介入治療Budd－Chiari綜合征合并下腔靜脈血栓形成的護(hù)理

劉洪珍 王桂珍 齊少春 陳 倩

劉洪珍:女，本科，副主任護(hù)師

根據(jù)阻塞血管的部位、范圍及性質(zhì)，Budd－Chiari綜合征(BCS)可以分為下腔靜脈型(IVC)、肝靜脈型、混合型三個(gè)主型［1］。其中下腔靜脈型Budd－Chiari綜合征是臨床上最為常見的一種，約有10% ～12%的Budd－Chiari綜合征患者合并下腔靜脈血栓形成，而IVC廣泛血栓形成，是治療的重點(diǎn)與難點(diǎn)。BCS合并血栓形成曾被認(rèn)為是介入治療的禁忌證［2］。經(jīng)過近十年的臨床實(shí)踐，我們已經(jīng)掌握一套成熟有效且安全的治療程序規(guī)范，總結(jié)了一些臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2006年12月～2010年12月，我科共收治Budd－Chiari綜合征合并下腔靜脈血栓患者25例，男14例，女11例。年齡15～65歲，平均52歲。其中8例系急性發(fā)病;2例有骨外傷后長(zhǎng)期臥床病史;7例于外院經(jīng)下腔靜脈造影明確診斷為Budd－Chiari綜合征但未予介入治療，后因癥狀加重來(lái)我院就診;2例外院治療后復(fù)發(fā)。臨床表現(xiàn)為雙下肢、外陰嚴(yán)重水腫，大量頑固性腹水，納差、乏力、腹痛及腹脹，肝、脾腫大，下肢色素沉著及胸腹壁靜脈曲張等。增強(qiáng) CT、MRI、BUS等綜合影像學(xué)檢查初步診斷為下腔靜脈阻塞型布－加綜合征伴有下腔靜脈廣泛血栓形成。

1.2 治療方法 介入手術(shù)均分次操作。

1.2.1 常規(guī)右股靜脈、右頸靜脈穿刺予下腔靜脈雙向正、側(cè)位造影。

1.2.2 置入豬尾巴導(dǎo)管于血栓處，肝素鈉溶液封管后返回病房通過導(dǎo)管推注尿激酶(10萬(wàn)U～20萬(wàn)U/2～6 h)及肝素鈉溶液，期間復(fù)查凝血功能(如凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血酶原時(shí)間等)、血常規(guī)以及肝腎功能，每36～48 h復(fù)查造影以觀察溶栓效果，總觀察時(shí)限不超過10 d。

1.2.3 復(fù)查靜脈造影明確不存在游離血栓后，常規(guī)對(duì)血栓近心端下腔靜脈閉塞處“破膜”并交換大口徑球囊導(dǎo)管(23～30 mm)對(duì)阻塞段充分?jǐn)U張，必要時(shí)置入內(nèi)支架1～3枚，對(duì)殘余陳舊性附壁血栓機(jī)械性壓迫。術(shù)后常規(guī)肝素鈉或華法林抗凝處理90～180 d。

1.3 結(jié)果 25例患者溶栓導(dǎo)管放置成功率100%，導(dǎo)管保留時(shí)間平均5.5 d。3例出現(xiàn)皮下瘀斑，1例陰道出血，2例發(fā)生腦出血，經(jīng)對(duì)癥治療及精心護(hù)理，患者均痊愈出院，無(wú)后遺癥發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 Budd－Chiari綜合征病因多不明確，以青壯年多見，患者誤診率高［3］，一般病程較長(zhǎng)，合并血栓形成的時(shí)間難以確定［4］，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，對(duì)治療缺乏信心。護(hù)理人員應(yīng)關(guān)心體貼患者，多與患者交談，并向家屬和患者介紹留置導(dǎo)管局部溶栓的意義、操作過程、注意事項(xiàng)和成功病例，消除其緊張、恐懼心理，積極配合治療和護(hù)理。

2.1.2 飲食指導(dǎo) 加強(qiáng)支持治療，避免實(shí)用堅(jiān)硬、粗糙的食物，腹水嚴(yán)重者給予低鹽或無(wú)鹽飲食，對(duì)不能進(jìn)食的患者可配合胃腸外營(yíng)養(yǎng)，以提高機(jī)體抵抗力。

2.1.3 對(duì)于肝功能異常的患者，應(yīng)注意保肝治療，嚴(yán)格禁酒，以免加重肝臟損害。

2.1.4 腹水嚴(yán)重及下肢水腫應(yīng)用利尿劑者，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，每日測(cè)量腹圍、體重，注意監(jiān)測(cè)血液電解質(zhì)情況，以免發(fā)生水電解質(zhì)紊亂。抬高雙下肢，以利于靜脈回流，減輕下肢水腫。

2.1.5 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后立即進(jìn)行積極的術(shù)前準(zhǔn)備，常規(guī)抽血化驗(yàn)血小板計(jì)數(shù)，出凝血時(shí)間，凝血酶原時(shí)間以及肝、腎功能。做好碘過敏試驗(yàn)，備齊術(shù)中用藥及器械，完成皮膚準(zhǔn)備。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 患者介入術(shù)后回病房，護(hù)士應(yīng)協(xié)助患者采取適當(dāng)臥位。穿刺點(diǎn)及溶栓導(dǎo)管留置在右腹股溝者，應(yīng)囑其右下肢伸直制動(dòng);留置在右頸部者，應(yīng)囑其避免頭頸部過渡活動(dòng)，以免引起穿刺部位出血。監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓，及時(shí)了解病情變化。

2.2.2 溶栓導(dǎo)管的護(hù)理 穿刺處留置導(dǎo)管和導(dǎo)管鞘各一根，穿刺點(diǎn)局部用8 cm×10 cm的透明敷料固定。護(hù)士應(yīng)檢查導(dǎo)管有無(wú)扭曲、受壓，于導(dǎo)管相連的三通是否處于關(guān)閉狀態(tài)。將導(dǎo)管及鞘固定于合適位置，并告知患者減少留置溶栓導(dǎo)管處過度活動(dòng)，防止導(dǎo)管及鞘折斷、脫出。本組無(wú)導(dǎo)管折斷和脫出情況發(fā)生。

2.2.3 溶栓及抗凝用藥的護(hù)理 目前我院采用的溶栓治療藥物為尿激酶，它是一種球蛋白，是纖溶酶原的內(nèi)源性激活因子，直接激活纖溶酶原使之轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶，纖溶酶使血凝塊內(nèi)的纖維蛋白溶解而致血栓崩解。經(jīng)導(dǎo)管推注尿激酶時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作，保證注射器與溶栓導(dǎo)管上的三通開關(guān)緊密連接，避免空氣進(jìn)入。推注時(shí)注意掌握力度，快速用力，因豬尾巴導(dǎo)管頭部放置在血栓中，且導(dǎo)管頭部有多個(gè)側(cè)孔，快速用力推注尿激酶可使藥物與血栓充分接觸，使藥物易于滲入血栓，提高溶栓效果。尿激酶用量無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，我科常根據(jù)患者病情采用尿激酶10萬(wàn)U溶解于20 ml生理鹽水中，每4 h或6 h經(jīng)導(dǎo)管推注1次。文獻(xiàn)報(bào)道［5］，隨著用藥劑量的增加，提高溶栓效果的同時(shí)，也增加了溶栓治療引起的出血性并發(fā)癥的發(fā)生。尤其臨床上為了提高溶栓效果，需要同時(shí)配合使用低分子肝素以及活血化瘀等藥物進(jìn)行綜合性治療［6］，也進(jìn)一步增加了出血的危險(xiǎn)性。因此溶栓過程中每2～3 d復(fù)查凝血功能，使凝血酶原時(shí)間(PT)保持在17～25 s(正常參考值11～14 s)，密切觀察有無(wú)因抗凝溶栓引起的出血發(fā)生，盡早發(fā)現(xiàn)盡早處理。

3 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

3.1 胸腔出血 原因多為胸段下腔靜脈閉塞時(shí)，穿刺破膜損傷胸段下腔靜脈所致［7］。因此在下腔靜脈閉塞的穿刺破膜時(shí)，一定要注意穿刺針的方向和角度［8］。術(shù)后密切觀察患者生命體征，重視患者主訴，主動(dòng)詢問患者有無(wú)胸腹痛、呼吸困難等不適，以便盡早護(hù)理。

3.2 出血 包括穿刺點(diǎn)局部出血、血腫和身體其他部位的出血，與局部穿刺插管對(duì)血管的損傷以及抗凝溶栓治療有關(guān)。出血部位多見于穿刺點(diǎn)和黏膜，最嚴(yán)重的并發(fā)癥是顱內(nèi)出血，腹腔內(nèi)出血較腦出血少見，胃腸道出血見于溶栓開始后短期內(nèi)，泌尿道出血亦有發(fā)生。術(shù)后要密切觀察穿刺部位有無(wú)出血和血腫發(fā)生，注意觀察患者的大小便顏色、皮膚黏膜、牙齦以及女性患者月經(jīng)量是否異常增多等出血傾向，尤其是有無(wú)頭痛、嘔吐、神志改變等顱內(nèi)出血的征象。進(jìn)行各項(xiàng)穿刺后應(yīng)延長(zhǎng)局部壓迫止血時(shí)間。皮下注射低分子肝素時(shí)注意掌握注射技巧，文獻(xiàn)報(bào)道［9，10］，皮下注射低分子肝素后局部用棉球壓迫3 min和有規(guī)律的輪換注射部位可有效降低皮下出血發(fā)生率和出血面積。本組病例皮下瘀斑＞5 cm者3例，月經(jīng)量異常增多1例，予以調(diào)整尿激酶用量后患者癥狀緩解。另2例發(fā)生腦出血，經(jīng)積極對(duì)癥治療和護(hù)理后好轉(zhuǎn)，無(wú)后遺癥發(fā)生。

3.3 穿刺側(cè)下肢血栓形成 注意觀察穿刺側(cè)下肢有無(wú)血栓形成，雙足同時(shí)觸摸以便對(duì)照，若趾端蒼白、小腿疼痛劇烈、皮溫下降、感覺遲鈍，則提示股動(dòng)脈血栓形成的可能，應(yīng)立即通知醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)的處理。

3.4 感染 由于患者進(jìn)行插管治療，易并發(fā)感染，因此臨床護(hù)理中注意觀察生命體征的變化，尤其是體溫的變化。同時(shí)保證住院環(huán)境的清潔，導(dǎo)管操作中注意嚴(yán)格無(wú)菌操作，根據(jù)穿刺點(diǎn)情況每日或隔日消毒和更換敷料一次。遵醫(yī)囑應(yīng)用廣譜抗菌素。

4 出院指導(dǎo)

采取導(dǎo)管溶栓治療Budd－Chiari綜合征合并下腔靜脈血栓形成效果肯定，做好出院后康復(fù)指導(dǎo)也非常重要，常規(guī)告知在日常生活中注意近期不宜從事重體力勞動(dòng)，飲食上要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意口腔、皮膚清潔，防止受涼等，最重要的是抗凝用藥的指導(dǎo)，抗凝對(duì)預(yù)防急性和亞急性支架內(nèi)血栓形成有重要意義［11］，資料表明［12］，口服華法林出院后兩個(gè)月是最容易擅自停藥的時(shí)候，因此我們制作了出院醫(yī)囑，將服用華法林的注意事項(xiàng)、服藥指導(dǎo)、復(fù)查時(shí)間以及服藥后可能出現(xiàn)的反應(yīng)均詳細(xì)列出，并將科室電話及主治醫(yī)師聯(lián)系方式告知患者，使患者可以隨時(shí)與我們?nèi)〉寐?lián)系。另外，我們醫(yī)院還有專人進(jìn)行出院后電話隨訪，定時(shí)提醒患者進(jìn)行復(fù)查和給予相應(yīng)的健康宣教，已取得了顯著效果。

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