達芬奇機器人輔助結(jié)腸次全切除手術(shù)配合1例

呂德珍 苗素琴 鮑 揚 江志偉

達芬奇機器人系統(tǒng)包括按照人體工程力學(xué)原理設(shè)計的醫(yī)師控制臺和床旁機器人手臂系統(tǒng)，一條器械臂操控高清晰度立體腔鏡，其他機械臂控制高準(zhǔn)確度的 Endo仿真手腕器械［1］。與傳統(tǒng)外科手術(shù)及腹腔鏡技術(shù)相比，機器人手術(shù)只需兩名醫(yī)師，延伸了外科醫(yī)師的眼、手功能，提供了超越人手極限的外科手術(shù)的靈活性、精確性和操控性，在進行縫合等精細操作時，不但能模擬人手操作，還能通過操作系統(tǒng)過濾掉人手的細微顫動［2，3］。我院普外科于2010年9月在全身麻醉下行達芬奇機器人輔助下結(jié)腸次全切除手術(shù)1例，效果較好，現(xiàn)將手術(shù)配合過程報道如下。

1 病例介紹

患者，女，29歲。主因反復(fù)腹痛、腹瀉伴膿血便5年余而入院。入院后完善各項常規(guī)檢查，行心電圖、胸片檢查未見明顯異常。臨床診斷為結(jié)腸克羅恩病。我們?yōu)槠鋵嵤┻_芬奇機械人輔助結(jié)腸次全切除術(shù)?；颊呷∑脚P位，手術(shù)床調(diào)整為頭高足低10°～20°、右高左低約10°，于臍左側(cè)置入強生12 mmTrocar后建立CO2氣腹(氣腹壓力為12～14 mmHg)，置入30°鏡頭，于左肋下和臍與恥骨聯(lián)合連線中點處分別置入機器人專用8 mmTrocar為1、2號機械臂操作孔，于右下腹麥?zhǔn)宵c處置強生12 mmTrocar為輔助操作孔?；颊呤中g(shù)車放置于患者右側(cè)，偏向頭側(cè)約45°，將機器人專用寬口無損傷抓鉗(代號為42093)和單極電剪(或超聲刀)分別置入1、2號操作孔內(nèi)。以單極電剪及超聲刀交替游離橫結(jié)腸系膜，以鎖扣夾處理結(jié)腸中動脈和回結(jié)腸動脈，胃大彎血管弓外切開胃結(jié)腸韌帶，游離結(jié)腸肝曲。在距回盲部約10 cm處以45 mmEndo－GIA切斷回腸備造口用，并用專用無菌標(biāo)本袋保護好斷端，防止污染腹腔。暫時移走患者手術(shù)車，并用無菌大單遮蓋，以防調(diào)整體位時將患者手術(shù)車上的無菌保護套污染，造成不必要的浪費。將手術(shù)床原地旋轉(zhuǎn)180°，手術(shù)床調(diào)整為頭高足低10°～15°、左高右低約10°，充分暴露脾區(qū)和乙狀結(jié)腸，再次建立氣腹，置入鏡頭，患者手術(shù)車放置在患者左側(cè)，偏向足側(cè)約45°，分別連接機械臂，再次置入以上操作器械。以超聲刀及電剪交替游離結(jié)腸脾曲及橫結(jié)腸左部，切開左側(cè)腹膜，將乙狀結(jié)腸游離至直腸上段，于直腸上段60 mmEndo－GIA切斷直腸，將切下的標(biāo)本放入無菌標(biāo)本袋內(nèi)。大量溫生理鹽水沖洗腹腔，仔細檢查無活動性出血，于右結(jié)腸旁溝及盆腔各放置引流管1根，清點紗布、器械無誤后撤離患者手術(shù)車。打開無影燈，使用手術(shù)高頻電刀于患者右下腹環(huán)形切開皮膚，逐層打開腹腔，進腹后完整取出標(biāo)本，將末端回腸拖出體外完成回腸造口，用造口袋妥善固定。術(shù)中患者生命體征穩(wěn)定，麻醉效果滿意，手術(shù)進行順利，手術(shù)歷時6.5 h，術(shù)中出血約60 ml，術(shù)后恢復(fù)好，切除標(biāo)本常規(guī)送病理檢查。

2 護理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 訪視患者 術(shù)前訪視是圍手術(shù)期護理的重要環(huán)節(jié)，是實現(xiàn)患者獲得高質(zhì)量護理及順利康復(fù)的關(guān)鍵［4］。用簡單通俗的語言，向患者耐心解釋達芬奇機器人手術(shù)的特點及優(yōu)勢，并通過介紹類似的成功病例，使患者消除其緊張恐懼心理，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.2 手術(shù)器械準(zhǔn)備 術(shù)前1 d根據(jù)以往類似手術(shù)的經(jīng)驗以及主刀醫(yī)師要求，器械護士準(zhǔn)備好達芬奇機器人所需的專業(yè)器械，常規(guī)腹腔鏡手術(shù)物品和開腹手術(shù)的普通器械包;巡回護士和手術(shù)醫(yī)師確定好患者手術(shù)體位，合理擺放好手術(shù)床與達芬奇機器人設(shè)備的位置。術(shù)晨，巡回護士把擺放好的達芬奇機器人設(shè)備所有線路裝置連接完好，使其處于備用狀態(tài)，協(xié)助器械護士套好機器人手臂的無菌保護罩。由于機器人手臂占用較大一部分空間，在套無菌保護罩時，要嚴格執(zhí)行無菌操作，密切注意周圍環(huán)境，避免無菌保護罩被污染，套完無菌保護罩后，用無菌大單將其遮蓋。巡回護士在醫(yī)師操作的控制臺上把圖像設(shè)置成3D圖像模式，與器械護士配合調(diào)節(jié)好30°鏡頭的白平衡以及雙眼的焦距，使呈現(xiàn)出的圖像清晰、準(zhǔn)確。所有準(zhǔn)備工作完成后，將患者從術(shù)前準(zhǔn)備間推進該手術(shù)間。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 器械護士配合 器械護士協(xié)助手術(shù)醫(yī)師消毒鋪單，與巡回護士正確連接各種儀器。手術(shù)過程中，應(yīng)熟練掌握手術(shù)步驟、各種器械的性能和使用方法，了解手術(shù)進展，快速、準(zhǔn)確無誤地傳遞和更換手術(shù)器械。更換達芬奇機器人專用器械時，一定要提醒外科醫(yī)師把器械手臂鉗端打開并把手腕伸直;從穿刺器置入器械時，一定要保證該器械在自己視野范圍內(nèi)置入，不能盲置，以防意外情況的發(fā)生。術(shù)中需使用若干小紗布在腹腔內(nèi)壓迫止血，注意核實小紗布的數(shù)量準(zhǔn)確無誤。手術(shù)結(jié)束前，與巡回護士共同清點手術(shù)用物，確保無物品遺落。協(xié)助手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉切口，手術(shù)結(jié)束之后，將標(biāo)本交予手術(shù)醫(yī)師和巡回護士。

2.2.2 巡回護士配合 患者入室后，巡回護士核對無誤，建立靜脈通道，配合麻醉醫(yī)師進行動脈穿刺，監(jiān)測術(shù)中患者血壓，協(xié)助麻醉醫(yī)師給患者進行氣管插管。麻醉成功后，給患者行導(dǎo)尿術(shù)?；颊邤[好體位后，固定好四肢。手術(shù)醫(yī)師打好Trocar后，推患者及手術(shù)車于正確位置上并鎖死。術(shù)中注意觀察患者生命體征，保證靜脈、尿管的通暢及液體的輸入，同時觀察尿液的顏色和量，及時供應(yīng)手術(shù)用物，保證超聲刀使用精確，在手術(shù)中極少有煙霧和焦痂形成，一般選擇所需能級為3檔。

2.3 達芬奇機器人系統(tǒng)和專用耗材的管理 達芬奇機器人系統(tǒng)由護士長和機器人組組長進行管理和基本日常維護，機器人系統(tǒng)放置在專用手術(shù)間內(nèi)，無特殊需要，位置相對固定，盡可能減少機器的移動，以免造成震動損害。禁止碰撞和踩踏連接機器人的各種連接線和光纜線，遮蓋防護罩，房間安裝門禁系統(tǒng)，定期安排專業(yè)人員進行維護和保養(yǎng)。術(shù)后非手術(shù)人員不得進入手術(shù)間，若需參觀機器人手術(shù)或廠家進行維護時，均需請示科室負責(zé)人，經(jīng)其同意后由科室指定人員帶領(lǐng)陪伴方可進入?yún)⒂^或操作。由于達芬奇機器人專用耗材價格昂貴，故放置于無菌間柜內(nèi)，并雙人加鎖保管，每件用物均設(shè)立基數(shù)，每使用一次器械或其他用物均需登記、簽名，月底進行統(tǒng)計，將不夠基數(shù)的用物上報器材科購買并開單領(lǐng)取，保證每件機器人用物的充足，不影響各類手術(shù)的開展。

3 小結(jié)

達芬奇手術(shù)系統(tǒng)提供的是三維視覺影像，圖像穩(wěn)定清晰、減輕術(shù)者疲勞，使手術(shù)醫(yī)師容易辨別解剖結(jié)構(gòu)，進行準(zhǔn)確操作，極大地提高了工作效率［5，6］，但由于穿刺器與機械臂為聯(lián)動結(jié)構(gòu)，一旦術(shù)中需調(diào)整體位，必須先撤除器械，因此，在我們連接器械臂前，先把體位調(diào)整好，以免術(shù)中帶來不必要的麻煩。達芬奇機器人系統(tǒng)專用的器械比較特殊、精密，護士應(yīng)熟練掌握手術(shù)方式和步驟，根據(jù)不同的手術(shù)，提前準(zhǔn)備相應(yīng)的專用器械，才能確保手術(shù)順利進行，縮短手術(shù)時間。

［1］李麗霞，趙 悅，宋 烽.全機械人系統(tǒng)手術(shù)的護理原理［J］.中華護理雜志，2008，43(4):360 －361.

［2］Maeso S，Reza M，Mayol JA，et al.Efficacy of the Da Vinci surgical system in abdominal surgery compared with that of laparoscopy:a systematic review and meta － analysis［J］.Ann Surg，2010，252(2):254－262.

［3］Hur H，Kim JY，Cho YK，et al.Technical feasibility of robot－ sewn anastomosis in robotic surgery for gastric cancer［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2010，20(8):693 －697.

［4］魏 革，林 華，胡 玲.術(shù)前護理訪視的管理［J］.中華護理雜志，2004，39(4):287 －288.

［5］Corcione F，Esposito C，Cuccurullo D，et al.Advantages and limits of robot－ assisted laparoscopic surgery:preliminary experience［J］.Surg Endosc，2005，19(1):117 －119.

［6］殷世平，徐芬華，黃霞萍.機器人輔助手術(shù)系統(tǒng)在腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用的配合體會［J］.齊魯護理雜志，2005，11(9):1265 －1266.