賁門癌術(shù)后胃心包瘺1例

李保軍 張學(xué)東 徐振東

患者，男，46歲，2年前因賁門癌手術(shù)切除胃底和食管下段，行食管胃吻合術(shù)，術(shù)后部分胃位于左側(cè)胸腔。近日來，因心慌氣短，雙腿腫脹無力來我院就診。體溫37.2℃，血壓130/75 mm Hg，呼吸20次/min，脈搏105次/min，雙側(cè)頸靜脈充盈，肺呼吸音清，心音遙遠，心前區(qū)未聞及心包摩擦音，神志清醒，精神尚佳，腹部及四肢無異常。實驗室檢查:白細胞總數(shù)9.6×109/L，中性粒細胞分類72%，血紅蛋白12 g/L。心電圖示多個導(dǎo)聯(lián)QRS低電壓。懷疑胸腔、心包積液做X線檢查。立位胸部透視顯示心包腔少量積氣，心動過速 ，左側(cè)胸腔胃，左上肺、右肺野清晰。口服40 ml 76%泛影葡胺行胃腸道造影檢查，吻合口無狹窄梗阻和瘺口征象，造影劑快速通過胃腔進入十二指腸。因?qū)Ρ榷惹芳眩M一步口服稀硫酸鋇(100%)50 ml，吻合口顯示佳且通過順利，為防治胃過快排空，迅速放平檢查床，患者翻轉(zhuǎn)體位，于胃小彎側(cè)可見鋇劑溢出，通過心包左側(cè)下部瘺口逐漸進入含氣的心包腔，心臟被鋇劑涂抹。鑒于此情況，迅速囑咐患者改變體位，使心包瘺口向下，透視下可見少量鋇劑在心臟搏動下逐漸流進胃內(nèi)。站立位觀察，可見少量鋇劑在重力作用下沉積于心尖部分心包處。詢問患者并無不適感覺，檢查結(jié)束后，聯(lián)系臨床醫(yī)生入院治療。討論 胃潰瘍穿孔后與心包形成瘺幾率不大。如果手術(shù)或食管裂孔疝使胃進入胸腔，胃就與心包成為毗鄰器官，胃穿孔后，胃液腐蝕心包進而形成瘺口。本例為賁門術(shù)后2年，考慮到晚期食管胃吻合口出現(xiàn)瘺的可能，首先采用口服泛影葡胺造影，當吻合口瘺排除后，放松了警惕，又口服硫酸鋇造影，雖然明確胃心包瘺的診斷，胃內(nèi)氣體進入心包形成心包積氣，但導(dǎo)致患者口服硫酸鋇，心包內(nèi)鋇劑沉積，難以吸收，形成不良后果。

食管癌術(shù)后胃心包瘺臨床少見，張清春等［1］認為形成瘺的原因為胃上提至胸腔后，因手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥、摩擦等造成胃壁心包粘連，繼發(fā)潰瘍穿孔所致。筆者基本同意上述觀點，需要考慮的是，因心臟不停搏動，即便手術(shù)造成心包與胃壁粘連，也是比較局限的，而如果胃潰瘍恰發(fā)生在胃與心包粘連的這一小部分里，似乎難以解釋。所以筆者認為，此例應(yīng)該是胃慢性潰瘍穿孔在先，胃液刺激穿孔周圍組織慢性增生包裹，進而與心包粘連;胃液再腐蝕透心包，最終導(dǎo)致胃心包瘺形成。

心包積氣一般為心包外傷造成，非創(chuàng)傷性心包積氣多由食管下段和胃上部潰瘍或腫瘤引起，另外心包內(nèi)產(chǎn)氣桿菌感染和臨近器官感染也可形成心包積氣。而對于賁門-食管手術(shù)后，造成胸腔胃的病例，如果發(fā)現(xiàn)心包積氣，一定提高警惕，不要輕易用硫酸鋇造影檢查。雖然泛影葡胺對比度差，粘度大，但如果細心觀察，也能發(fā)現(xiàn)瘺口及其走行情況，張清春等［1］就是用泛影葡胺(76%)發(fā)現(xiàn)瘺口的。而采用稀硫酸鋇檢查，優(yōu)點是粘度低，對比度高，流動性好，容易發(fā)現(xiàn)潰瘍穿孔后形成的瘺口，但是，一旦鋇劑溢出消化道外，進入周圍組織，難以吸收，所以胃腸鋇餐并不是心包積氣常規(guī)及安全的檢查方法，應(yīng)謹慎選用。

1 張清春，李保田，韋仕輝，等.食管癌術(shù)后胸胃心包瘺1例.中華胸心血管外科雜志，2000，16:371.