急性上消化道出血患者的觀察與護理

黃麗明

(廣州市第一人民醫(yī)院急診科，廣東 廣州 510180)

急性上消化道出血患者的觀察與護理

黃麗明

(廣州市第一人民醫(yī)院急診科，廣東 廣州 510180)

目的 探討急性上消化道出血的臨床救治、病情觀察以及護理。方法回顧性分析106例急性上消化道出血患者的護理。結(jié)果治愈69例，好轉(zhuǎn)18例，未愈自動出院9例，轉(zhuǎn)外科手術(shù)2例，病情惡化及死亡8例。結(jié)論及時進行有效的止血治療，加強病情觀察及認真細致的護理，可使患者轉(zhuǎn)危為安，提高治愈率，降低病死率，達到康復(fù)的目的。

急性上消化道出血/治療；護理

急性上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、空腸上段、胰腺、膽道病變以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變引起的急性出血，是臨床常見急癥。急性消化道出血是上消化道疾病的嚴重并發(fā)癥，尤其是上消化道大出血，主要表現(xiàn)為嘔血、便血和不同程度的周圍循環(huán)衰竭，如處理不當可危及生命［1-4］?，F(xiàn)將我院急診收治的106例患者行有效的治療與護理分析，從中取得了一些經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本院2008年1月～2010年11月?lián)尵燃毙陨舷莱鲅颊?06例，其中男85例，女21例；年齡23歲～74歲；肝硬化83例，急性胃黏膜病變1例，消化性潰瘍16例，消化系腫瘤6例；均有不同程度的嘔血、便血和休克癥狀。經(jīng)過治療護理，治愈69例，好轉(zhuǎn)18例，未愈自動出院9例，轉(zhuǎn)外科手術(shù)2例，病情惡化及死亡8例。

2 臨床觀察

2.1 前驅(qū)癥狀 出血前多數(shù)患者有腹痛，伴有頭暈、目眩、心悸、胸悶或惡心等癥狀。

2.2 嚴密觀察 1）生命體征：有無心率加快、心率失常、脈搏細弱、血壓降低、脈壓變小、呼吸困難、體溫不升或發(fā)熱等。2）精神和意識狀態(tài)：有無煩躁不安、嗜睡、表情淡漠、意識不清甚至昏迷。3）觀察皮膚和甲床色澤，肢體溫暖或濕冷，周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況。

2.3 觀察嘔血、便血性質(zhì)和量 上消化道出血后均有黑便，出血部位在幽門以上者常伴有嘔血。若出量較少、速度慢，亦可無嘔血。反之，幽門以下出血如出血量大、速度快，可因血液反流入胃引起惡心、嘔吐而表現(xiàn)為嘔血。嘔血多為棕褐色咖啡渣樣，如出血量大，未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出，可呈鮮紅色或有血塊。黑便呈柏油樣，黏稠而發(fā)亮，當出血量大、血液在腸內(nèi)推進快，可呈暗紅色甚至鮮紅色。

2.4 失血性周圍循環(huán)衰竭 急性大量失血由于循環(huán)血量迅速減少而導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭。可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力、突然起立發(fā)生暈厥、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等。嚴重者出現(xiàn)休克癥狀。血壓和脈搏是關(guān)鍵指標，如患者由平臥位改為坐位時出現(xiàn)血壓下降（＞15 mmHg～20 mmHg、心率加快＞10／min），提示血容量不足，是緊急輸血的指證。如收縮壓＜90 mmHg、心率＞120／min，伴有面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或意識不清則已進入休克期，屬嚴重大量出血，需積極搶救。對體溫的觀察：失血者體溫多低于正?；虿簧话阈菘思m正后可有低熱或中度熱，一般≤38.5℃，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，原因系出血后分解產(chǎn)物吸收，血容量減少，體溫調(diào)節(jié)中樞失調(diào)而引起發(fā)熱，若體溫≥38.5℃，應(yīng)考慮出血后誘發(fā)感染，如體溫持續(xù)不退或退熱后不升則應(yīng)考慮再出血。

2.5 觀察尿量 尿量可反映全身循環(huán)狀況及腎血流情況，所以觀察尿量很重要，正確記錄24 h出入量。

2.6 出血量的估計 一般成人每日消化道出血＞5～10 mL，糞便隱血試驗呈陽性；每日出血量50～100 mL，可出現(xiàn)黑便。胃內(nèi)積血達250～300 mL，可引起嘔血。一次出血量不超過400 mL時，一般不引起全身癥狀。出血量超過400～500 mL，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭暈、心悸、乏力等。短時間內(nèi)出血量超過1 000 mL，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，嚴重者引起失血性休克。

2.7 觀察有無再出血跡象 上消化道出血患者病情經(jīng)常反復(fù)，出血控制后仍應(yīng)繼續(xù)觀察有無再出血，如患者反復(fù)嘔血、黑便，顏色由黯黑變?yōu)榘导t，甚至嘔吐物轉(zhuǎn)為鮮紅色，血壓、脈搏不穩(wěn)定、血紅蛋白不斷下降等皆提示再出血。

3 護理

3.1 保持呼吸道通暢 嘔吐時頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，避免嘔吐物吸入窒息或誤吸，給予持續(xù)低流量（2 L／min）吸氧。

3.2 治療護理 立即建立多條靜脈通路，積極補充血容量。配合醫(yī)生迅速、準確地實施配血、輸血、輸液、各種止血治療及準確用藥等搶救措施，并觀察治療效果及不良反應(yīng)。輸液開始宜快，必要時測定中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量和速度的依據(jù)。注意避免因輸液、輸血過快、過多而引起急性肺水腫。原有心臟病或老年患者必要時可根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸入量。肝病患者禁用嗎啡、巴比妥類藥物，宜輸新鮮血，因庫存血含氨量高，易誘發(fā)肝性腦病，準備好急救用品、藥物及三腔二囊管等［5-7］。

3.3 加強基礎(chǔ)護理 體位：出血期間絕對臥床休息，取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止因嘔血引起誤吸或窒息；做好皮膚及口腔護理。

3.4 飲食護理 活動性出血時應(yīng)禁食，止血后1 d或2 d漸進食高熱量、高維生素溫流質(zhì)飲食，限制鈉和蛋白質(zhì)攝入，避免進食粗糙、堅硬、辛辣等刺激性食物，細嚼慢咽、少食多餐。同時要禁煙、酒、濃茶和咖啡等。

3.5 心理護理 由于患者對疾病缺乏認識，易產(chǎn)生緊張恐懼的情緒而加重出血，尤其反復(fù)出血者因反復(fù)住院給家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔，感到前途暗淡，消極悲觀，對治療失去信心。因此做好有效的心理護理尤為重要。護理人員應(yīng)盡快清除一切血跡，減少不良刺激，同時關(guān)心、安慰患者；告訴患者正在積極治療，幫助其消除焦慮、恐懼等心理，說明休息和安靜有利于止血；告訴患者有醫(yī)務(wù)人員及時照顧和陪伴，不遠離患者，讓其有安全感；醫(yī)護人員從容的態(tài)度，親切的語言，認真的答疑，果斷的決策，沉著、冷靜、熟練的操作，可給患者以安全感，解除患者精神緊張及恐懼心理，有益于良好護患關(guān)系的建立和進一步治療的配合。

3.6 用藥護理 嚴格遵醫(yī)囑用藥，熟練掌握所用藥物的藥理作用、注意事項及不良反應(yīng)的觀察，如生長抑素，本品與其他藥物的配伍情況尚未經(jīng)測試，建議單獨給藥，其規(guī)格為：注射用生長抑素3 mg（按C76H104N18019S2計）。嚴格控制濃度、注射速度和操作規(guī)范，按生長抑素60μg/mL濃度，將生長抑素3 mg溶于生理鹽水中，將微泵主機平置，接上電源，經(jīng)檢測微泵注射儀運轉(zhuǎn)正常后，用50 mL避光注射器抽吸配制好的溶液，套上避光輸液管，排盡空氣后將針筒柱塞尾部進行靜脈注射。注射速度根據(jù)患者病情、血壓和個體差異來調(diào)整。首先緩慢靜脈注射0.25 mg生長抑素作為負荷劑量，而后立即進行0．25 mg／h［相當于3.5μg/（kg·h）靜脈注射給藥］。當注射速度超過50μg/min時，患者會發(fā)生惡心、嘔吐現(xiàn)象，應(yīng)引起注意。

在連續(xù)給藥過程中，應(yīng)不間斷地注入，換藥間隔時間最好不超過3 min，如同時需要進行其他藥物靜脈注射時，如靜脈注射呋塞米、巴曲酶等藥物時，不要直接從生長抑素的輸液管接頭部位接注射器進行靜脈注射，應(yīng)從側(cè)管或其他外周靜脈穿刺進行靜脈注射，以免影響藥效的正常發(fā)揮。若兩次靜脈給藥間隔時間大于3～5 min，應(yīng)采取重新靜脈注射0.25 mg生長抑素的措施，以保證給藥的連續(xù)性。

嚴密觀察病情的變化，加強巡視病房，注意觀察微泵注射所剩的藥量，并計算推注速度是否正確，同時在用藥過程中應(yīng)向患者和家屬詳細說明生長抑素的藥理作用及注意事項，以免患者及家屬擅自調(diào)節(jié)輸注速度而發(fā)生意外。每班床頭交接班時，應(yīng)注意觀察藥物是否注射到血管內(nèi)，以保證藥效的正常發(fā)揮。嚴密觀察心電監(jiān)護儀上患者血壓、心率的變化及患者意識狀態(tài)、感知情況等。如出血后15 min內(nèi)無癥狀表示出血量少，一般一次出血量不超過400 mL，可不引起癥狀；若患者由平臥位改為半臥位即出現(xiàn)頭暈、惡心、出汗、脈搏增快、血壓下降甚至?xí)炟?，則提示出血量較大，應(yīng)立即報告醫(yī)生，并采取相應(yīng)的急救措施，如輸血、吸氧、保暖等。另外，還應(yīng)觀察患者靜脈充盈情況、肢體溫度、皮膚及指甲色澤、每小時尿量等，這些均可提示出血量大小及病情動態(tài)變化［3］。大出血后周圍循環(huán)衰竭，由于貧血、缺氧等因素的影響，可促使肝細胞損害加重，肝功能衰竭，且可誘發(fā)或加重腹腔積液和肝性腦病，因此，應(yīng)注意觀察患者有無性格改變和行為異常的表現(xiàn)，如欣快激動、表情淡漠、沉默寡言、衣冠不整、哭笑無常、隨地大小便、撲翼樣震顫等肝性腦病的前驅(qū)癥狀。

同時在用藥過程中應(yīng)向患者和家屬詳細說明生長抑素的藥理作用及注意事項，以免患者及家屬擅自調(diào)節(jié)輸注速度而發(fā)生意外。每班床頭交接班時，應(yīng)注意觀察藥物是否注射到血管內(nèi)，以保證藥效的正常發(fā)揮。

3.7 三腔二囊管壓迫止血的護理 插管前檢查有無漏氣，插管過程中必須注意觀察患者面色、意識，有無嘴唇發(fā)紺、胸悶、氣促等。插管后要保持胃氣囊壓力為50 mmHg～70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），食管氣囊壓力為35 mmHg～45 mmHg，密切觀察引流液的顏色和量，置管24 h后宜氣囊放氣，避免壓迫過久導(dǎo)致黏膜壞死，近年由于藥物治療和內(nèi)鏡治療的進步，目前該方法已不推薦作為首選止血措施。

3.8 對癥護理 發(fā)紺者應(yīng)吸氧，休克者注意保暖，精神緊張者給予安定，肝病者禁用巴比妥類、吩噻嗪類及嗎啡等。

4 健康指導(dǎo)

4.1 一般知識指導(dǎo) 幫助患者和家屬掌握自我護理的有關(guān)知識，減少再度出血的危險。1）注意飲食衛(wèi)生和飲食的規(guī)律；進營養(yǎng)豐富、易消化的食物；避免過饑或暴飲暴食；避免粗糙、刺激性食物，或過冷、過熱、產(chǎn)氣多的食物、飲料；應(yīng)戒煙、戒酒；禁濃茶、咖啡。2）生活起居有規(guī)律，勞逸結(jié)合，保持樂觀情緒、樂觀精神，保證身心休息；避免長期精神緊張，過度勞累。3）在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，以免用藥不當誘發(fā)出血。

4.2 識別出血并及時就診 教會患者及家屬識別早期出血征象及應(yīng)急措施，如出現(xiàn)頭暈、心悸等不適或嘔血、黑便時應(yīng)立即臥床休息，保持安靜，減少身體活動；嘔血時取側(cè)臥位以免誤吸；立即送醫(yī)院治療。

總之，上消化道出血起病急、來勢兇險、變化快，易造成失血性休克和循環(huán)衰竭而危及生命，如能及時進行有效的止血治療及認真細致的護理，可使患者轉(zhuǎn)危為安，提高治愈率，大大降低病死率，從而達到康復(fù)的目的。

[1] 王志紅，周蘭妹.重癥護理學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：171-175.

[2] 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：482.

[3] 姚景鵬.內(nèi)科護理學(xué)[M].北京：光明日報出版社，1996：187-188.

[4] 尤黎明，吳瑛.內(nèi)科護理學(xué)[M].第4版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：252.

[5] 陳壯英，李慧.肝硬化上消化道出血患者的護理[J].護理研究，2009，23（suppl.2）：100.

[6] 李銀平.肝硬化上消化道出血患者的護理要求[J].護理研究，2007，21（12）：33 19-3320.

[7] 徐長秀.肝硬化合并上消化道出血患者的護理[J].護理研究，2009，23（suppl.1）：31-32.

The Observation and Care of Patients with Acute Upper Gastrointestinal Bleeding

Huang Liming
(Guang zhou first municipal people's hospital,Guang zhou,Guang dong,510180)

ObjectiveTo investigate the nursing of patients with acute upper gastrointestinal bleeding．MethodsNursing care of 106 cases with acute upper gastrointestinal bleeding were analyzed retrospectively．ResultsTotally 69 cases were cured，18 cases were improved，9 cases were discharged without healing，2 cases were transferred to surgical ward accepted operation,and 8 cases were exacerbated and dead．ConclusionTo give promptly effective hemostasis and to strengthen observation of patients’illness condition and to give elaborative nursing may advert a danger of critical patients，enhance the cure rate，decrease the case fatality rate，and achieve rehabilitation finally.

acute upper gastrointestinal bleeding；observation；nursing.

R47；R573.2

A

1008-4118（2011）03-0058-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2011.03.32

2011-08-05