新生兒高膽紅素血癥的病因分析和防治探討

陳華虹

（陸川縣人民醫(yī)院新生兒科，廣西 陸川 537700）

新生兒高膽紅素血癥（Neonatal hyperbilirubinemia）一直居新生兒期常見(jiàn)病之首，發(fā)病率高達(dá)50%～55%，呈逐年升高趨勢(shì)[1]。新生兒高膽紅素血癥由不同病因引起，嚴(yán)重者導(dǎo)致高膽紅素腦病而致殘，甚至危及生命，臨床診療工作的核心是控制新生兒高膽紅素血癥的進(jìn)展，防止發(fā)生膽紅素腦病[2]，減少并發(fā)癥發(fā)生，改善其預(yù)后。目前治療新生兒高膽紅素血癥的方法和藥物仍有限，積極尋找新生兒高膽紅素血癥發(fā)生的病因，探討新生兒高膽紅素血癥的預(yù)防和治療是臨床新生兒科工作者的目標(biāo)。本文對(duì)162例新生兒高膽紅素血癥患兒的病因進(jìn)行分析與防治進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組162例均為新生高膽紅素血癥患兒，其中男95例，女67例；足月兒112例，早產(chǎn)兒43例，過(guò)期產(chǎn)兒7例；自然分娩107例，剖宮產(chǎn)55例；出生體重＜2 500 g 59例，2 500～4 000 g 91例，＞4 000 g 12例；黃疸出現(xiàn)時(shí)間，日齡＜24 h 49例，1～7 d 61例，＞7 d 52例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按《兒科學(xué)》第七版病理性黃疸診斷[3]：①生后24 h內(nèi)出現(xiàn)黃疸；②血清膽紅素足月兒＞221 μmol/L（12.9 mg/dl）、早產(chǎn)兒＞257 μmol/L（15 mg/dl），或每日上升＞85 μmol/L（5 mg/dl）；③黃疸持續(xù)時(shí)間足月兒＞2周，早產(chǎn)兒＞4周；④黃疸退而復(fù)現(xiàn)；⑤血清結(jié)合膽紅素＞34 μmol/L（2 mg/dl）。具備上述任何一項(xiàng)者均可診斷為新生兒高膽紅素血癥。

1.3 病因及發(fā)生率 有圍產(chǎn)期因素而無(wú)新生兒疾病者為圍產(chǎn)因素；有致新生兒黃疸的疾病者，不論有無(wú)圍產(chǎn)期因素，均歸為新生兒自身疾病因素；上述情況外歸病因不明因素。圍產(chǎn)因素65例（40.1%），其中早產(chǎn)43例，宮內(nèi)窘迫14例，剖宮產(chǎn)5例，高齡初產(chǎn)3例；自身疾病因素86例（53.1%），其中新生兒感染38例，新生兒窒息及缺氧缺血性腦病29例，新生兒ABO溶血癥12例，母乳性黃疸7例；不明病因（含遺傳等）11例（6.8%）。

1.4 治療 （1）營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥支持治療。（2）藍(lán)光照射治療：選用寧波戴維XHZ-90A型新生兒黃疸治療儀進(jìn)行藍(lán)光照射治療，每日照射累計(jì)12 h，共5 d。（3）肝藥酶誘導(dǎo)劑：苯巴比妥5 mg·kg-1·d-1，分兩次口服，共3～5 d。(4)人血白蛋白：總膽紅素＞ 342 μmol/L(20 mg/dl)者，給予靜脈輸注人血白蛋白1 g/kg，連用3 d。(5)病因治療：針對(duì)患兒不同病因給予相應(yīng)的病因治療。（6）藥物復(fù)方甘草酸單胺6 mg·kg-1·d-1，加入5%葡萄糖注射液30～50 ml，靜脈滴注，7 d為一個(gè)療程。

2 結(jié)果

臨床治愈130例（80.2%）；好轉(zhuǎn)19例（11.7%）；其他（含放棄治療及死亡）13例（8.0%）。

3 討論

高膽紅素血癥是新生兒期最常見(jiàn)的病癥之一，國(guó)內(nèi)外報(bào)道新生兒高膽紅素血癥的發(fā)生率均居新生兒疾病之首[4]，且逐年上升。隨著對(duì)新生兒高膽紅素血癥的深入研究，發(fā)現(xiàn)血中膽紅素的升高除對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷外，對(duì)心肝腎肺等器官及血液免疫系統(tǒng)均有不同程度的損傷[5]。新生兒高膽紅素血癥的發(fā)生機(jī)制主要是肝臟膽紅素負(fù)荷增加和清除減少兩方面。新生兒高膽紅素血癥以未結(jié)合膽紅素為主，大量未結(jié)合膽紅素可透過(guò)血腦屏障導(dǎo)致新生兒腦功能損害甚至出現(xiàn)膽紅素腦病。劉義[6]報(bào)告227例足月健康新生兒中，27.7%膽紅素峰值≥220.6 μmol/L，11.1%膽紅素峰值≥257 μmol/L，無(wú)一例發(fā)生膽紅素腦病，但對(duì)高膽紅素血癥的早產(chǎn)兒及高膽紅素血癥合并感染、窒息的患兒，腦功能損害和膽紅素腦病的發(fā)生概率增高，應(yīng)不可忽視。高膽紅素血癥盡管沒(méi)有引起膽紅素腦病，但對(duì)新生兒腦功能的影響還是明顯的，該研究中有32例新生兒高膽紅素血癥患兒出現(xiàn)神志淡漠、嗜睡、不吸吮、腹脹、嘔吐等精神癥狀，這種癥狀可持續(xù)至黃疸消退之后。為防止新生兒高膽紅素血癥對(duì)腦功能的損傷及其他器官系統(tǒng)的損害，積極采取措施降低血清膽紅素濃度，保護(hù)新生兒的智力、聽(tīng)力及其他器官等不受損害，減少或避免核黃疸及其后遺癥的發(fā)生，是臨床治療新生兒高膽紅素血癥的關(guān)鍵[7]。積極尋找新生兒高膽紅素血癥發(fā)生的病因，探討新生兒高膽紅素血癥的預(yù)防和治療是新生兒科臨床工作者的目標(biāo)。

通過(guò)回顧性分析162例新生兒高膽紅素血癥患兒的病因，發(fā)現(xiàn)其病因中圍產(chǎn)因素占40.1%，新生兒自身疾病因素占53.1%，其他因素（含遺傳等）占6.8%。圍產(chǎn)因素的65例中，以早產(chǎn)、胎膜早破、宮內(nèi)窘迫、多胎、剖宮產(chǎn)、高齡初產(chǎn)等為主要誘因，其中早產(chǎn)兒高膽紅素血癥的發(fā)生率高達(dá)90%以上，主要是早產(chǎn)兒膽紅素代謝系統(tǒng)不成熟，肝臟酶系發(fā)育未完善，血腦屏障尚未穩(wěn)定，易發(fā)生高膽紅素血癥和核黃疸；胎膜早破、宮內(nèi)窘迫造成新生兒窒息，多胎及高齡初產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、催產(chǎn)素使用等均可能是高膽紅素血癥的潛在因素。目前催產(chǎn)素使用及剖宮產(chǎn)的指征放寬也是新生兒高膽紅素血癥發(fā)生的誘因，催產(chǎn)素通過(guò)胎盤(pán)屏障進(jìn)入胎血循環(huán)，占據(jù)胎兒血漿部分清蛋白的結(jié)合位點(diǎn)使游離膽紅素增加；催產(chǎn)素使用不當(dāng)致胎盤(pán)血流灌注不足，造成人為窒息引起高膽紅素血癥；剖宮產(chǎn)造成胎兒首次呼吸功能建立不完善，胎兒娩出后紅細(xì)胞壓積高、紅細(xì)胞破壞增多，剖宮產(chǎn)術(shù)切開(kāi)子宮至胎兒娩出間隔超過(guò)150 s可導(dǎo)致胎兒的低氧血癥，增加了羊水誤吸的危險(xiǎn)等等，都是增加新生兒高膽紅素血癥發(fā)生的因素[8]。加強(qiáng)圍產(chǎn)期孕產(chǎn)婦保健，降低早產(chǎn)發(fā)生率，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，合理使用催產(chǎn)素等是預(yù)防圍產(chǎn)因素所致新生兒高膽紅素血癥的有效手段。

新生兒自身性疾病引起高膽紅素血癥86例(53.1%)，其中新生兒感染38例（23.5%），新生兒窒息及缺氧缺血性腦病29例(17.9%)，新生兒ABO溶血癥12例(7.4%)，母乳性黃疸7例(4.3%)。新生兒感染成為自身性疾病引起高膽紅素血癥的首要病因，其發(fā)生機(jī)制與炎癥引起紅細(xì)胞破壞、溶血使膽紅素生成過(guò)多，同時(shí)抑制肝酶活力使肝細(xì)胞結(jié)合膽紅素能力下降，肝臟排泄功能障礙而致高膽紅素血癥；新生兒窒息及缺氧缺血性腦病成為自身性疾病所致高膽紅素血癥的次要原因，其機(jī)制是窒息及缺氧導(dǎo)致氧耗增加，葡萄糖無(wú)氧酵解增加，導(dǎo)致代謝性酸中毒，使血紅蛋白氧飽和曲線右移，組織缺氧，肝臟葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性降低，從而處理膽紅素能力下降，引起高膽紅素血癥[9]。因此，積極預(yù)防和治療新生兒各種感染和減少生產(chǎn)窒息的發(fā)生，可以降低新生兒高膽紅素血癥的發(fā)生和控制其進(jìn)展。

目前，治療新生兒高膽紅素血癥的方法是積極的病因治療及抗炎、改善腦組織缺氧缺血、應(yīng)用肝酶誘導(dǎo)劑誘導(dǎo)肝酶促進(jìn)膽紅素代謝、營(yíng)養(yǎng)、對(duì)癥支持等，并配合藍(lán)光照射、光纖毯或中醫(yī)中藥、換血治療等。藥物復(fù)方甘草酸單胺治療新生兒高膽紅素血癥，具有促進(jìn)膽紅素代謝、降低轉(zhuǎn)氨酶的作用，無(wú)明顯毒副作用，機(jī)制是—①促進(jìn)膽紅素代謝：復(fù)方甘草酸單胺為甘草根的水提取復(fù)合物，治療黃疸療效確切[10]。甘草酸單胺對(duì)肝細(xì)胞糖皮質(zhì)激素的代謝酶有較強(qiáng)的親和力，能競(jìng)爭(zhēng)性與之結(jié)合，抑制類固醇激素在肝內(nèi)的滅活，減緩內(nèi)源性類固醇激素的代謝速度，延長(zhǎng)其作用時(shí)間，使其進(jìn)一步發(fā)揮誘導(dǎo)肝酶活性、促進(jìn)膽紅素代謝[11]。②有糖皮質(zhì)激素樣作用：通過(guò)抑制磷脂酶A2和脂加氧酶的活性及抑制補(bǔ)體的激活途徑，從而減少甚至抑制前列腺素、白三烯等炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，具有抗炎和保護(hù)肝細(xì)胞膜的作用[12]，并可減輕重癥高膽紅素血癥患兒肝細(xì)胞的破壞，降低谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(AST)和谷草轉(zhuǎn)氨酶(GGT)。③具有降酶和退黃作用，且無(wú)明顯毒副作用[13]。④復(fù)方甘草酸苷有輕微不良反應(yīng)，可出現(xiàn)偽醛固酮樣癥狀或輕度皮疹，但在新生兒期較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用是比較安全的[14]。

總之，加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健，積極防治新生兒疾病，可降低新生兒高膽紅素血癥的發(fā)生率。早預(yù)防、早診斷與早治療可控制新生兒高膽紅素血癥的進(jìn)展，減少其并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后。藥物復(fù)方甘草酸單胺治療新生兒高膽紅素血癥效果顯著，無(wú)明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣。

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