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    腦卒中后肺炎60例的臨床分析

    2011-04-08 13:54:56欒育欣劉娟娟
    關鍵詞:吸入性感染者支氣管鏡

    徐 偉 欒育欣 劉娟娟

    (中鐵一局集團西安醫(yī)院呼吸內(nèi)科 陜西西安 710054)

    腦卒中多發(fā)生于中老年人,引起意識、運動、言語、吞咽等功能障礙。當患者出現(xiàn)球麻痹時,咳嗽和吞咽反射減弱,易誤吸胃內(nèi)容物、含細菌的口咽部分泌物等引起吸入性肺炎。因大多數(shù)腦卒中患者有意識和言語障礙,起病隱匿,主觀癥狀不典型,容易漏診或誤診。2008年6月~2011年6月,我院對60例院的腦卒中后肺炎患者的臨床資料進行回顧性分析,探討腦卒中后肺炎臨床特點,從而達到增進認識、提高診治水平、降低病死率的目的。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 納入研究的60例患者均符合腦卒中和肺炎診斷標準[1]:①既往有腦卒中病史;②癥狀和體征:咳嗽、咳痰增多或無咳痰,呼吸頻率增快,體溫升高,肺部濕性啰音增多或出現(xiàn)新的啰音;③輔助檢查:胸部X線片有炎性病灶或出現(xiàn)新的滲出病灶,外周血白細胞升高或中性粒細胞比例升高。納入本研究患者中男48例,女12例,年齡66~100歲,平均72歲。其中輕度吞咽障礙未行鼻飼者20例(33.3%),重度吞咽障礙行鼻飼者40例(66.7%);發(fā)生1次吸入性肺炎者9例(15%),發(fā)生2次吸入性肺炎者33例(55%),發(fā)生3次及以上吸入性肺炎者18例(30%)。住院時間14~40天,平均住院時間19天。

    1.2 合并癥情況 合并慢性阻塞性肺疾病6例,骨折1例,冠心病10例,高血壓5例,老年癡呆4例,糖尿病5例,低蛋白血癥20例,中度貧血17例,天皰瘡1例,氣管食管瘺1例,褥瘡23例。其中合并2種疾病者9例(15%),合并3種疾病者31例(51.7%),合并4種以上疾病者12例(20%)。

    1.3 臨床表現(xiàn) 60例患者中,呼吸急促37例(61.7%),紫紺43 例(71.7%),神志改變40 例(66.7%),咳嗽20 例(33.3%),咳痰5例(8.3%),發(fā)熱15例(25%)。肺部濕性啰音23例(38.3%),干性啰音16例(26.7%),呼吸音減弱21例(35%)。

    1.4 實驗室檢查 患者血常規(guī)中白細胞總數(shù)≥10×109/L者46例(76.7%),白細胞總數(shù)≤4×109/L 者 14 例(23.3%),中性粒細胞百分比≥75%者55例(91.7%),血紅蛋白<90g/L者20例(33.3%);肝功中血清白蛋白<30g/L者38例(63.3%);血氣分析中 PaO2<60mmHg者 37例(61.7%),PaCO2>50mmHg者10例(16.7%),經(jīng)鼻密閉式集痰器吸痰留痰培養(yǎng)者33例,經(jīng)床旁電子支氣管鏡下吸痰留痰培養(yǎng)者27例。病原菌分析:肺炎克雷伯菌感染者18例,大腸埃希菌感染者26例,鮑曼不動桿菌感染者3例,陰溝腸桿菌感染者1例,白色念珠菌感染者10例。其中2例未培養(yǎng)出致病菌,因條件有限,未行厭氧菌培養(yǎng),考慮可能為厭氧菌感染。

    1.5 胸部X線片或胸部CT 肺紋理增粗者13例,斑片狀陰影者47例,其中右下肺炎性改變者32例,右上肺炎性改變者6例,左下肺炎性改變者8例,右肺肺膿腫者1例,并發(fā)少量胸腔積液者20例。

    2 結果

    常規(guī)給予鼻飼、口腔護理、翻身拍背、吸氧、心電監(jiān)護、吸痰、霧化吸入、化痰、營養(yǎng)支持等基礎治療,經(jīng)驗性選用廣譜抗生素進行抗感染治療、同時治療基礎疾病和并發(fā)癥??股剡x用頭孢三代或喹諾酮類,聯(lián)合使用抗厭氧菌藥物。待痰培養(yǎng)結果回報后,根據(jù)藥敏試驗結果選用窄譜敏感抗生素。顯性吸入合并急性呼吸衰竭者,給予呼吸機輔助通氣、電子支氣管鏡下吸出誤吸物,局部灌洗及注入抗生素治療。本組60例患者治愈5例(8.3%):咳嗽、咳痰消失,體溫正常,肺部啰音消失,血常規(guī)和血氣分析正常,胸部X線或胸部CT顯示炎癥完全吸收。好轉(zhuǎn)38例(63.3%):咳嗽、咳痰消失,體溫正常,肺部啰音減少或消失,血常規(guī)中白細胞和中性粒細胞比例正常,胸部X線或胸部CT顯示炎癥吸收>2/3。死亡17例(28.3%)。

    3 討論

    腦卒中后肺炎大部分為吸入性肺炎。吸入性肺炎指誤吸細菌污染的口咽部分泌物或含有細菌的胃內(nèi)容物引起的細菌性肺炎。腦卒中患者存在流涎、呃逆、吞咽障礙、咳嗽反射減弱等高危因素,不易將誤吸的口咽部分泌物、胃內(nèi)容物或痰液咳出,易引起吸入性肺炎。腦卒中重度吞咽障礙者多長期留置胃管,導致咽部環(huán)狀括約肌損傷,特別是胃排空延遲者,易發(fā)生胃內(nèi)容物返流誤吸引起吸入性肺炎。

    本組資料中腦卒中后肺炎也多為吸入性肺炎,多見于老年男性,住院時間較一般肺炎時間長,重度吞咽障礙行鼻飼者占66.7%,在家中多由家屬經(jīng)鼻飼進食,多數(shù)家屬未經(jīng)過正規(guī)培訓,不能正確使用鼻飼及了解鼻飼法注意事項,從而反復發(fā)生吸入性肺炎。腦卒中后吸入性肺炎癥狀不典型,通常以呼吸急促、紫紺、神志改變?yōu)橹?,其次為咳嗽、發(fā)熱,多數(shù)患者肺部體征明顯,但部分表現(xiàn)為呼吸音減弱,應提高警惕,結合血常規(guī)和胸部影像學資料可明確診斷。

    腦卒中患者因咳嗽反射減弱,不能將深部氣道的痰咳出,且口腔衛(wèi)生差,經(jīng)鼻密閉式集痰器吸痰或支氣管鏡下吸痰所留痰標本比經(jīng)口留痰標本污染少,敏感性和特異性高,根據(jù)痰培養(yǎng)結果用藥,可減少耐藥菌株的產(chǎn)生。本組病例中,使用經(jīng)鼻密閉式集痰器吸痰或經(jīng)床旁電子支氣管鏡下吸痰留痰培養(yǎng),結果以革蘭陰性細菌為主,以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌多見,但反復發(fā)生吸入性肺炎長期使用抗生素者,真菌感染增多,以白色念珠菌為主。

    本組資料中腦卒中后肺炎合并基礎疾病多、病死率高。其中合并3種疾病者占51.7%,合并4種及以上疾病者占20%。合并基礎疾病以低蛋白血癥、貧血、褥瘡多見,其次為冠心病、慢性阻塞性肺疾病、高血壓、糖尿病等。積極治療基礎疾病可明顯減少腦卒后肺炎死亡的發(fā)生。本組資料中死亡的17例患者均合并3種及以上疾病。同時,本組資料中發(fā)生顯性吸入者38例,早期給予電子支氣管鏡吸引、灌洗并局部注入抗生素或短期使用呼吸機輔助通氣治療后均發(fā)生好轉(zhuǎn)。這可能與減輕誤吸物所致的炎癥反應,減少并發(fā)癥的發(fā)生有關[2]。

    如何預防腦卒中患者發(fā)生吸入性肺炎:①加強口腔護理。②一旦發(fā)現(xiàn)患者存在吞咽困難時,建議患者鼻飼進食。③增加飲食粘稠度。④腦卒中合并高血壓患者可服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類藥物,抑制P物質(zhì)在氣道的分解代謝,提高P物質(zhì)濃度,改善咳嗽和吞咽反射。⑤辣椒素:腦卒中患者進食一定程度的辛辣食物可促進P物質(zhì)產(chǎn)生,改善吞咽功能。⑥使用胃動力藥:可減少胃食管返流。⑦腦卒中輔助通氣者,應定期檢查氣囊,避免因氣囊充氣不足、漏氣,引起胃食管返流;氣管充氣過多引起食管氣管瘺,反復引起吸入性肺炎。

    總之,腦卒中后肺炎發(fā)病率高、起病隱匿、癥狀和體征不典型,輔助檢查診斷率高,因腦卒中患者多見于老年人,營養(yǎng)狀況差、基礎疾病多、并發(fā)癥多,故治療效果不佳、預后不良、病死率高。因此腦卒中后肺炎重在預防和護理,防止隱性和或顯性誤吸,降低腦卒中吸入性肺炎的發(fā)生率,從而提高患者生活質(zhì)量,延長患者壽命。

    [1]王杰耀.內(nèi)科學[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010.74-75

    [2]張鐵栓,齊景憲,高元勛.纖支鏡在老年腦血管疾病吸入性肺炎治療中的作用[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2010,13(10):33

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