的病情特點(diǎn)和手術(shù)要求及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的原因，應(yīng)用循證護(hù)理學(xué)的特點(diǎn)尋找實(shí)證，運(yùn)用護(hù)理實(shí)證將可利用的和最合適的護(hù)理研究依據(jù)、護(hù)理人員的個(gè)人技能及計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)檢索相關(guān)文獻(xiàn)［1］，查閱相關(guān)資料，尋找證據(jù)并將所獲得的證據(jù)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)、工作條件及病人的實(shí)際情況制定并實(shí)施方案。

3 循證護(hù)理方法

3.1 成立循證護(hù)理小組

負(fù)責(zé)相關(guān)資料的查閱并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)、工作條件及病人的實(shí)際情況制定方案、循證護(hù)理知識(shí)的培訓(xùn)，監(jiān)控循證護(hù)理措施的落實(shí)。

3.2 研究問題

根據(jù)護(hù)理工作中遇到的實(shí)際問題，結(jié)合病人的實(shí)際情況，把最常見的、對病人影響最大的因素作為研究問題。

4 循證護(hù)理的實(shí)施

4.1 循證問題

4.1.1 文獻(xiàn)檢索和臨床觀察發(fā)現(xiàn)，病人因?qū)κ中g(shù)不了解，環(huán)境生疏及強(qiáng)烈的求生欲望，對手術(shù)產(chǎn)生恐懼，持續(xù)恐懼可引起一系列生理和嚴(yán)重的心理變化。過分的緊張、焦慮可使交感神經(jīng)興奮，引起血壓升高，脈搏加快，機(jī)體免疫能力改變而降低病人對手術(shù)的耐受力［2］。同時(shí)會(huì)直接影響手術(shù)效果，如術(shù)中導(dǎo)致失血量增大、術(shù)后切口愈合緩慢等［3］。

4.1.2 手術(shù)體位的影響 不良的手術(shù)體位會(huì)導(dǎo)致術(shù)中惡心嘔吐、術(shù)后肩部疼痛、下肢麻木、神經(jīng)損傷、體位性低血壓、下肢靜脈血栓等不良反應(yīng)，通過文獻(xiàn)檢索查找手術(shù)中易發(fā)生的不良事件，預(yù)防性采取措施，確保手術(shù)安全，如合理的手術(shù)體位、良肢位的擺放、電刀的安全使用、CO2氣腹后的不良反應(yīng)以及腹腔鏡的合理使用及滅菌消毒等。

4.1.3 熟練緊密的配合技巧是保證手術(shù)順利進(jìn)行的必要條件。手術(shù)護(hù)士不但要熟練掌握手術(shù)過程，還要充分了解腔鏡器械的功能，組裝及使用特點(diǎn)，清洗、消毒、滅菌的方法。

4.2 護(hù)理干預(yù)

4.2.1 心理護(hù)理 術(shù)前病人因腰、腹部不適或疼痛、血尿、腹部腫塊甚至高血壓、腎功能減退等原因常伴有焦慮、恐懼心理，因此護(hù)理人員應(yīng)積極做好訪視，了解病人病情及各項(xiàng)檢查結(jié)果，針對不同的病人運(yùn)用恰當(dāng)?shù)姆绞浇淮中g(shù)相關(guān)知識(shí)、圍手術(shù)期的準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)，介紹手術(shù)室環(huán)境、布局、麻醉方式、手術(shù)體位及手術(shù)過程，使其了解腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，消除病人緊張、恐懼心理，更好地配合手術(shù)［4］。對危險(xiǎn)性大、手術(shù)復(fù)雜、思想負(fù)擔(dān)重的病人還要介紹有關(guān)專家，進(jìn)行術(shù)前指導(dǎo)。積極主動(dòng)地與其進(jìn)行溝通，緩解病人術(shù)前的不安和恐懼心理，例舉周圍成功病例，穩(wěn)定病人的情緒，消除病人的心理壓力。及時(shí)與家屬溝通，以取得家屬的配合，讓其安慰病人，緩解焦慮狀態(tài)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心和力量。家屬的關(guān)愛和鼓勵(lì)是病人手術(shù)期間重要的精神和物質(zhì)支柱，對病人的心理影響有著舉足輕重的作用。

4.2.2 手術(shù)體位 取側(cè)臥位，患側(cè)向上，腰部對準(zhǔn)腰橋墊高使腰背筋膜稍具張力，使腰部暴露良好。腋下墊方墊，患側(cè)下肢伸直，健側(cè)下肢屈曲90°，大腿上1/3處用約束帶固定好，各關(guān)節(jié)處隆突處用軟墊襯托，防止重要血管神經(jīng)受壓。要求體位舒適、固定牢靠。雙上肢平伸放于托手架上，避免病人裸露的皮膚直接與手術(shù)床及體位架的金屬部分接觸。使用高頻電刀時(shí)防止電流灼傷病人，體位擺放要充分暴露視野，有效避免手術(shù)體位相關(guān)的并發(fā)癥。

4.2.3 術(shù)中護(hù)理

4.2.3.1 巡回護(hù)士的配合 進(jìn)入手術(shù)室前進(jìn)行安全交接，了解各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備完善情況。進(jìn)入手術(shù)室后主動(dòng)熱情地與病人交談，使其盡快適應(yīng)手術(shù)室環(huán)境。核對無誤，根據(jù)病人及麻醉情況調(diào)節(jié)好輸液滴速，保持各種管道的通暢。顯示器置于病人頭部一側(cè)，與手術(shù)床呈45°，面向手術(shù)醫(yī)師。電刀負(fù)極貼于病人臀部或下肢肌肉豐厚處，調(diào)節(jié)電刀輸出功率在35～45 W;腳踏開關(guān)用塑料套保護(hù)好，擺放在適宜位置。連接各導(dǎo)線，調(diào)節(jié)光源強(qiáng)度，對白平衡;設(shè)定氣腹機(jī)各參數(shù)，按需求調(diào)節(jié)CO2氣腹壓力，速度8～10 L/min，電凝80～100 J。沖洗、吸引裝置連接完整密封性好。腹腔鏡及操作器械進(jìn)入病人體內(nèi)后，關(guān)閉手術(shù)及照明燈。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測病人的生命體征及SPO2的變化，隨時(shí)巡視防止病人皮膚壓傷或神經(jīng)損傷。積極做好應(yīng)急處理的準(zhǔn)備。

4.2.3.2 器械護(hù)士的配合 提前20 min上臺(tái)，檢查、整理手術(shù)器械和術(shù)中用物;自制水囊(剪1個(gè)無菌手套的大拇指，用7號(hào)絲線綁扎于18號(hào)普通橡膠導(dǎo)尿管末端);調(diào)節(jié)好攝像頭的焦距，用70～80℃鹽水預(yù)熱鏡頭。刺套管置入腹膜后，筋膜縫合固定;充入CO2氣體，然后由此置入30°腹腔鏡探查。在處理血管時(shí)，需備好不同型號(hào)的血管夾(金屬、可吸收)、縫針、絲線。按手術(shù)步驟進(jìn)行手術(shù)配合。術(shù)畢標(biāo)本放入標(biāo)本袋中，置入引流管。清點(diǎn)器械、敷料，放出腹膜后間隙殘留的CO2氣體，關(guān)閉穿刺切口，覆蓋包扎切口，固定并標(biāo)明各引流管;切除的囊壁均送病理檢查。

4.2.4 術(shù)后器械的處理 嚴(yán)格按照中華人民共和國衛(wèi)生部2009-04-01發(fā)布的衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求，對腹腔鏡器械進(jìn)行清洗、消毒、滅菌。腔鏡的內(nèi)部結(jié)構(gòu)纖細(xì)精巧，且價(jià)格昂貴，若不注意保養(yǎng)則容易發(fā)生故障和損壞，因此，正確掌握腔鏡器械的清洗、消毒與保養(yǎng)對于順利完成手術(shù)、減少器械的損耗、保證器械的功能穩(wěn)定、預(yù)防交叉感染顯得尤為重要。因此術(shù)后器械應(yīng)立即用流動(dòng)水徹底清洗，除去血液、黏液等殘留物質(zhì)，擦干。再將內(nèi)鏡器械置于多酶溶液中(1∶200)浸泡5 min，后超洗機(jī)超洗10 min，再用流水清洗器械各部件，管腔用高壓水槍徹底沖洗，可拆卸部分必須拆開清洗，器械的軸節(jié)部、彎曲部、管腔內(nèi)用軟毛刷徹底刷洗。刷洗時(shí)避免劃鏡面，洗凈后擦干。然后再用流水清洗器械各部件，清潔軟布擦干。管腔置于2%堿性戊二醛液中浸泡20～30 min，再次流水沖洗干凈，擦干，上油，分類放入專用器械柜內(nèi)無塵保存?zhèn)溆?。攝像頭、內(nèi)窺鏡、光纖鏡面禁用粗糙物品擦拭，需用專用紙清潔，各儀器旋鈕恢復(fù)零位。

5 結(jié)果

本組病人均在全身麻醉下成功接受腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)，手術(shù)時(shí)間35～150 min，平均53 min。失血量15～60 ml。手術(shù)過程順利，術(shù)中無護(hù)理并發(fā)癥，蘇醒后病人無不良主訴，返回病房后心理狀態(tài)穩(wěn)定，沒有發(fā)生因手術(shù)護(hù)士配合不良導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長或術(shù)式的改變。全身麻醉清醒后，護(hù)送病人到病房時(shí)的心理狀態(tài)明顯比術(shù)前改善，術(shù)后無特殊不良反應(yīng)，提高了病人對手術(shù)護(hù)理工作的滿意度。

6 結(jié)論

循證護(hù)理以護(hù)理研究為依據(jù)，為臨床實(shí)踐制訂指南，改變了臨床護(hù)士以經(jīng)驗(yàn)和直覺為主的習(xí)慣和行為，提高了護(hù)士的理論水平［5，6］。避免了護(hù)理工作的盲目性和主觀性，使護(hù)理工作有據(jù)可循、有據(jù)可依。運(yùn)用循證的思維和辦法，對腎囊腫去頂減壓手術(shù)護(hù)理進(jìn)行研究，通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，尋找證據(jù)(采用的證據(jù)是最新的、最佳的證據(jù))，制定最佳護(hù)理方案，指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐，對腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)的手術(shù)中最常見、最易發(fā)生的護(hù)理問題進(jìn)行循證，保證了手術(shù)安全和治療效果，提高了醫(yī)師和病人對手術(shù)室護(hù)理的滿意度，促進(jìn)了手術(shù)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。同時(shí)能促進(jìn)臨床護(hù)理、科研和教學(xué)工作更加規(guī)范化、系統(tǒng)化、科學(xué)化，充分利用現(xiàn)代科技，減少了資源的浪費(fèi)。總之，手術(shù)室護(hù)士術(shù)前做好病人及物品的充分準(zhǔn)備，術(shù)中熟練掌握各設(shè)備、器械的應(yīng)用及熟練配合，術(shù)后精確規(guī)范的器械處理是提高腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓手術(shù)安全和護(hù)理質(zhì)量的必備條件。

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