中醫(yī)臨床評價應根據(jù)中醫(yī)自身特點靈活運用循證醫(yī)學

任麗 曹曉嵐 李可建

臨床療效是中醫(yī)學賴以生存和發(fā)展的基礎，但由于中醫(yī)療效未經(jīng)過“科學”意義上的評價，尚未被廣泛認可，這已成為制約中醫(yī)學發(fā)展的“瓶頸”。正確地評價中醫(yī)臨床療效，并建立起科學的中醫(yī)臨床療效評價標準和體系已成為當務之急。借鑒和應用循證醫(yī)學的研究和評價原則已成為共識。但是在中醫(yī)臨床研究評價中是否照搬現(xiàn)代循證醫(yī)學的方法？或根據(jù)中醫(yī)臨床自身的特點借鑒循證醫(yī)學的思想和方法來發(fā)展成具有中醫(yī)特色的循證醫(yī)學？這個問題一直以來廣受醫(yī)學專家所重視。筆者通過對急性缺血性中風病中醫(yī)綜合療法的臨床療效進行系統(tǒng)評價，認為在中醫(yī)臨床評價中應根據(jù)中醫(yī)自身特點靈活運用循證醫(yī)學。

1 診斷應包含對“病”、“證候”的診斷，并分別達到其“同質(zhì)性”

循證醫(yī)學臨床評價的前提：受試者診斷要有同質(zhì)性。中醫(yī)診斷有其自身特點。正如有學者指出：“傳統(tǒng)替代醫(yī)學有它自己理論衍生的病人分類方法?！瓕ν葱匝芯繕颖緛碚f，理想的設計應涉及雙重診斷過程：第一，常規(guī)的病的特異診斷，第二，從多種可能建立傳統(tǒng)替代醫(yī)學特異診斷。……忽略傳統(tǒng)替代醫(yī)學的特異診斷的設計，對干預措施給病人帶來的益處的檢驗能力將只能是微弱的?！盵1]世界衛(wèi)生組織有關文件指出：“當對傳統(tǒng)醫(yī)藥進行臨床評價時，另加的兩個標準是相當重要的，即用于指導治療的傳統(tǒng)診斷構架的使用，和當可能時給予受試對象量體裁衣的治療?！盵2]上述替代醫(yī)學特異診斷對中醫(yī)來說即是指的“辨證”。

賴世龍[3]指出，中醫(yī)臨床研究中，“辨證”具有與現(xiàn)代醫(yī)學“診斷疾病”同等重要的意義。中醫(yī)臨床治療學乃建立在“整體觀”、“辨證論治”等理論體系的基礎上。“證候”是中醫(yī)學對疾病狀態(tài)下，機體對內(nèi)外致病因素作出的綜合反應的概括，在宏觀上表現(xiàn)為特定的癥狀、體征的有機組合。“辨證論治” 既體現(xiàn)了中醫(yī)學從整體觀出發(fā)對病理規(guī)律的認識和臨床治療思維與水平，又強調(diào)重視病人個體的特質(zhì)(即“個體化”)，是有別于現(xiàn)代醫(yī)學診療體系的一大特色和優(yōu)勢?！氨孀C” 是治療的前提，因此進行中醫(yī)臨床療效評價時，必須將辨證和辨病相結合?！安∽C結合” 是中醫(yī)臨床療效評價選擇受試對象的一種重要模式。疾病的發(fā)生是機體與外環(huán)境及機體內(nèi)部各系統(tǒng)之間的生理功能和相互之間的關系發(fā)生紊亂的過程，臨床上患病個體所表現(xiàn)的臨床證候常常是復合性的證候或以一個證候為主、兼夾其他證候，而以單一證候形式出現(xiàn)則甚少見，這種情況在重大疾病、疑難雜癥中尤為多見。不少治療措施正是針對這一疾病的病機特點而立方遣藥、確定治法的。這時，必須把復合證候作為一個“整體”來看待。也就是說，合格的受試對象除了符合特異的病的診斷外，還都應該具有這一復合證候的特征，這才符合臨床試驗中對受試者“診斷同質(zhì)性”的要求。

例如針對急性缺血性中風病病人，對病的診斷可選擇全國第四屆腦血管病會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》[4]。而中醫(yī)辨證診斷標準可選擇國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研組制定的《中風病辨證診斷標準(試行)》[5]。

2 治療措施可將“復方”、“綜合療法”看成“一個活性成分”，并分別達到其“同質(zhì)性”

中醫(yī)治療疾病不只是針對疾病，其更注重對病人機體的整體調(diào)節(jié)。這是基于中醫(yī)學的“整體觀”與“個體化”相結合的基本理論思想，根據(jù)所辨證候而論治，即“辨證論治”。如，在中風病的治療措施中有口服草藥煎劑、草藥熏洗、口服中成藥、靜脈點滴中藥制劑、針灸、推拿、穴位注射等。湯藥、中成藥或中藥制劑一般有多味藥組成，針灸也有很多穴位，推拿也針對多個經(jīng)絡、穴位，穴位注射有時為多個穴位注射。無論哪種治療途徑均體現(xiàn)了“復方”治病的特點，針對疾病發(fā)生和發(fā)展的多種病理因素，多層次、多環(huán)節(jié)、多靶點地調(diào)節(jié)機體的“內(nèi)環(huán)境”，使臟腑、經(jīng)絡、氣血協(xié)調(diào)平衡，人體功能活動有序進行，而疾病向愈。

盡管中醫(yī)治療方法并不是主要通過作用于單一靶點、特異對抗疾病的某單一環(huán)節(jié)而顯示其功效，其有效性的物質(zhì)基礎(這里指有效成分)也不一定清楚，但這不應該成為對它的研究和臨床評價的障礙[3]。美國國立衛(wèi)生研究院的報告指出“復雜的補充醫(yī)學體系可以當成‘完全形態(tài)(gestals)’來研究”， 或者看成“結合的整體(integrated whole)”[6]。世界衛(wèi)生組織的報告也指出“當不可能確定草藥(herbal medicine)的活性成分時，整個草藥可以看作是一個活性成分”[7]。依此類推，口服的中成藥、靜脈點滴的中藥制劑、整個針灸治療、整個推拿治療、整個穴位注射也均可以看作是一個“活性成分”，甚至上述治療方法的疊加，即“綜合療法”也可以看作一個“活性成分”。只要綜合療法的組合相同，并且具體治法的內(nèi)容(包括藥物組成、劑量，針灸、推拿、穴位注射的穴位及針法、推拿方法等)相同，則此種綜合療法也可以看成一個“活性成分”而對機體產(chǎn)生作用。

應用于中醫(yī)臨床評價中，如果通過辨病、辨證后具有診斷同質(zhì)性的治療組(即試驗組)受試者實施了同樣的治療措施，如口服同樣藥物組成并各組成藥物劑量相同的草藥或中成藥，和(或)靜脈點滴同一樣中藥制劑，和(或)實施了同樣穴位、同樣針法和(或)灸法的針灸，和(或)實施了同樣經(jīng)絡、穴位的推拿和(或)穴位注射等，則同樣達到了循證醫(yī)學于臨床試驗中所要求的“受試干預措施的同質(zhì)性”。

以上所述為治療組干預措施的同質(zhì)性。當然對照組治療措施也應達到其同質(zhì)性，并且符合空白對照，而且應合理。如中醫(yī)治療與西醫(yī)藥物和(或)方法比較，則應選取被公認的有確切療效的藥物和(或)方法，并且對照組所有納入病人采用同樣的藥物(包括劑量、用法和療程)和(或)方法，如此則達到了“對照治療的同質(zhì)性”。

3 療效評定應包括對“病”、“證候”、“生存質(zhì)量”、“終點指標”、“不良反應”的評定

以往，臨床試驗對療效評定指標或標準的選擇多單純從生物醫(yī)學模式出發(fā)，僅著眼于某些外來致病因子或生物學發(fā)病機理的微觀改變和局部征象，從解剖學指標、病理損害指標、生化指標改變等評價受試治療措施的有效性[3]。這些臨床評價體系常常不適合中醫(yī)藥。隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，現(xiàn)代醫(yī)學已注意到傳統(tǒng)的療效評價指標或標準存在的弊病，已不再僅停留于測量特異的生物學標識物或局部的解剖結構指標或生化指標改變，而是十分強調(diào)從人體對受試治療措施的整體反應去選擇有關療效評價指標或標準，正如美國國立衛(wèi)生研究院替代醫(yī)學辦公室的報告所強調(diào)：“其療效必須用人們認可的終點指標來加以證實”[6]，提出主要結局指標與次要結局指標，重視主要結局指標在臨床療效評價中的作用[1，8-11]，其思辨方式和認識與中醫(yī)學關于人體生命活動的“整體觀”殊途同歸。

因此進行中醫(yī)臨床評價時，既要吸取現(xiàn)代醫(yī)學公認的對于“病”的療效評價，特別是關于臨床療效、結局評價的最新研究成果，重視反映受試治療措施對病人機體影響的“生存質(zhì)量”評價[12]、“不良反應”評價、“終點指標”評價、“經(jīng)濟學指標”評價，又應選取反映受試治療措施對病人機體影響的“證候”變化的評定指標或標準。甚至創(chuàng)造屬于中醫(yī)自己的臨床療效評價體系。只有構建科學、客觀的多維臨床療效評價體系，才能如實反映出中醫(yī)治療措施通過對病人機體的整體內(nèi)在調(diào)節(jié)而達到的臨床療效。有了真實反映中醫(yī)療效的評價體系，中醫(yī)療效可信度才能提高，才能被現(xiàn)代醫(yī)學所認可，從而能走向世界。

例如，針對急性缺血性中風病，本課題組評價致殘、致障、生活質(zhì)量治療情況使用了《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準(1995)》[13]或美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(the National Institutes of Health stroke scale，NIHSS)、評價日常生活能力的Bathel指數(shù)評分、評價中風病人生活質(zhì)量量表(SS-QOL)、運動功能量表(FMA)、格拉斯哥昏迷量表(GCS)、蒙特利爾認知量表(MoCA)、簡易精神狀況量表(MMSE)、漢密頓抑郁量表(HAMD)或漢密頓焦慮量表(HAMA)、判定殘障水平的改良Rankin量表(MRS)。另外還針對中風病復發(fā)率高的特點，對有長期隨訪信息的文獻中中風的二級預防和復發(fā)情況進行評價。同時計算死亡率。

針對本病的致死、致殘、致障、生活質(zhì)量差等治療情況進行療效評價同時，又通過統(tǒng)計體現(xiàn)中醫(yī)證候辨證依據(jù)的癥狀積分治療前后的變化，進行中醫(yī)療效評價。

4 結語

“隨機試驗的誕生是改變我們建立診斷、預后和治療的臨床工作基礎。”[14]為了使治療干預措施的臨床評價獲得真實、客觀的結論，臨床試驗研究必須遵循隨機、對照、盲法、重復(受試樣本代表性)及無偏倚觀察與判斷諸原則。建立在這些原則和相應方法之上的隨機對照試驗，被認為是在人體身上所進行的真正試驗，是醫(yī)學界公認的用以檢驗干預措施有效性假說以獲得最有支持力的研究方法[15]。中醫(yī)的臨床試驗研究也應遵循上述原則，同時必須結合中醫(yī)的理論與臨床特點，進行專業(yè)設計。學習和借鑒現(xiàn)代醫(yī)學公認的臨床研究方法通例，創(chuàng)造性的建立中醫(yī)自己的臨床評價標準和評價指標，尤其是對重大疾病的辨證論治綜合治療方案的有效性評價體系，對進一步揭示中醫(yī)的辨證論治規(guī)律、檢驗中醫(yī)理論體系具有重要的價值。

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