論醫(yī)療公共衛(wèi)生管理的改革

王居一,田慶豐

(1.鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)教研室,河南鄭州 450001; 2.河南職工醫(yī)學(xué)院,河南鄭州 451191)

1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生管理改革的作用

1.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)是最早發(fā)現(xiàn)傳染病患者的場(chǎng)所之一

患者就診,首先選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu),而不是疾病控制中心。因此,醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)傳染病患者的意識(shí),重點(diǎn)流行傳染病的診斷知識(shí)的掌握程度,傳染病預(yù)檢分診機(jī)構(gòu)的設(shè)置,醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部對(duì)疑似傳染病患者的轉(zhuǎn)診、會(huì)診機(jī)制的建立,是及時(shí)發(fā)現(xiàn)傳染病患者的關(guān)鍵所在和根本保證[1]。

1.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)在控制急性傳染病方面顯得非常關(guān)鍵 對(duì)發(fā)現(xiàn)的急性傳染病患者及其密切接觸者在就診現(xiàn)場(chǎng)隔離控制和觀察,是防止急性傳染病疫情進(jìn)一步擴(kuò)散的關(guān)鍵。醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為病人及陪同人員的積聚場(chǎng)所,在傳染病控制工作中也顯得尤為重要, SARS流行充分證明了這一點(diǎn)。特別要指出的是,急性傳染病患者密切接觸者中的已處于潛伏期的感染者,有可能成為新的傳染源。而這一點(diǎn)也很容易被醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員所忽視。另外,門、急診就醫(yī)場(chǎng)所的條件,特別是觀察室、輸液室的通風(fēng)狀況,也是可能造成急性呼吸道傳染病院內(nèi)傳播的重要因素。

1.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)是疾病控制信息的重要來源 我國《傳染病防治法》規(guī)定,醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為法定傳染病的法定報(bào)告機(jī)構(gòu)之一,必須積極做好傳染病疫情信息的報(bào)告工作。實(shí)踐證明,絕大部分的疫情信息都來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因此,醫(yī)療機(jī)構(gòu)疫情報(bào)告工作的質(zhì)量將直接影響疾病控制工作的效果與水平。

1.4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)為健康教育及活動(dòng)提供場(chǎng)所 患者患病之時(shí),是最容易接受疾病防治知識(shí)、改變不良行為習(xí)慣、樹立健康生活方式的最佳時(shí)機(jī)。因此,以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為陣地,開展健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng),會(huì)取得事半功倍的效果。

1.5 醫(yī)療機(jī)構(gòu)是慢性疾病干預(yù)的重要基地 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為最貼近群眾的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),是開展慢性病干預(yù)工作的主要陣地。通過有計(jì)劃地對(duì)亞健康人群和慢性病患者實(shí)施相關(guān)生活行為和習(xí)慣的干預(yù),是減少慢性病發(fā)病、延緩病情發(fā)展和減少傷殘乃至過早死亡的重要措施[2]。

2 公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生管理現(xiàn)狀與存在的問題

2.1 公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生管理現(xiàn)狀 近年來,我國政府更加重視公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的建設(shè),逐漸加大了對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入。截至 2009年底,國家財(cái)政已投入 30億元用于實(shí)施農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)工程;新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)在我國 31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市的部分縣、市的順利開展,使我國農(nóng)村衛(wèi)生工作得到了切實(shí)的加強(qiáng);全國以各級(jí)疾病控制中心基本建設(shè)為主的疾病預(yù)防控制體系建設(shè)總投入達(dá)到了105億元;全國以傳染病院、醫(yī)療急救中心為主的突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治體系建設(shè)項(xiàng)目總投入達(dá)到了 1億元,以中西部為主的衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)能力建設(shè)項(xiàng)目總投入達(dá)到了 8億元;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)正在加緊建設(shè),全國已有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心超過了 2萬個(gè);由于公共醫(yī)療衛(wèi)生在國民經(jīng)濟(jì)中的地位得到不斷提升,全國各地的衛(wèi)生人力資源數(shù)量都有很大的提高,高、中等醫(yī)學(xué)院校在為衛(wèi)生行業(yè)輸出人才的方面發(fā)揮著重要作用[3]。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是公共衛(wèi)生體系的重要組成部分,其數(shù)量多、分布廣,是公共衛(wèi)生事件發(fā)現(xiàn)、報(bào)告的前沿陣地,醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的敏感性,對(duì)事件的發(fā)生、發(fā)展起著關(guān)鍵作用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是各類傳染病患者匯集的主要場(chǎng)所,容易造成醫(yī)源性感染,加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病的預(yù)防與控制,對(duì)控制傳染病傳播,具有至關(guān)重要的作用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是疾病預(yù)防和救治的重要力量,因此,要做好公共衛(wèi)生管理工作,提高我國疾病控制工作的整體水平,必須最大限度地發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用。但是就當(dāng)前來說,我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生管理工作仍然還很薄弱、滯后,不能有效地為公眾的健康發(fā)揮作用,不能適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生改革的形勢(shì)和任務(wù)的要求?，F(xiàn)就醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生管理工作中存在問題及對(duì)策探討如下。

2.1 公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生管理中存在的問題

2.2.1 對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用認(rèn)識(shí)不清 醫(yī)療機(jī)構(gòu)是疾病預(yù)防控制體系的重要組成部分,但在衛(wèi)生系統(tǒng)特別是在衛(wèi)生行政部門,由于一些行政管理人員對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在疾病控制工作中的重要地位和作用認(rèn)識(shí)不清,因而工作不力,工作缺乏主動(dòng)性。

2.2.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)中疾病控制措施落實(shí)不到位

①及時(shí)檢出傳染病患者的運(yùn)作機(jī)制不健全。目前,大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的傳染病患者的檢出,僅僅依靠醫(yī)生個(gè)人的意識(shí)和技能,傳染病患者的發(fā)現(xiàn)尚處于偶然狀態(tài),還未建立規(guī)范的工作機(jī)制。

②醫(yī)務(wù)人員的重點(diǎn)傳染病防控知識(shí)全員培訓(xùn)。還不落實(shí)醫(yī)務(wù)人員的重點(diǎn)傳染病防控知識(shí)全員培訓(xùn)還不落實(shí)。缺乏知識(shí)、技能,培訓(xùn)面不廣,自然會(huì)導(dǎo)致檢出率低和漏診的可能。

③醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的急性傳染病現(xiàn)場(chǎng)控制措施不落實(shí)許多傳染病的擴(kuò)散是由于患者的密切接觸者未被及時(shí)控制所引起的。而現(xiàn)在許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍只注意管理隔離患者,而對(duì)患者的密切接觸者不采取控制措施。

④對(duì)疾病防控知識(shí)宣傳不夠 許多醫(yī)生只注重疾病的診療知識(shí),而不重視防控知識(shí),甚至對(duì)自身的生活習(xí)慣和行為也不注意。調(diào)查資料表明,我國男醫(yī)生的吸煙比例仍很高,約為56.8%。這些都與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理以及培訓(xùn)教育不足有很大關(guān)系。

2.2.3 醫(yī)療與疾病控制機(jī)構(gòu)之間缺乏有效的聯(lián)系與協(xié)調(diào) 長(zhǎng)期以來,我國醫(yī)療救治體系與疾病控制體系各自獨(dú)立發(fā)展,兩個(gè)體系之間存在嚴(yán)重的脫節(jié),缺乏有效地聯(lián)系與協(xié)作。一方面,醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)傳染病及各類公共衛(wèi)生事件的發(fā)現(xiàn)、報(bào)告和院內(nèi)感染管理還缺乏足夠的重視,在預(yù)防控制措施和力度上與現(xiàn)實(shí)要求還存在較大的差距。另一方面,疾病控制機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生工作也缺乏有效的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。雖然新修訂的《傳染病防治法》中已明確規(guī)定了疾病控制機(jī)構(gòu)在這方面的職責(zé)和任務(wù),但目前的情況是許多疾病控制機(jī)構(gòu)還未有效地開展這項(xiàng)工作。實(shí)踐證明,只有臨床醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生有機(jī)結(jié)合,建立起兩者的相互理解與溝通,形成有效的協(xié)調(diào)與合作機(jī)制,才能提高我國公共衛(wèi)生的整體水平。

2.2.4 醫(yī)療與預(yù)防之間缺乏交叉學(xué)科的理論研究

我國一直沿襲前蘇聯(lián)教育模式,建立了一套過分強(qiáng)調(diào)專業(yè)能力培養(yǎng)的教育模式。公共衛(wèi)生與臨床專業(yè)人員的培養(yǎng)均自成體系,形成了公共衛(wèi)生與臨床醫(yī)學(xué)之間越來越大的裂痕,致使臨床醫(yī)師不太了解也不很重視公共衛(wèi)生,而公共衛(wèi)生醫(yī)師則只重視預(yù)防而不太了解疾病的診治。多年來,一些有識(shí)之士提出要“彌合裂痕”,從觀念和教育體制上進(jìn)行改革,使臨床醫(yī)護(hù)人員具有公共衛(wèi)生意識(shí)和具備必需的預(yù)防醫(yī)學(xué)的知識(shí)和技能,使公共衛(wèi)生醫(yī)師掌握一定的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí),實(shí)現(xiàn)疾病預(yù)防與診治的有機(jī)結(jié)合。

目前,我國在醫(yī)療預(yù)防交叉學(xué)科理論研究方面,還沒有專門的機(jī)構(gòu)去研究這些問題,更沒有形成教材和相應(yīng)的機(jī)制及規(guī)范,亟待在今后的實(shí)踐中逐步建立和完善。

2.3 公共醫(yī)療公共衛(wèi)生管理改革的途徑

2.3.1 明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生責(zé)任 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生管理問題是一個(gè)長(zhǎng)期存在并被忽視或輕視的問題,政府需要不斷地發(fā)揮行政職能,通過政策、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)等方式,明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生責(zé)任,規(guī)范機(jī)構(gòu)和個(gè)人的行為,以提高公共衛(wèi)生的整體水平。政府應(yīng)盡快將醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入公共衛(wèi)生工作體系進(jìn)行管理,充分發(fā)揮其在公共衛(wèi)生工作中的重要作用。

2.3.2 加強(qiáng)學(xué)術(shù)交流 目前我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生管理還缺乏完整的知識(shí)體系,需要在實(shí)踐的過程中,不斷對(duì)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展公共衛(wèi)生管理的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。定期開展公共衛(wèi)生及相關(guān)專題的學(xué)術(shù)講座和學(xué)術(shù)交流活動(dòng),學(xué)習(xí)和借鑒國外醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生管理的成功經(jīng)驗(yàn),逐步建立和形成我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生管理的理論體系。

2.3.3 通過培訓(xùn)提高醫(yī)務(wù)人員的公共衛(wèi)生知識(shí)水平 對(duì)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)和管理工作人員開展公共衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn),對(duì)臨床一線的醫(yī)務(wù)人員要開展重點(diǎn)傳染病防控知識(shí)的全員培訓(xùn)。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中傳播公共衛(wèi)生的政策法規(guī)和專業(yè)知識(shí)、技能,樹立醫(yī)務(wù)人員的公共衛(wèi)生觀念,提高他們的預(yù)防醫(yī)學(xué)知識(shí)水平,為醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)承擔(dān)公共衛(wèi)生責(zé)任打下基礎(chǔ)。

2.3.4 構(gòu)建醫(yī)療與疾病控制機(jī)構(gòu)間的信息溝通醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾病控制機(jī)構(gòu)要建立起密切的協(xié)調(diào)和溝通機(jī)制,促進(jìn)雙方的信息交流,制定出雙方密切合作的疾病控制工作計(jì)劃、運(yùn)行機(jī)制和應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)預(yù)案,定期檢查工作進(jìn)展情況并開展演練。

2.3.5 發(fā)揮非政府組織的作用 非政府組織,在社會(huì)動(dòng)員、公眾參與以及預(yù)防醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及上,在某些具體管理技術(shù)的研究上能夠發(fā)揮出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。因此,要充分發(fā)揮他們?cè)谄占靶l(wèi)生科普知識(shí)方面的作用,利用廣播、影視、報(bào)刊、互聯(lián)網(wǎng)、手冊(cè)等多種形式對(duì)社會(huì)公眾廣泛開展公共衛(wèi)生知識(shí)的宣傳教育,指導(dǎo)群眾以科學(xué)的行為和方式對(duì)待公共衛(wèi)生問題。

2.3.6 構(gòu)建現(xiàn)代公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)學(xué)融和的教育模式 開展促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)與預(yù)防醫(yī)學(xué)相互融合的理論研究,在總結(jié)我國醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)的基礎(chǔ)上,學(xué)習(xí)各國先進(jìn)的經(jīng)驗(yàn),建立起符合中國國情的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式,彌合臨床醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生之間的裂痕。

2.3.7 建立監(jiān)督執(zhí)法與行政許可溝通機(jī)制 衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)作為衛(wèi)生行政部門行政執(zhí)法的執(zhí)行機(jī)構(gòu),在醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法過程中加強(qiáng)與衛(wèi)生局醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可部門的協(xié)調(diào)與溝通,是提高醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法效能的有效措施。衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)可以按照“辦法”的要求,建立監(jiān)督與許可的信息共享、相互溝通機(jī)制,衛(wèi)生行政部門及時(shí)將原許可和新許可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單通報(bào)給衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu),為監(jiān)督機(jī)構(gòu)及時(shí)建立監(jiān)督檔案和實(shí)施衛(wèi)生監(jiān)督提供信息;衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)及時(shí)將各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的記分情況列入監(jiān)督檔案,并定期將直管醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法行醫(yī)查處的情況報(bào)告給市衛(wèi)生局行政許可的相關(guān)處室,供其在日常管理、年度校驗(yàn)中參考。通過有效的互動(dòng)溝通機(jī)制,形成衛(wèi)生監(jiān)督與行政許可部門的管理合力,增強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的力度。

[1] 王隴德.中國有希望引領(lǐng)世界公共衛(wèi)生發(fā)展之潮流[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué),2009,40(1):12-17.

[2] 烏正賚.論臨床醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生的協(xié)調(diào)發(fā)展[J].中華醫(yī)院管理,2009,(22)3:18-21.

[3] 王隴德.加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生管理是提高我國疾病控制質(zhì)量和水平的關(guān)鍵[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2010,8(87):23-28.