成人阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征術(shù)后蘇醒期護(hù)理

朱瓊芳 陳旭素 陳慕瑤 吳施惠

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAHS)是指睡眠狀態(tài)下上氣道軟組織、肌肉的可塌陷性增加，氣道阻塞致反復(fù)呼吸暫停和通氣不足，引起低氧血癥和高碳酸血癥，從而使機(jī)體發(fā)生一系列病理生理改變的臨床綜合征［1］。懸雍垂腭咽成形術(shù)(UPPP)是治療OSAHS常用外科手術(shù)方法，適用于腭咽水平阻塞的OSAHS病人，其療效較為確切［2］，但UPPP手術(shù)后并發(fā)癥是一個(gè)不容忽視的問(wèn)題。術(shù)后24 h內(nèi)并發(fā)癥除切口出血外，主要包括呼吸道并發(fā)癥和心血管并發(fā)癥，如上呼吸道梗阻或呼吸運(yùn)動(dòng)下降導(dǎo)致低氧血癥、拔管延遲、持續(xù)高血壓、各種類(lèi)型的心律失常、心絞痛發(fā)作甚至急性心肌梗死等［1］。故加強(qiáng)術(shù)后蘇醒期的護(hù)理對(duì)鞏固手術(shù)效果，減少術(shù)后并發(fā)癥有重要意義。我科2010年1～8月予UPPP手術(shù)治療OSAHS病人50例，術(shù)后蘇醒期護(hù)理效果滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組50例，男47例，女3例。年齡22～56歲，平均39歲。體重60～162 kg。均有打鼾及夜間憋醒等癥狀，病史1～20年。合并高血壓23例，ECG示ST－T改變22例，竇性心律不齊15例，糖尿病12例。手術(shù)時(shí)間65～120 min。

1.2 麻醉方法 術(shù)前靜脈推注長(zhǎng)托寧1 mg或阿托品0.5 mg、地塞米松10 mg;靜脈推注咪唑安定0.05 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、異丙酚 1 ～2 mg/k g;靜脈推注維庫(kù)溴胺 0.1 mg/kg。全組病人采用全身靜脈麻醉維持，即靜脈泵入異丙酚4～6 mg·kg－1·h－1和瑞芬太尼 0.1 ～ 0.2 μg ·kg－1·min－1，間斷靜脈推注維庫(kù)溴銨維持肌松。

2 麻醉蘇醒期的護(hù)理

術(shù)畢病人自主呼吸開(kāi)始恢復(fù)時(shí)即給予肌松拮抗劑新斯的明、阿托品充分對(duì)抗，待病人自主呼吸恢復(fù)良好、完全清醒后充分吸痰，病人抬頭能持續(xù)5 s以上后拔除氣管導(dǎo)管，拔管后放置口咽通氣道轉(zhuǎn)入恢復(fù)室。

2.1 生命體征的監(jiān)測(cè) OSAHS癥狀嚴(yán)重的病人由于長(zhǎng)期缺氧，對(duì)低氧刺激反應(yīng)不明顯，且有一定潛在危險(xiǎn)的睡眠疾病，易并發(fā)心律失常、高血壓，甚至呼吸衰竭。因此，拔管后應(yīng)持續(xù)給予面罩吸氧和心電監(jiān)護(hù)，密切觀察病人呼吸、心率、血壓及血氧飽和度的變化［3］。

2.2 保持呼吸道通暢 OSAHS病人的呼吸道相對(duì)狹窄，全麻插管后易發(fā)生喉頭水腫，取去枕側(cè)臥位，給予面罩吸氧，預(yù)防舌后墜，觀察病人有無(wú)頻繁的吞咽動(dòng)作，囑其將口腔內(nèi)分泌物吐出，勿吞下。必要時(shí)用吸引器吸引，防止誤吸。避免把吸痰管伸入到咽喉部，以免損傷扁桃體區(qū)域，引起醫(yī)源性術(shù)后出血。

2.3 術(shù)后出血的觀察護(hù)理 手術(shù)過(guò)程中應(yīng)用腎上腺素切口不易出血，但術(shù)后有繼發(fā)出血的可能。密切觀察病人切口出血情況，分泌物中帶少量血絲屬正?，F(xiàn)象，如以鮮血為主時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，同時(shí)做好各項(xiàng)止血準(zhǔn)備;對(duì)于高血壓病人給予降壓治療［4］;囑病人術(shù)后盡量不要講話，頸部小冰袋外包毛巾冷敷，可刺激血管收縮，減少滲出，減輕疼痛。若發(fā)現(xiàn)病人口吐新鮮血液或血凝塊，吞咽動(dòng)作頻繁時(shí)，囑病人勿咽下，以便觀察出血量和減少胃腸道刺激，同時(shí)立即通知醫(yī)師。告訴病人避免閉口時(shí)咳嗽、打噴嚏以及不斷“清嗓子”［5］，因?yàn)檫@些動(dòng)作均會(huì)增加術(shù)后出血的可能。

2.4 呼吸道梗阻的觀察護(hù)理 呼吸道梗阻是常見(jiàn)的，亦是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，如喉頭水腫、喉痙攣、舌后墜、分泌物滯留［6］，常見(jiàn)原因有麻醉藥物的殘余對(duì)呼吸的影響、氣道內(nèi)分泌物積滯、手術(shù)對(duì)咽喉部的刺激以及反復(fù)咳嗽。病人表現(xiàn)為煩燥不安，呼吸表淺，呈雞鳴樣呼吸，鼻翼煸動(dòng)，喘嗚及發(fā)紺，心率加快，血氧飽和度降低。病人回房后即肩下墊一薄枕，頭適度后仰，托起下頜，清理呼吸道分泌物，迅速插入口咽或鼻咽通氣導(dǎo)管，面罩正壓給氧，至咽喉部肌肉功能恢復(fù)正常。如癥狀不改善，立即通知醫(yī)師給予及時(shí)處理。如病人出現(xiàn)胸悶、咽喉阻塞感、聲音嘶啞和進(jìn)行性呼吸困難，說(shuō)明喉頭水腫，應(yīng)及時(shí)按醫(yī)囑使用糖皮質(zhì)激素，必要時(shí)行氣管切開(kāi);對(duì)于清醒的肥胖病人，可取坐位，減少上呼吸道阻塞［6］。

2.5 疼痛護(hù)理 懸雍垂腭咽成形術(shù)術(shù)后咽部疼痛較劇烈，給病人頸部冰敷，有利于消腫并可減輕疼痛。有學(xué)者認(rèn)為［7］，對(duì)疼痛能夠耐受的病人不必使用鎮(zhèn)痛劑，由于鎮(zhèn)靜劑可使上呼吸道松弛，抑制呼吸和呼吸調(diào)節(jié)功能，也可降低機(jī)體對(duì)低氧血癥和高碳酸血癥的醒覺(jué)功能，因此，盡量不用或慎用鎮(zhèn)痛劑，以防對(duì)呼吸的抑制作用。若病人疼痛明顯會(huì)導(dǎo)致煩躁及高血壓，適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜對(duì)病人也是有利的，故現(xiàn)在提倡使用對(duì)呼吸抑制較小的鎮(zhèn)痛藥物，如氟比洛芬酯、曲馬多等。

2.6 心理護(hù)理 術(shù)后蘇醒期病人因?qū)夤軐?dǎo)管不耐受、切口疼痛、恐懼等，可能會(huì)產(chǎn)生煩躁、血壓增高等表現(xiàn)。此時(shí)對(duì)病人實(shí)施個(gè)體化心理護(hù)理，增強(qiáng)病人的安全感和親切感，可穩(wěn)定病人情緒，消除恐懼、緊張、焦慮心理，減少出血可能，使其以良好的心態(tài)和穩(wěn)定的情緒積極配合完成治療［4］。

［1］ 王玉晶.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征相關(guān)因素及腭垂腭咽成形術(shù)術(shù)后療效［J］.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2008，22(9):393－396.

［2］ 王玉晶，郭 星，王 宇，等.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征病人行UPPP后療效分析［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，21(6):262 －264.

［3］ 胡玉萍，章安平.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的監(jiān)測(cè)與護(hù)理對(duì)策［J］.臨床肺科雜志，2009，14(7):993.

［4］ 朱秀英，彭曉芳，劉小白.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征術(shù)后出血的循證護(hù)理［J］.當(dāng)代護(hù)士(專(zhuān)科版)，2008，12:23 －25.

［5］ 馬文新.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征合并高血壓病圍手術(shù)期處理［J］.中原醫(yī)刊，2003，30(23):17.

［6］ 王春娟.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征術(shù)后窒息的護(hù)理［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè))，2010，12(238):189 －190.

［7］ 李 燕，楊 利，余成清，等.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2000，23(17):2560 －2561.