鉆孔引流治療硬膜外血腫

齊 宇,楊霄偉,樸松鶴,孫志博,顧志成

(1.佳木斯大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科,黑龍江佳木斯 154002;2.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 佳木斯 154003)

硬膜外血腫在外傷性顱內(nèi)血腫中較常見,好發(fā)于幕上半球凸面,約占外傷性顱內(nèi)血腫的 30%左右[1]。通常采用骨瓣開顱清除血腫,是硬膜外血腫沿用已久的術(shù)式,近些年,有學(xué)者采用鉆孔引流治療急性硬膜外血腫,做到快速引流血腫搶救病人[2]。 2006—03～2010— 10,我科采用鉆孔引流治療硬膜外血腫 16例,取得滿意效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組硬膜外血腫 16例,男 13例,女 3例。年齡 17～48歲。致傷原因:車禍 7例,跌傷 2例,高處墜落傷 3例,砸傷 4例。急性血腫 10例,亞急性 6例。臨床表現(xiàn):頭痛、頭暈 11例,惡心、嘔吐 10例,一側(cè)肢體麻木輕偏癱 3例。GCS評分均 ＞8分。全部病例均 C T掃描確診且無新的活動性出血。血腫部位:額部 3例,頂部 4例,頂枕 3例,顳頂 4例,顳部 2例,血腫量(按多田公式計算)25～40m L,血腫厚度 1.0～2.0cm。合并腦挫裂傷 3例,顱骨骨折 10例。

1.2 方法

根據(jù) C T顯示的血腫部位,在頭皮處貼標(biāo)記物,再行 C T掃描,根據(jù)血腫中心與標(biāo)記的上下左右距離,選擇血腫量最厚層面為鉆孔點。避開頭皮大血管,避開明顯的骨折線,術(shù)中采用局麻或基礎(chǔ)加局麻方法,標(biāo)記處取直切口切開頭皮3cm,牽開頭皮,普通顱鉆鉆顱骨骨孔一個,血腫直徑較大者可適當(dāng)用咬骨鉗擴(kuò)大骨孔,用吸引器直視下輕柔吸出骨孔下方及周圍硬膜外血腫,硬膜外可保留薄層血腫,不要將血腫完全自硬膜上剝離,以免導(dǎo)致新的出血。而后選 14號硅膠引流管沿血腫長軸置入血腫腔內(nèi) 2cm,用生理鹽水沖洗血腫腔,見無活動性出血后,縫合頭皮固定引流管,接三通及引流袋。術(shù)后通過引流管向血腫腔注射生理鹽水 3mL+尿激酶 5萬單位,每天 1～2次,夾閉 2h后打開引流。

1.3 結(jié)果

本組應(yīng)用此方法治療 16例硬膜外血腫,均一次鉆孔引流成功。3d后復(fù)查 C T,血腫完全消失 12例,大部分消失 4例,完全消失者當(dāng)天拔管,大部分消失者再引流 2d拔管,剩余少量血腫自行吸收。兩周后復(fù)查血腫完全消失。術(shù)后患者神志清楚,頭痛、嘔吐癥狀消失,一側(cè)肢體麻木輕偏癱消失,無一例出現(xiàn)再出血及感染并發(fā)癥。

2 討論

硬膜外血腫一般成人幕上達(dá) 20m L以上,幕下達(dá) 10m L時,即可引起顱內(nèi)壓增高。硬膜外血腫積聚于顱骨與硬膜之間,因不易吸收,治療多以手術(shù)清除為主。急性硬膜外血腫＞30m L,顳部＞20m L,需立刻開顱手術(shù)清除血腫。血腫清除的方法一般為按血腫部位采取相應(yīng)區(qū)域骨瓣開顱,清除血腫和徹底止血,骨窗緣懸吊硬膜,骨瓣原位復(fù)位固定[3]。GCS評分 ＞8分清醒的患者,對采取骨瓣開顱血腫清除術(shù),多數(shù)患者內(nèi)心存在恐懼,心理不愿接受。近幾年不斷有報道在自然災(zāi)害中,對于頭部外傷患者,確診急性硬膜外血腫,在沒有條件進(jìn)行常規(guī)開顱手術(shù)時,可以在現(xiàn)場、急救車、床頭等處進(jìn)行錐顱引流血腫,取得良好效果[4]。微創(chuàng)治療硬膜外血腫成為一種簡單有效的手術(shù)方法。結(jié)合以上情況,近年我們采用微創(chuàng)方法即鉆孔血腫部分清除加尿激酶引流治療 16例硬膜外血腫取得了良好療效。采用鉆孔引流方法通過吸引器吸出部分血腫能減輕血腫對腦組織的壓迫,再通過尿激酶對血腫的溶解作用達(dá)到清除血腫從而避免開顱手術(shù),較好地保持顱骨的完整性。鉆孔引流治療硬膜外血腫操作簡便,在局麻下即可完成手術(shù),創(chuàng)傷小,手術(shù)時間短,無需輸血,術(shù)后恢復(fù)快,明顯降低治療費(fèi)用,縮短住院時間。本組病人術(shù)后恢復(fù)均良好,無再出血及感染并發(fā)癥,我們認(rèn)為此手術(shù)方法具有微創(chuàng)、簡單易行、患者痛苦小、療效確切、安全有效、并發(fā)癥少等優(yōu)點,患者較傳統(tǒng)開顱手術(shù)更易接受,在基層醫(yī)院尤為實用。鉆孔引流治療硬膜外血腫雖手術(shù)操作簡單,但對手術(shù)指證的掌握要求更高更嚴(yán)。對于GCS評分 ＞8分,幕上血腫量 25～40m L病情穩(wěn)定,中線移位＞0.5cm,無繼續(xù)出血者應(yīng)盡量采用引流方法治療。對GCS評分較低,出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大腦疝,C T顯示環(huán)池消失,中線移位＞1.0cm,血腫量巨大或合并嚴(yán)重腦挫裂傷,術(shù)后可能發(fā)生腦水腫需去骨瓣減壓者不宜應(yīng)用此方法,需急診行血腫清除或去骨瓣減壓術(shù)。

[1] 楊樹源,只達(dá)石.神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008,888-892

[2] 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005,436-438

[3] 中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會,中國神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會.中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南[J].中華神經(jīng)外科雜志,2009,25:100-101

[4] 盧二勤,康宏達(dá),宋凱,等.震災(zāi)中急性硬膜外血腫錐顱置管引流急救[J].中華神經(jīng)外科雜志,2008,24:408