Peel-away鞘在經(jīng)尿道等離子前列腺電切術(shù)膀胱穿刺引流中的應(yīng)用(附26例報告)

周發(fā)友，王玉清，萬 水，耿 勇，谷 炎

(蕪湖市中醫(yī)院泌尿外科，安徽 蕪湖 241000)

良性前列腺增生(Benign prostatic hyperplasia，BPH)是中老年男性最為常見的一種疾病。目前，經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)（PKRP術(shù)）作為治療前列腺增生癥的主要治療手段已廣泛應(yīng)用于臨床，其使用生理鹽水沖洗，降低了術(shù)中及術(shù)后前列腺電切綜合征的發(fā)生，但高齡、大體積前列腺以及合并有心肺等重要臟器疾患的高?；颊卟l(fā)癥發(fā)生率仍較高[1]。我們在經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)基礎(chǔ)上，采用經(jīng)皮腎鏡16F Peel-away鞘恥骨上膀胱穿刺引流，安全性高，療效確切。我院2008年5月至2010年8月對26例高危BPH患者采用該方法進行了等離子前列腺電切術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組高危BPH患者26例，年齡76～84歲，平均81歲，病程4～15年。所有患者術(shù)前均有不同程度的排尿困難癥狀，經(jīng)藥物治療效果不理想，12例因反復(fù)尿潴留而保留導(dǎo)尿。術(shù)前直腸指檢、血清前列腺特異性抗原(PSA)、超聲、泌尿系統(tǒng)平片和靜脈尿路造影(KUB+IVU)等檢查，確診為BPH，并排除前列腺癌，既往均無腹部手術(shù)史。術(shù)前B超測得前列腺重量(85.3±11.5)g，國際前列腺癥狀評分（I-PSS）平均（26.8±4.2）分，生活質(zhì)量（QOL）評分（4.2±1.3）分，殘余尿量平均（158±34）ml，最大尿流率平均（8.6±2.4）ml/s。本組合并高血壓14例，腦梗死輕度后遺癥4例，冠心病11例，腎功能不全4例，肝功能異常2例，糖尿病9例，肺心病3例，膀胱結(jié)石6例，合并2種或以上疾病者8例。

1.2 方法 本組病例選用持續(xù)硬膜外麻醉或腰麻，患者取截石位，常規(guī)下腹部及會陰部消毒鋪巾。應(yīng)用英國“佳樂”等離子體雙極內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，先置入電切鏡進行膀胱窺查，然后灌入生理鹽水300～500 ml充盈膀胱，于恥骨上兩橫指腹正中線上取小切口約0.5 cm，切開皮膚、皮下至腹直肌前鞘，于此切口內(nèi)刺入18G腎穿刺針，見有膀胱灌注液溢出后，導(dǎo)入0.035英寸斑馬導(dǎo)絲，退出穿刺針，順導(dǎo)絲置入16F筋膜擴張鞘到膀胱進行擴張，順筋膜擴張鞘推Peel-away鞘插入膀胱，見引流通暢，退出筋膜擴張鞘，通過Peel-away鞘使膀胱處于持續(xù)低壓狀態(tài)，開始進行PKRP術(shù)。術(shù)中電切功率160 W，電凝功率80 W，灌注液吊袋距手術(shù)床為50～70 cm高度，觀察前列腺增生情況，順次切除前列腺中葉、右葉、頂葉、左葉及精阜周圍前列腺組織，直達包膜[2]。術(shù)后從尿道插入F20～22號三腔氣囊尿管，氣囊注水30 ml，牽引導(dǎo)尿管尾端，在適當張力下用寬紗布條纏繞導(dǎo)尿管緊貼尿道外口捆扎[3]，觀察排尿通暢后拔除恥骨上Peel-away鞘，縫合膀胱穿刺切口。

2 結(jié)果

26例患者手術(shù)順利完成，手術(shù)時間45～110 min，平均75 min；術(shù)中沖洗液使用量為6000～13000 ml，平均 8 500 ml。；術(shù)中出血量 60～130 ml，平均 90 ml。無輸血病例，無經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)綜合征(TUR綜合征)、大出血、膀胱穿孔等并發(fā)癥發(fā)生，無死亡病例，術(shù)后1～2 d膀胱沖洗液轉(zhuǎn)清，5～7 d拔除尿管后自行排尿通暢，術(shù)后住院時間7～10 d，平均8 d。隨訪3個月，26例患者排尿困難癥狀都明顯改善，輕度尿失禁者3例，1～2個月恢復(fù)尿控，I-PSS平均（10.0±2.5）分，QOL評分（2.1±0.5）分，殘余尿量平均（21±5）ml，最大尿流率平均（16.2±5.0）ml/s，與術(shù)前相比，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

3 討論

前列腺增生癥是困擾男性老年人生活的常見疾病，其治療方法較多，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）目前是治療該病的主要方法[4]，但在TURP操作過程中形成的稀釋性低鈉血癥(TURS)影響心、肺、腦功能，嚴重者危及患者生命[5]。尤其是一些高危患者，手術(shù)相關(guān)的一些嚴重并發(fā)癥的發(fā)生在一定程度上影響著TURP的開展和普及[6]。

經(jīng)尿道雙極等離子前列腺電切術(shù)是不同于TURP的新一代電切技術(shù)，它是在TURP和經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)（TUVP）的基礎(chǔ)上發(fā)展起來治療BPH的新方法，其主要優(yōu)點有：采用生理鹽水沖洗，可有效的防止TURS的發(fā)生；兼有TURP電切袢的準確切割和TUVP汽化樣止血兩大特點；具有獨特的防止前列腺包膜穿孔設(shè)計；低溫操作，對周圍組織損傷小，明顯降低了閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生及膀胱刺激征[7]。而術(shù)中盡量減輕對患者的手術(shù)創(chuàng)傷和打擊，縮短手術(shù)時間，減少嚴重手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生更成為這類患者術(shù)后順利康復(fù)的有力保證[8]。我們的體會是：(1)高危BPH患者對手術(shù)的耐受能力低，術(shù)前應(yīng)對心、肺、腦、腎等重要臟器功能進行充分的評估，改善心、肺、腎等重要臟器功能，糾正水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥等情況；(2)采用恥骨上16F Peel-away鞘膀胱穿刺保證了其充分的引流效果，使膀胱內(nèi)始終處于低壓狀態(tài)，同時電切的前列腺組織碎屑也可以從該通道排出，避免堵塞引流通道；(3)持續(xù)引流狀態(tài)下可以連續(xù)灌注沖洗液，保持了術(shù)野清晰，止血快速有效，縮短了手術(shù)時間；(4)由于膀胱內(nèi)保持低壓，水吸收少，術(shù)中血壓無明顯波動，有效地預(yù)防了TURS的發(fā)生；(5)恥骨上引流切口僅0.5 cm，術(shù)后直接縫合穿刺切口，無需持續(xù)引流，避免了術(shù)后膀胱造瘺管帶來的不便及減少了感染的機會；(6)保持三腔氣囊尿管引流通暢；(7)恥骨上Peel-away鞘膀胱穿刺引流操作簡單，安全性高，療效確切，是提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥的良好方法，尤其適合于高危BPH患者。

[1]余新立,龐 健,陳立新,等.經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)治療高危前列腺增生癥[J/CD].中華腔鏡泌尿外科雜志:電子版,2009,3(2):137-140.

[2]梅 驊,陳凌武,高 新.泌尿外科手術(shù)學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:690-693.

[3]周發(fā)友,王玉清,萬 水,等.膀胱內(nèi)縫扎前列腺動脈、膀胱頸口連續(xù)縫合在恥骨上前列腺切除術(shù)中的應(yīng)用[J].昆明醫(yī)學院學報,2010,31(9):125-127.

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[5]周 政,黃家旺,宋鐘貴.經(jīng)尿道等離子電切術(shù)治療高危前列腺增生27例[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2008,7(8):123.

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[7]高 新,周祥福.微創(chuàng)泌尿外科手術(shù)與圖譜[M].廣州:廣東科技出版社,2007:186-187.

[8]張會清,張英杰,李建昌.經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)治療高齡重度良性前列腺增生癥[J].中國內(nèi)鏡雜志,2006,12(1):89-90.