紀(jì)筱棠 管學(xué)妹

骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)發(fā)生率較高,是患者圍手術(shù)期死亡的主要原因之一,也是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因。對(duì)骨科大手術(shù)患者施以有效的預(yù)防方法,不僅可以降低發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn),減輕患者痛苦,大量的醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)學(xué)研究證實(shí)還可降低醫(yī)療費(fèi)用[1]。有資料顯示[2],國(guó)外髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后 DVT的發(fā)生率為 50%～70%,病死率為 0.10%～0.38%;國(guó)內(nèi)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后 DVT的發(fā)生率為 47.1%,因此術(shù)前、術(shù)后的有效預(yù)防和護(hù)理是防止深靜脈血栓形成的重要措施。

1 臨床資料

2009年 1～11月我科收住人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 5例,人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 29例及髖部周?chē)钦凼中g(shù)患者 65例,共 99例。男 31例,女 68例。平均年齡 57歲。術(shù)前并發(fā)糖尿病、哮喘、心臟病、骨質(zhì)疏松癥及神經(jīng)內(nèi)科疾病的老年患者 16例。

2 護(hù)理方法

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 進(jìn)行術(shù)前宣教,以及教會(huì)患者如何正確早期功能鍛煉及康復(fù)訓(xùn)練程序。使患者認(rèn)識(shí)到術(shù)后 DVT的發(fā)生是骨科大手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥,該并發(fā)癥是可以預(yù)防并可以治愈的。

2.1.2 飲食指導(dǎo) 鼓勵(lì)患者進(jìn)食低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白、含維生素、纖維素豐富的食物,多食新鮮蔬菜和水果,忌辛辣刺激性食物,多吃含鈣物質(zhì),以改善骨的質(zhì)量。多飲水或飲料,以保持大便通暢,避免因便秘引起腹內(nèi)壓增加而影響下肢靜脈回流。

2.1.3 積極控制原有疾病 需要在內(nèi)科醫(yī)師的配合下,將患者身體功能調(diào)節(jié)到最佳狀態(tài),有利于手術(shù)的順利完成和術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

2.1.4 功能鍛煉 術(shù)前應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)單的肌力訓(xùn)練,以增加靜脈回流及靜脈彈性。同時(shí)也應(yīng)注意加強(qiáng)健側(cè)下肢力量及雙上肢力量,以便在術(shù)后使用拐杖及助行器不負(fù)重行走。

2.2 有創(chuàng)性操作時(shí)注意對(duì)下肢靜脈血栓的預(yù)防

2.2.1 減少血管內(nèi)膜損傷 盡量避免靜脈注射對(duì)血管有刺激性的藥物,避免在同一靜脈進(jìn)行多次穿刺,穿刺部位如出現(xiàn)炎癥反應(yīng)需立即重新建立靜脈通道。如必須反復(fù)穿刺抽血,可選擇一處血管采用留置套管針,穿刺后用肝素鈉鹽水封管,穿刺時(shí)盡量縮短扎止血帶的時(shí)間,減輕對(duì)局部和遠(yuǎn)段血管的損害,防止各種微粒進(jìn)入靜脈通道。

2.2.2 防止血液的高凝狀態(tài) 手術(shù)、燒傷、嚴(yán)重脫水可導(dǎo)致血液濃縮使血液凝固性增高,要及時(shí)補(bǔ)充血容量、糾正脫水、改善血液的粘滯性。另外還要密切觀察有無(wú)高凝狀態(tài)的發(fā)生,如抽血時(shí)注意有無(wú)血液過(guò)快凝集現(xiàn)象等。囑患者多飲水,絕對(duì)戒煙酒,注意患肢保暖,防止冷刺激引起靜脈痙攣、血液瘀積。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 藥物預(yù)防措施 利伐沙班 10mg口服,術(shù)后 6～10 h(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后 6～10 h)開(kāi)始使用,推薦藥物預(yù)防時(shí)間最短 10 d,可延長(zhǎng)至 11～35 d,是預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓的首選藥物[3]。我科現(xiàn)應(yīng)用低分子肝素鈉(法安明)2 500 IU皮下注射,術(shù)后 24 h開(kāi)始,連用 10 d,0.9%鹽水(或 10%葡萄糖)加血栓通注射液 450mg靜脈滴注,1～2周。

2.3.2 術(shù)后早期功能鍛煉 術(shù)后抬高患肢時(shí),不在腘窩或小腿下單獨(dú)墊枕[4];麻醉消失后,即應(yīng)做踝、膝關(guān)節(jié)的早期主、被動(dòng)屈伸活動(dòng),以促進(jìn)小腿靜脈回流。術(shù)后早期活動(dòng)可以促進(jìn)下肢靜脈血液回流,減輕血流瘀滯,可預(yù)防 DVT的發(fā)生。有研究證明,約有 50%DVT發(fā)生于術(shù)后第 1 d,30%發(fā)生于術(shù)后第 2 d[5]。故術(shù)后即可給予人力擠壓腓腸肌:護(hù)士左手握術(shù)腿的足跟部,右手掌附貼于其小腿體表,用手指和魚(yú)際肌的力量從術(shù)肢足踝開(kāi)始向腘窩方向均速的擠壓腓腸肌,同時(shí)評(píng)估患者疼痛情況,如感覺(jué)疼痛,即停止擠壓并報(bào)道醫(yī)師處理;麻醉消失后即鼓勵(lì)患者主動(dòng)用力做踝關(guān)節(jié)的屈、內(nèi)翻、伸、外翻組合而成的“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng)[6]及股四頭肌等長(zhǎng)收縮。術(shù)后第 3 d根據(jù)病情在醫(yī)師護(hù)士協(xié)助下可扶拐或助行器下地行走,時(shí)間可逐漸延長(zhǎng),行走時(shí)避免屈髖大于 90°,以防髖關(guān)節(jié)脫位。

2.3.3 術(shù)后早期下床活動(dòng) 盡早扶雙拐下床活動(dòng),下肢可穿逐級(jí)加壓彈力襪,可保持下肢靜脈張力,防止靜脈淤滯。

2.3.4 患肢觀察 嚴(yán)密觀察患肢皮溫、腫脹、顏色、疼痛、麻木、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。每班護(hù)士均要交接并檢查患者的功能鍛煉情況,及時(shí)給予必要的指導(dǎo)。尤其要交接患者下肢是否有水腫、疼痛,肢端皮膚顏色及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況,若發(fā)現(xiàn)患者有下肢疼痛、小腿水腫、低熱等循環(huán)障礙現(xiàn)象,應(yīng)立即通知醫(yī)師進(jìn)行處理,并嚴(yán)密觀察病情變化,必要時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)及重癥記錄[7]。

2.3.5 引流管護(hù)理 保持引流管通暢,避免發(fā)生引流管的扭曲、堵塞而形成局部血腫,血腫的局部機(jī)械壓迫可加大靜脈回流阻力,誘發(fā)下肢 DVT的發(fā)生[5]。

2.4 出院指導(dǎo)和跟蹤隨訪

做好出院指導(dǎo)及跟蹤隨訪,預(yù)防遲發(fā)性血栓形成,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性深靜脈血栓的可能性至少持續(xù)至出院后 3周。告知出院后繼續(xù)功能鍛煉的方法及重要性,出院后進(jìn)行跟蹤電話回訪和家庭訪視,了解功能鍛煉的程度和糾正、指導(dǎo)循序漸進(jìn)地功能鍛煉,囑患者定期門(mén)診復(fù)查,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化,防止遲發(fā)性血栓形成。

3 預(yù)防效果

2009年 1～11月采取預(yù)防措施后,VTE發(fā)生率大大下降,此期間共做髖部骨折手術(shù)、THR、TKR等大手術(shù) 99例,僅1例在入院第 2 d出現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞(PTE)癥狀,經(jīng)積極地吸氧、法安明和血栓通臨時(shí)用藥 1次,次日癥狀消退;1例并發(fā)骨盆骨折和肋骨骨折在股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)后 10 d出現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞(PTE),癥狀較重,經(jīng)呼吸科會(huì)診建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療,電話隨訪 1周后痊愈出院。

綜上所述,筆者認(rèn)為采用基本預(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防相結(jié)合是降低骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率的有效途徑,值得進(jìn)一步探討、推廣。

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[2] Lieberman JR,Geerts WH.Prevention of venous throm-boembolism after total hip and knee arthroplasty[J].JBone Joint Surg(Am),1994,76:1239-1250.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志,2009,3(3):380-383.

[4] 丁蘭英,胡紅英,劉健燕.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防下肢深靜脈栓塞的護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2008,5(6):53-55.

[5] 陳廖斌,顧潔夫,王 華,等.足踝主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)對(duì)下肢靜脈回流的影響[J].中華骨科雜志,2001,3(2):146.

[6] 蔣秋萍.老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防下肢深靜脈血栓形成 58例臨床護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2009,15(20):11.

[7] 高式坤,湯成華.髖部手術(shù)應(yīng)用負(fù)壓引流療效[J].臨床骨科雜志,2001,4(2):101.