翼狀胬肉發(fā)病機制和治療的研究進(jìn)展

鄭根主 鄭 琦 許燕紅

翼狀胬肉是由于各種原因?qū)е陆悄?、Bowman膜及角膜淺層基質(zhì)蛋白質(zhì)的損害和變性，從而引起原發(fā)增厚而導(dǎo)致角膜緣隆起，形成翼狀胬肉。它是眼部結(jié)膜受外界刺激而引起的一種慢性炎癥，其發(fā)病機理尚未完全清楚。翼狀胬肉是眼科較為常見的眼表疾病之一。它可以引起角膜散光從而影響視力，嚴(yán)重者甚至發(fā)生眼球運動障礙。術(shù)后復(fù)發(fā)是我國該病手術(shù)治療的一個棘手問題，其復(fù)發(fā)率較高，我國為20% ～70%，國外為24% ～89%［1，2］。初發(fā)翼狀胬肉的手術(shù)復(fù)發(fā)率較低，復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的復(fù)發(fā)率高［3］。目前對于翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)機制的研究較少。因此眼科界對翼狀胬肉的發(fā)病機制展開多方面的研究，為進(jìn)一步臨床治療提供更加充分的理論依據(jù)。

1 發(fā)病機制

翼狀胬肉是多因素參與的復(fù)雜病理過程，翼狀胬肉發(fā)病機制研究涉及流行病學(xué)、病理學(xué)、解剖學(xué)、分子生物學(xué)、免疫學(xué)及病毒學(xué)、遺傳學(xué)等多個領(lǐng)域，這些研究結(jié)果從不同角度闡述了翼狀胬肉的發(fā)病機制，但是仍然存在爭議。近年來研究熱潮更趨向于細(xì)胞因子及細(xì)胞凋亡在翼狀胬肉中的作用機制。

1.1 紫外線與翼狀胬肉 翼狀胬肉患病率較高，達(dá)到2% ～5%，患病總?cè)藬?shù)達(dá)2 000萬 ～5 000萬［4，5］。而在翼狀胬肉患者中，很多人是長期室外工作者。據(jù)調(diào)查室外工作者患翼狀胬肉遠(yuǎn)高于室內(nèi)工作者。西藏等西部紫外線強烈的地方，翼狀胬肉發(fā)病率明顯高于內(nèi)地。流行病學(xué)調(diào)查顯示，環(huán)境因素，如紫外線照射是翼狀胬肉的重要誘發(fā)病因［5］。紫外線可以導(dǎo)致球結(jié)膜附近的組織基因發(fā)生突變，而且紫外線經(jīng)角膜的放大作用，對結(jié)膜組織的影響更加巨大。如P53基因的突變可以導(dǎo)致細(xì)胞凋亡受到損傷，P53原本的抑癌作用減弱或者消失，從而使得結(jié)膜組織增殖。又如紫外線的照射，可以導(dǎo)致P21基因突變，正常時P21可以調(diào)控細(xì)胞的正常代謝。而突變后的P21不能產(chǎn)生正常的蛋白，從而阻止了細(xì)胞的自我毀滅，導(dǎo)致細(xì)胞增殖異常。日照中的紫外線主要起兩個方面的誘導(dǎo)作用［6］:(1)紫外線致球結(jié)膜變性。(2)紫外線致角膜緣屏障破壞。若刺激因素消失，則球結(jié)膜增生停滯于靜止期，若刺激因素持續(xù)存在則進(jìn)展為活動期。

1.2 角膜緣干細(xì)胞的轉(zhuǎn)化與缺乏 眼表是由角膜、結(jié)膜及角鞏膜緣共同構(gòu)成。角膜上皮的損傷需要角鞏膜緣生發(fā)出角膜組織，充填缺失組織，從而恢復(fù)眼表的完整結(jié)構(gòu)。角膜緣更為重要的作用是:它的高增殖能力可以阻止增生的結(jié)膜組織長入角膜。角鞏膜緣結(jié)構(gòu)和功能的正常是結(jié)膜長入角膜的天然屏障，而此屏障一旦受損，增殖的結(jié)膜下纖維組織勢必通過受損的角鞏膜緣，向角膜方向生長，甚至遮蓋瞳孔，影響視力和美容。有學(xué)者綜合了近年來的研究成果，提出了翼狀胬肉發(fā)病的兩階段假說［7］。這一假說將翼狀胬肉的發(fā)病過程分為兩個階段。第一階段:角膜緣的干細(xì)胞減少、消失或功能喪失，角結(jié)膜屏障功能發(fā)生障礙;第二階段:角膜的結(jié)膜化。紫外線多叢顳側(cè)經(jīng)過角膜的光線放大作用，照射鼻側(cè)。因此翼狀胬肉多發(fā)生于鼻側(cè)角膜緣。此放大作用通常為直接照射的20多倍，直射光線不能傷害的角膜緣干細(xì)胞，在此強烈光線的長期“關(guān)照”下，勢必導(dǎo)致角膜緣干細(xì)胞的數(shù)量急劇減少或者功能受到影響［8］，角膜緣的屏障作用降低或者消失。由異常表達(dá)的蛋白轉(zhuǎn)化的角膜緣干細(xì)胞，此細(xì)胞即是翼狀胬肉細(xì)胞，其生長入角膜，形成翼狀胬肉的頭部。而其后即是異常增生的結(jié)膜纖維組織，形成了翼狀胬肉的頸、體、尾。翼狀胬肉單純切除術(shù)+角膜緣干細(xì)胞移植據(jù)報道可以大幅度降低翼狀胬肉的復(fù)發(fā)率，也證明了角膜緣微環(huán)境的變化可以導(dǎo)致角膜緣干細(xì)胞數(shù)量的減少及功能障礙，從而導(dǎo)致翼狀胬肉的發(fā)生，一系列證據(jù)證明角膜緣干細(xì)胞的轉(zhuǎn)化與缺乏和翼狀胬肉的發(fā)生有著密不可分的關(guān)系。

1.3 翼狀胬肉與細(xì)胞因子 大量成纖維細(xì)胞增生和血管的增生與變性是翼狀胬肉形成的原因。而此變化是由于內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、血小板、淋巴細(xì)胞及多種細(xì)胞因子相互作用的結(jié)果。實驗證實翼狀胬肉是由異常增生的纖維細(xì)胞形成的。而纖維細(xì)胞的發(fā)生、發(fā)展與細(xì)胞因子有著密不可分的關(guān)系。此類細(xì)胞因子包括堿性成纖維細(xì)胞生長因子(basic fib-roblast factor，bFGF)、轉(zhuǎn)化生長因子-β(t ransforming growthfactor-β，TGF-β)、血小板源性生長因子(Patelet-derived growth factor，PDGF)、腫瘤壞死因子-α(Tumour necrosis factor，TNF-α)、白介素-1、6、8(Interleukin，IL-1、6、8)等。它們在正常細(xì)胞中也有不同程度的表達(dá)，但在胬肉組織中表達(dá)紊亂［9］。某些異常的生物學(xué)行為與自分泌和旁分泌的這些因子所產(chǎn)生的作用有關(guān)［10］。

1.3.1 表皮生長因子受體:表皮生長因子受體家族包括ErbB2、ErbB3、ErbB4及EGFR四個成員，它們具有共同的分子結(jié)構(gòu)。據(jù)研究表皮生長因子受體家族與組織的增殖有著密切的關(guān)系。組織異常增殖時，表皮生長因子受體家族呈現(xiàn)高表達(dá)。而組織細(xì)胞增殖受阻，其表達(dá)明顯降低。而其表達(dá)量與組織增生的活躍狀態(tài)呈現(xiàn)正相關(guān)，且與某些增殖疾病的預(yù)后有著明確的關(guān)系。

在眼外傷角膜上皮損傷患者角膜愈合過程中，組織增殖活躍，EGFR表達(dá)明顯增加，說明EGFR與組織的增殖相關(guān)。并且在許多增殖性疾病中EGFR亦表達(dá)增強。在翼狀胬肉的患者中，表皮生長因子受體家族包括ErbB2、ErbB3、EGFR較正常結(jié)膜均呈高表達(dá)。這種高增殖狀態(tài)是組織增生性疾病的生物學(xué)標(biāo)志［11］。此高表達(dá)說明翼狀胬肉是一組以細(xì)胞增生為主的疾病，而不是既往所認(rèn)為的變性疾病。通過大量的實驗室檢查證明，表皮生長因子受體與翼狀胬肉有著密切的關(guān)系。原因是:①翼狀胬肉是組織增生性疾病。②表皮生長因子受體家族包括ErbB2、ErbB3、EGFR在組織增生的時，經(jīng)常是高表達(dá)。

1.3.2 堿性成纖維細(xì)胞生長因子(bFGF):成纖維細(xì)胞生長因子(fibroblast factor，F(xiàn)GF)廣泛存在于中胚層和神經(jīng)胚層發(fā)源的器官和腫瘤。最近研究發(fā)現(xiàn)以慢性炎癥和血管增殖為特征的不同人體組織，如肺組織纖維病變、風(fēng)濕性滑膜液、皮膚血管瘤中肥大細(xì)胞是bFGF的主要來源［12］。Powers等［13］研究發(fā)現(xiàn)，翼狀胬肉組織中的血管壁、上皮細(xì)胞層及其結(jié)締組織中的少量細(xì)胞有bFGF特異性表達(dá)。Kria等［14］發(fā)現(xiàn)，bFGF在培養(yǎng)的復(fù)發(fā)性翼狀胬肉成纖維細(xì)胞中表達(dá)增強。bFGF具有對成纖維細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的分化、增殖、遷移及趨化作用［15］。與翼狀胬肉的形成、發(fā)展及術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)。Powers等［13］研究發(fā)現(xiàn)初發(fā)性翼狀胬肉組織中，90.4%的bFGF陽性表達(dá)的細(xì)胞是肥大細(xì)胞，而98%的肥大細(xì)胞同時有bFGF陽性表達(dá)。表明翼狀胬肉組織中浸潤的肥大細(xì)胞能合成和分泌bFGF，參與刺激翼狀胬肉的形成和發(fā)展［13，16］。

1.3.3 轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β):TGF-β 是在人體內(nèi)主要有TGF-β1、TGF-β2、TGF-β3 三種形式，廣泛存在于各種組織和細(xì)胞，這三種形式的生物學(xué)特性基本相同，但每種異構(gòu)體的靶細(xì)胞的作用位點不同。TGF-β在正常結(jié)膜細(xì)胞中也有不同程度的表達(dá)，但在胬肉組織中表達(dá)紊亂。劉陽等［17］在實驗發(fā)現(xiàn)TGF-β1在翼狀胬肉上皮細(xì)胞有增強表達(dá)，在基質(zhì)層的細(xì)胞外間質(zhì)內(nèi)及成纖維細(xì)胞呈陽性表達(dá)。TGF-β在調(diào)控細(xì)胞生長、分化和細(xì)胞外基質(zhì)合成，個體發(fā)育、免疫及炎性反應(yīng)過程中均起著重要作用。TGF-β可以引起正常成纖維細(xì)胞的趨化游走和新生血管的形成［18］。TGF-β對細(xì)胞增殖生長具有雙向調(diào)節(jié)作用，既可作為促進(jìn)細(xì)胞增殖的信號，又可抑制細(xì)胞生長［19］。TGF-β在體外可抑制內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，但在體內(nèi)可誘導(dǎo)新生血管的形成，這種矛盾現(xiàn)象可解釋為TGF-β對吞噬細(xì)胞具有趨化性，可誘導(dǎo)吞噬細(xì)胞釋放血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)［20］。

1.3.4 腫瘤壞死因子-α(TNF-α):TNF-α 是由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的一種多肽，分子量為17KD?？纱碳こ衫w維細(xì)胞的大量增殖，促進(jìn)成纖維細(xì)胞合成膠原［21］。TNF-α對內(nèi)皮細(xì)胞有趨化作用，誘導(dǎo)膠原形成毛細(xì)血管樣結(jié)構(gòu)，以及直接的血管生成作用，從而增加組織氧化和成纖維的成熟;促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞分化，彼此相連形成貫通的血管［21］。共同構(gòu)成炎性介質(zhì)，而且還可促進(jìn)成纖維細(xì)胞的增殖的是一組來源于淋巴細(xì)胞、單核巨細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞的細(xì)胞因子——血小板衍生生長因子(PDGF)。實驗證實在翼狀胬肉中，PDGF與TNF-α均有高表達(dá)，說明此二因子共同參與翼狀胬肉的發(fā)生發(fā)展。研究發(fā)現(xiàn)翼狀胬肉組織在體外培養(yǎng)上清液中的TNF-α含量和PDGF活性均明顯高于正常球結(jié)膜組，且進(jìn)行期與靜止期組間差異有顯著性，表明TNF-α和PDGF的異常表達(dá)可能與翼狀胬肉的發(fā)生發(fā)展有關(guān)［22］。而在體外培養(yǎng)液中，靜止期和活動期翼狀胬肉的TNF-α和PDGF，存在顯著性差異，有力證明了此二因子和翼狀胬肉有著密切的關(guān)系。實驗室檢查翼狀胬肉組織中不但含有纖維組織，而且含有肥大細(xì)胞等免疫因素因子，而這些因子均可促進(jìn)TNF-α和PDGF活性，從而促進(jìn)組織的增殖。以上實驗說明均說明腫瘤壞死因子在活動期翼狀胬肉起著巨大的作用。此因子和活動期翼狀胬肉的發(fā)生發(fā)展及靜止有著本質(zhì)的聯(lián)系。

1.3.5 IL-1:IL-1主要由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，成纖維細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、角膜細(xì)胞、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞也產(chǎn)生IL-1。參與組織的炎癥、組織損傷及機體免疫應(yīng)答，它在眼表炎癥的調(diào)節(jié)及創(chuàng)傷的愈合中起重要作用。

1.3.6 IL-6:IL-6是一種多功能的細(xì)胞因子，由許多細(xì)胞產(chǎn)生，如T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞。IL-6可激活抗體、纖維蛋白的產(chǎn)生，能誘導(dǎo)炎癥急性期蛋白的產(chǎn)生，作為巨噬細(xì)胞的激活劑、T淋巴細(xì)胞的趨化因子［23，24］。

1.4 細(xì)胞凋亡與翼狀胬肉 翼狀胬肉曾經(jīng)被認(rèn)為是一種結(jié)膜變性疾病。隨著科技的進(jìn)步，人們逐漸認(rèn)識到此病是一種增殖性疾病。組織的正常代謝需要組織增殖和細(xì)胞凋亡正常有序的進(jìn)行。如果機體組織增殖超過細(xì)胞凋亡，則機體會有增殖性疾病產(chǎn)生;反之細(xì)胞凋亡超過機體組織增殖，則機體處于下降狀態(tài)。調(diào)控細(xì)胞凋亡的有好多因子，最主要分為:(1)促進(jìn)凋亡基因，如P53;(2)抑制凋亡基因，如EIB、Bcl-2等;(3)雙向調(diào)控基因，如c-myc、Bclx等。經(jīng)實驗證明，翼狀胬肉凋亡細(xì)胞位于上皮基底層［24］。在翼狀胬肉的結(jié)膜上皮層可見P53的高表達(dá)及P21的低表達(dá)。

P53基因是迄今發(fā)現(xiàn)與人類腫瘤相關(guān)性最高的基因.在短短的十多年里，人們對P53基因的認(rèn)識經(jīng)歷了癌蛋白抗原，癌基因到抑癌基因的三個認(rèn)識轉(zhuǎn)變?，F(xiàn)已認(rèn)識到，引起腫瘤形成或細(xì)胞轉(zhuǎn)化的P53蛋白是P53基因突變的產(chǎn)物，是一種腫瘤促進(jìn)因子，它可以消除正常P53的功能，而野生型P53基因是一種抑癌基因，它的失活對腫瘤形成起重要作用。

P21基因與人類腫瘤相關(guān)，定位在12號染色體上p21基因?qū)θ祟惏┌Y影響最大它好像分子開關(guān):當(dāng)正常時能控制調(diào)控細(xì)胞生長的路徑;發(fā)生異常時則導(dǎo)致細(xì)胞持續(xù)生長并阻止細(xì)胞自我毀滅它參與細(xì)胞內(nèi)的信號傳遞當(dāng)P21基因突變時該基因永久活化不能產(chǎn)生正常的蛋白使細(xì)胞內(nèi)信號傳導(dǎo)紊亂細(xì)胞增殖失控而癌變

大多數(shù)學(xué)者同意p53基因突變在翼狀胬肉發(fā)病中的作用。原因可能是紫外線導(dǎo)致p53抑癌基因突變，從而使組織的凋亡失去控制，組織異常增殖。且引起人類腫瘤發(fā)生的最常見的突變基因就是P53。在結(jié)膜可發(fā)現(xiàn)P53異常表達(dá)，可能說明翼狀胬肉的先兆。翼狀胬肉具有家族遺傳史。在此家族中P53明顯高于正常家族。提示此遺傳因子在翼狀胬肉發(fā)生過程起著不可替代的作用。

2 治療

翼狀胬肉的危害輕則引起眼部不適，重則影響視力，甚至眼球轉(zhuǎn)動。手術(shù)切除是目前唯一的解決辦法，但是術(shù)后復(fù)發(fā)是令眼科醫(yī)生非常困擾的問題。早期翼狀胬肉如果結(jié)膜充血明顯時，可以給予抗生素眼藥水以控制結(jié)膜炎癥減輕充血，緩解胬肉的進(jìn)展;如果充血較重，可以用皮質(zhì)類固醇眼藥水控制胬肉的充血及進(jìn)展。小而靜止型翼狀胬肉，胬肉未侵入角膜，角膜緣隆起不明顯但有新生血管葉芽，可行冷凍治療，用－40℃的冷凍頭接觸胬肉頭及頸部，以破壞新生血管使其萎縮;也可以觀察不行手術(shù)治療;但如果翼狀胬肉長入角膜組織并隆起，就應(yīng)手術(shù)切除。

進(jìn)行期翼狀胬肉的頭部及頸部血管充血擴(kuò)張，胬肉肥厚進(jìn)展快，胬肉的頭部侵及角膜并接近瞳孔區(qū)，可行手術(shù)切除。手術(shù)治療以單純切除胬肉、單純切除加結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位術(shù)為主。這些手術(shù)方法簡單易行，已經(jīng)被基層醫(yī)院所掌握，但是傳統(tǒng)方法單純切除胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。手術(shù)刺激多形核白細(xì)胞的趨化和聚集并釋放血管生長因子是術(shù)后產(chǎn)生新生血管和復(fù)發(fā)的原因。很多眼科醫(yī)生對手術(shù)方法進(jìn)行不斷改進(jìn)和完善。目前對翼狀胬肉的手術(shù)時機尚缺乏一致意見，臨床上，眼科醫(yī)師一般認(rèn)為翼狀胬肉進(jìn)入角膜＞2.25 mm時才有手術(shù)指征［25］?，F(xiàn)在認(rèn)為只要影響患者的視功能或美觀時就可以考慮手術(shù)。當(dāng)翼狀胬肉長入角膜后造成散光，什么時候手術(shù)才能盡可能地減少翼狀胬肉對視功能的影響，需要多方面的研究來確定。有人認(rèn)為胬肉早期，其進(jìn)展的微環(huán)境尚未建立，積極手術(shù)可以減少角膜緣等組織破壞，減少復(fù)發(fā);但也有學(xué)者認(rèn)為，翼狀胬肉的進(jìn)展緩慢，可以觀察，有的甚至終生都無手術(shù)必要，同時也能避免手術(shù)復(fù)發(fā)的困擾，因此不宜過早手術(shù)［26］。

翼狀胬肉一旦復(fù)發(fā)，則進(jìn)展很快，表現(xiàn)為胬肉充血、肥厚。多次復(fù)發(fā)可以造成瞼球粘連，眼球運動障礙，角鞏膜變薄、復(fù)視等并發(fā)癥。因此復(fù)發(fā)性翼狀胬肉手術(shù)有其特殊的治療原則，復(fù)發(fā)性胬肉切除手術(shù)需在上次手術(shù)反應(yīng)完全靜止6個月以上方可再次手術(shù)，因其胬肉復(fù)發(fā)情況不同選擇不同手術(shù)方式。近年開展較多的為角膜緣干細(xì)胞移植等方法。

翼狀胬肉切除結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位聯(lián)合絲裂霉素應(yīng)用，據(jù)報道:手術(shù)切除后使用MMC明顯優(yōu)于其他抗代謝藥物，在一定程度上優(yōu)于單純切除加結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位手術(shù)的效果，而且安全、簡單，但是長期高濃度點眼則可引起很多并發(fā)癥，藥物的進(jìn)一步實用還在探索中。

翼狀胬肉切除自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，由于角膜緣干細(xì)胞具有一定的細(xì)胞再生能力，可影響結(jié)膜細(xì)胞的轉(zhuǎn)向分化而發(fā)生異常。在正常生理條件下，角膜緣干細(xì)胞的增殖可以抑制異常的結(jié)膜上皮細(xì)胞的長入，防止角膜緣血管受侵。所以當(dāng)角膜緣受損或者缺失時，角膜上皮細(xì)胞增殖能力減弱或者喪失，使結(jié)膜上皮以及新生血管長入導(dǎo)致翼狀胬肉向角膜中央的進(jìn)展。杜振亞［27］通過對76只眼的翼狀胬肉切除自體角膜緣干細(xì)胞移植手術(shù)治療，均無復(fù)發(fā)。手術(shù)中分離結(jié)膜與胬肉頭體部，并將角鞏膜上的胬肉組織充分剝離，暴露透明角膜及鞏膜，切除翼狀胬肉，取其上方或下方結(jié)膜上皮連同部分角膜緣上皮組織，將其縫合于清除干凈后的病變區(qū)，其角膜緣側(cè)與植床的角膜緣相對應(yīng)，暴露3 mm鞏膜帶。此方法為病變區(qū)角膜緣提供正常的上皮來源，使角膜恢復(fù)透明，同時可以阻止異常結(jié)膜組織增生，有效防止胬肉復(fù)發(fā)。

候永吉［28］報道，利用翼狀胬肉切除聯(lián)合結(jié)膜移植鞏膜表層剝切術(shù)減少翼狀胬肉復(fù)發(fā)。切除胬肉，裸露4 mm×4 mm大小的鞏膜病變區(qū)，切除表層鞏膜，自體結(jié)膜移植，此方法即切除了病變區(qū)相應(yīng)的所有組織，阻斷了異常血管的連接，去除了胬肉增殖的基本條件，減少胬肉復(fù)發(fā)。

當(dāng)翼狀胬肉侵犯瞳孔區(qū)時需考慮視力是否受到影響，切除胬肉聯(lián)合自-異體板層角膜移植，利用植片的免疫屏障作用，減少免疫反應(yīng)，使植片保持透明，降低胬肉復(fù)發(fā)。

黃天菊等［29］通過對24眼侵犯角膜瞳孔區(qū)的翼狀胬肉行此手術(shù)治療，均無復(fù)發(fā)，植片均透明，術(shù)后視力明顯提高。

各種手術(shù)方法的適應(yīng)證不同，對于初發(fā)的翼狀胬肉，單純切除聯(lián)合結(jié)膜移植的復(fù)發(fā)率比聯(lián)合羊膜移植更低［30］。聯(lián)合羊膜移植可以減少結(jié)膜的損害，保持眼表微環(huán)境，其主要適于自體結(jié)膜組織缺少患者，以及部分復(fù)發(fā)患者。翼狀胬肉切除聯(lián)合結(jié)膜或者羊膜移植，適于復(fù)發(fā)性翼狀胬肉和發(fā)展到角膜瞳孔緣的翼狀胬肉。聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)能有效降低胬肉復(fù)發(fā)可能，適于角膜緣損壞或者缺失，角膜緣干細(xì)胞功能嚴(yán)重破壞以及復(fù)發(fā)性翼狀胬肉。由于角膜干細(xì)胞的直接特異性表面標(biāo)志尚未找到，仍難以做到分離與純化，因此尚難確認(rèn)角膜干細(xì)胞移植的說法［31］。

近年來，由于角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)的不斷推廣，術(shù)中角膜緣組織的損傷難以避免，造成假性胬肉等并發(fā)癥的出現(xiàn)。有學(xué)者提出術(shù)中取角膜緣干細(xì)胞時，切除深度不要超過前彈力層，范圍＜1/4圓周;我們在切除胬肉時不需要剔除很干凈，以免損傷正常的角膜緣結(jié)構(gòu)，造成角膜緣干細(xì)胞的破壞;取自體結(jié)膜時僅取表層上皮，薄薄一層，盡量不損傷到筋膜，最大限度地減少對眼表微環(huán)境的破壞。

總之，翼狀胬肉手術(shù)中，胬肉的完整剔除，角膜緣干細(xì)胞移植再生，抗代謝藥物MMC的使用等等，是眼科醫(yī)生預(yù)防胬肉復(fù)發(fā)的主要手段;但是由于目前臨床上的翼狀胬肉手術(shù)仍沒有定量的原則，根據(jù)不同的患者選擇不同術(shù)式，選擇手術(shù)時臨床醫(yī)生需要慎重。

1 Di Girolamo N，Chui J，Coroneo MT，et al.Pathogenesis of pterygia:role of cytokines，growth factors，and matrixmetallop roteinases.Prog Retin Eye Res，2004，23:195-228.

2 Solomon AS.Pterygium.Br J Ophthalmol，2006，90:769-772.

3 劉祖國，王華.努力提高我國翼狀胬肉的手術(shù)水平.中華眼科雜志，2007，43:865-867.

4 馬科，徐亮，張士元，等.北京特定地區(qū)翼狀胬肉患病率的流行病學(xué)調(diào)查.中華眼科雜志，2005，41:63-64.

5 閻啟昌，劉忠鑫，邸悅，等.三亞地區(qū)翼狀胬肉發(fā)病與紫外線暴露時間相關(guān)關(guān)系研究.中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，119:1308-1310.

6 張明昌，王勇.重視翼狀胬肉的基礎(chǔ)與臨床研究.中華眼科雜志，2007，43:868-871.

7 Tsai YY，Chang KC，Lin CL，et al.p53 Exp ression in pterygium by immunohistochemical analysis:a series report of 127 cases and review of the literatue.Cornea，2005，24:583-586.

8 王勇，張明昌，胡義珍.細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶抑制劑 p 27kip1在翼狀胬肉中的表達(dá).眼科新進(jìn)展，2005，25:52-53.

9 Norn MS.Acta Ophthalmol，1979;57:96.

10 Chen JK，Tseng RJ，Lin SS，et al.Fibroblast isolated from human pterygia exhibit t ransformed cell characteristics.In Vit ro Cell Dev Biol Anim，1994，30:243-248.

11 劉祖國，謝玉環(huán)，張梅.表皮生長因子受體家族在翼狀胬肉上皮內(nèi)的異常表達(dá).中華眼科雜志，2000，36:372-374.

12 Qu Z，Liebler JM，Power MR，et al.Mast cells are a major source of basic fibroblast growth factor in chronic inflame mation and cutaneous hemangioma.Am J Pathol，1995，147:564-573.

13 Powers MR，Qu Z，O’Brien B，et al.Immunolocalization of bFGF in pterygia:association with mast cells.Cornea，1997，16:545-549.

14 Kria L，Ohira A，Amemiya T.Growth factors in cultured pterygium fibroblasts:immunohistochemical and EL ISA analysis.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，1998，236:702-708.

15 Gospodarowicz D，F(xiàn)errara N，Schweiger L，et al.St ructural characterization and biological functions of fibro blast growth factor.Endocr Rev，1987，8:95-114.

16 Nakagami T，Murakami A，Okisaka S.Pterygium and mast cells expression of basic fibroblast growth factor increase in mast cells of the pterygium.Nippon Ganka Gakkai Zasshi，1998，102:300-306.

17 劉陽，孫憲麗，李彬，等.翼狀胬肉組織病理學(xué)研究及相關(guān)因子的檢測.眼科，2000，9:357-360.

18 Wahl SM，Hunt DA，Wakefield LM，et al.Transforming growth factor type beta induces monocyte chemotaxis and growth factor production.Proc Natl Acad Sci USA，1987，84:5788-5792.

19 Pasche B.Role of TGF-β in cancer.J Cell Physiol，2001，186:153-168.

20 Inagaki Y et al.Mol Cell Biol，1992，117:679.

21 Adorini L，Sinigaglia F.Pathogenesis-and-immunothera-py of autoimmune diseases.Immunol Today，1997，18:209-211.

22 張俊華，金威爾，林穎，等.翼狀胬肉的細(xì)胞因子檢測.中華眼科雜志，1999，35:16-17.

23 Fleisher LN，F(xiàn)errell JB，Mcgahan MC，et al.Synergisticuveitic effect of turmor necrosis factor-alpha and inter leukin-1 beta.Invest Ophthalmol Vis Sci，1992，33:2120.

24 Elner SG，Elner VM，J afle GJ，et al.Cytokines in proliferative diabe Tic yetiaopathy and proliferativevit reoretinopathy.Curr Eye Res，1995，14:1045.

25 孫景瑩，戎君，染俊芳，等.532激光治療翼狀胬肉的臨床觀察.中國實用眼科雜志，2005，23:179-181.

26 鄭慧君，余健兒，李爽，等.翼狀胬肉不同手術(shù)方法療效分析.中國實用眼科雜志，2005，23:839-841.

27 杜振亞，等.自體角膜緣上皮移植治療翼狀胬肉.中華眼科雜志，1999，35:391-392.

28 侯永吉.翼狀胬肉切除聯(lián)合結(jié)膜移植鞏膜表層剝切的療效.中國實用眼科雜志，1991，27:426.

29 黃天菊，等.聯(lián)合自-異體板層角膜移植減少排斥反應(yīng)研究.中華眼科雜志，1999，35:444-447.

30 Dupp sWJ Jr，Jeng BH，Meisler DM.Narrowstrit conjunctival autograft for treat of pterygium.Ophthalmology，2007，114:227-231.

31 Chee KY，Kicic A，Wiffen SJ.Limbal stem cells:the search for a marker.Clin Experiment Ophthalmol，2006，34:64-73.