彩色超聲引導(dǎo)下不可觸及乳腺腫物導(dǎo)絲定位活檢的應(yīng)用價值

周東光 黃 瑞雪 丁 紅 王 艷清 董 燕敏 揣淑杰

隨著健康意識的增強(qiáng)及醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)展，不可觸及的乳腺腫物被發(fā)現(xiàn)的越來越多，如何認(rèn)識和處理這些腫物，是乳腺科醫(yī)師一直審慎對待的課題。本文回顧我科2009年7月至2011年5月收治的98例不可觸及的乳腺腫物患者，在彩色超聲引導(dǎo)下進(jìn)行金屬導(dǎo)絲定位，準(zhǔn)確切除腫物，早期明確診斷，分析該方法在不可觸及的乳腺腫物中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 98例均為女性;年齡25～72歲，平均年齡46.1歲;病程1 d～8個月;共計109個腫物;在彩色超聲下的圖像表現(xiàn)為低回聲、腫物內(nèi)及周邊的血流信號及聲影的改變，超聲提示均為腫瘤樣改變。

1.2 儀器及定位針 PHILIPS-5000高頻彩色超聲診斷儀;美國Promex公司生產(chǎn)的乳腺彈射定位針，內(nèi)芯導(dǎo)絲尖端呈倒鉤狀，有刻度標(biāo)記。

1.3 方法 定位在術(shù)前進(jìn)行，取手術(shù)時的體位，在彩色超聲下作乳腺腫物體表標(biāo)記，測量腫物距體表的垂直距離，根據(jù)預(yù)定手術(shù)切口確定穿刺點(diǎn);在無菌條件下，局麻穿刺路徑，從選定的穿刺點(diǎn)進(jìn)針，使定位針與皮膚呈45°，在彩色超聲引導(dǎo)下使定位針與腫物在同一斷面上，超聲探頭變換不同角度引導(dǎo)定位針尖端與腫物的關(guān)系，緩慢進(jìn)針，確認(rèn)定位針尖進(jìn)入腫物內(nèi)部后，記錄進(jìn)針刻度，內(nèi)芯導(dǎo)絲推入及定位針退出同步進(jìn)行，使導(dǎo)絲前端倒鉤彈開并固定在腫物內(nèi)，移除定位針外鞘，彩色超聲再次確定金屬導(dǎo)絲與定位腫物的關(guān)系，固定導(dǎo)絲尾部于體表，包扎。從超聲科直接入手術(shù)室，取與定位時相同的體位，根據(jù)預(yù)選的手術(shù)切口切割皮膚皮下直至顯露腺體組織，暴露進(jìn)入腺體的導(dǎo)絲，導(dǎo)絲尾部移入術(shù)野，根據(jù)定位時導(dǎo)絲尖端與腫物的關(guān)系，將腫物及周圍少許腺體組織完整的一并切除，和定位導(dǎo)絲一起送病理檢查。手術(shù)過程中切忌牽拉導(dǎo)絲，以防導(dǎo)絲移位。

2 結(jié)果

98例共有腫物109個，直徑3～16 mm，均一次定位成功，其中金屬導(dǎo)絲定位在腫物內(nèi)96個，定位于腫物邊緣13個;所有切除的腫物均帶金屬導(dǎo)絲送病理科檢查。結(jié)果:良性91例(92.85%)，惡性7 例(7.15%);良性腫物102 個(93.58%)，惡性腫物7個(6.42%)。其中，纖維腺瘤47個，腺病伴纖維瘤樣改變32個，硬化性腺病14個，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤10個;惡性腫物7個，其中浸潤性導(dǎo)管癌4個，導(dǎo)管原位癌伴微小浸潤1個，小葉原位癌1個，黏液癌1個。

3 討論

隨著生活水平的提高，乳腺癌普查意識的增強(qiáng)，醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，越來越多的乳腺癌會在不可觸及階段被發(fā)現(xiàn)。不可觸及的腫物因穿刺取材不準(zhǔn)確，開放手術(shù)活檢尋找腫物十分困難，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查和粗針穿刺取材不符合病理檢查的要求會影響診斷的準(zhǔn)確性，因此不可觸及的乳腺腫物明確診斷比較困難;而在影像學(xué)技術(shù)引導(dǎo)下的定位活檢，能有效地解決取材不符合要求的難題，可獲得不可觸及病灶的全部標(biāo)本，因此能準(zhǔn)確得到病理診斷。

目前，不可觸及腫物的切除活檢有多種定位方法，包括體表定位、染料標(biāo)記、造影劑標(biāo)記、金屬導(dǎo)絲定位等，其中金屬導(dǎo)絲定位最為準(zhǔn)確，只要金屬導(dǎo)絲放置合理，就能準(zhǔn)確切除腫物。目前臨床應(yīng)用較多是彩色超聲引導(dǎo)定位和鉬靶X線定位，我們認(rèn)為超聲引導(dǎo)下的金屬導(dǎo)絲定位有著較大優(yōu)勢:(1)彩色超聲機(jī)較普及，不需要添置特殊的設(shè)備;(2)彩色超聲檢查無創(chuàng)傷，對身體無害，患者容易接受;(3)彩色超聲檢查可顯示腫物大小、邊緣、聲影、血流信號等，敏感性、特異性好;(4)彩色超聲可動態(tài)觀察穿刺路徑及針尖所在位置，可時時調(diào)整進(jìn)針的深度及方向;(5)定位時的體位與手術(shù)體位相同，便于手術(shù)操作;(6)超聲定位適用乳腺各區(qū)域，不留死角;(7)定位操作和手術(shù)活檢同一人完成，可減小因定位針放置的偏差導(dǎo)致活檢找不到腫物的幾率。

當(dāng)然，該技術(shù)并不完美，首先，彩色超聲掃描對微小鈣化灶的反應(yīng)不敏感，因此彩色超聲定位不能包括所有的不可觸及腫物;其次，小的乳腺癌病灶在彩色超聲掃描下常表現(xiàn)為邊界整齊，聲影不明顯，血流信號不明顯，這些需要有一定經(jīng)驗(yàn)和技巧的超聲科醫(yī)師仔細(xì)甄別是否有定位活檢的必要;再者，定位屬精細(xì)操作，定位操作者和超聲科醫(yī)師配合要默契，定位過程中，定位針與腫物顯示于同一掃描平面，這需要相對固定的乳腺科醫(yī)師和超聲科醫(yī)師共同完成，避免人為因素造成誤差。本組有1例患者，腫物直徑3 mm，彩色超聲動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)腫物周邊血流信號在1個月內(nèi)增強(qiáng)，強(qiáng)烈推薦患者實(shí)施定位活檢，結(jié)果病理診斷為浸潤性導(dǎo)管癌。

乳腺不可觸及腫物，多在乳腺癌普查中發(fā)現(xiàn)，對這類腫物如何明確診斷一直困擾著乳腺科醫(yī)師;既往多建議動態(tài)觀察，這樣處理既容易延誤診斷，也給患者帶來較大的精神壓力，導(dǎo)絲定位活檢解決了這一難題。特別是對有乳腺癌高風(fēng)險因素的人來講，不可觸及階段的腫物，準(zhǔn)確切除，能及時明確診斷，進(jìn)而達(dá)到了早期治療的目的，這樣可以大大改善預(yù)后［1］。

本組病例惡性腫物占6.42%，低于Silverstein等［2］報道的9% ～42%，說明我們所掌握的導(dǎo)絲定位活檢的適應(yīng)證較寬，但在乳腺癌發(fā)病率逐年增高的前提下，用目前定位活檢方式早期明確診斷，對良性診斷的患者，緩解了心理壓力，對惡性診斷患者可以改善術(shù)后的生活質(zhì)量，本組7例乳腺癌患者，有3例實(shí)施了保乳手術(shù)，終止了乳腺癌的進(jìn)展，保住了乳房。因此，乳腺科、超聲科有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師密切配合，掌握小的乳腺癌在彩色超聲影像技術(shù)下的特點(diǎn)，有助于提高定位活檢的陽性率。

影像學(xué)檢查可及早發(fā)現(xiàn)不可觸及的乳腺腫物，活檢是診斷的關(guān)鍵。在彩色超聲引導(dǎo)下不可觸及乳腺腫物的導(dǎo)絲定位活檢是終止病情進(jìn)展的有效措施，值得推廣。

參考資料

1 Tabar L，Dean PB，Kaufman CS，et al.A new era in the diagnosis breast cancer.Surg Oncol Clin North Am，2000，9:233-277.

2 Silverstein MJ，Gamagami P，Rosser RJ，et al.Hooked-wire-directed breast biopsy and overpenetrated mammorgraphy.Canaer，1987，59:715-722.