綜合性醫(yī)院開展精神衛(wèi)生服務的探索

李建明 單懷海

(河北聯(lián)合大學心理學院 河北唐山 063000;①上海市徐匯區(qū)精神衛(wèi)生中心)

新中國成立以后,我國創(chuàng)建了許多精神病醫(yī)院,把精神科從臨床醫(yī)學中分離開來,這對精神科事業(yè)的發(fā)展曾起到一定的積極作用,但是,現(xiàn)代精神醫(yī)學的進一步發(fā)展對其造成一定的限制。在一定范圍內把精神科與綜合性醫(yī)院重新結合起來,是當前我國精神醫(yī)學的主要發(fā)展方向之一[1]。中國工程院院士,著名精神醫(yī)學專家沈漁村教授在1997年北京舉行的世界精神病協(xié)會地區(qū)會議上建議:“為適應當前我國精神衛(wèi)生問題的變遷,急需在綜合性醫(yī)院開展精神衛(wèi)生服務和心理咨詢”[2]。

1 綜合性醫(yī)院患者心理健康狀況

1.1 心理問題在綜合性醫(yī)院就診情況 浙江省綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生工作會議報告,90%的精神疾病患者在綜合性醫(yī)院就診,只有10%的精神疾病患者在?？漆t(yī)院住院治療。各科軀體疾病所伴發(fā)的精神障礙、心理生理疾病(如睡眠障礙、進食障礙、性功能障礙等)、以各種軀體不適為主訴的心理或功能障礙(如抑郁、焦慮、疑病和恐怖等)、特殊問題的處理(如自殺、慢性疼痛、艾滋病、酒精中毒、藥物依賴等),以及臨床各科患者在診治過程中所發(fā)生的心理反應(如重癥監(jiān)護病房、外傷、移植、老年、婦女和兒童等),而綜合性醫(yī)院的精神衛(wèi)生服務普及率很低。中華醫(yī)學會公布了最新調查,在上海、北京、成都和廣州4個城市對2400名就診者開展的“中國城市非精神科患者抑郁、焦慮及抑郁合并焦慮癥狀患病率研究”發(fā)現(xiàn),綜合醫(yī)院患者中抑郁焦慮的患病率非常高,近1/4的患者有抑郁或焦慮,而其中大約90%以上患者的抑郁焦慮未被診斷出來,與此同時,抑郁焦慮的治療率極低,僅1/6的患者得到相應治療。復旦大學公共衛(wèi)生學院流行病學徐飚教授的調查也顯示,抑郁、焦慮普遍存在于綜合醫(yī)院神經內科、心血管科和消化科患者中,在上海市三家綜合性醫(yī)院共641例患者的調查發(fā)現(xiàn),中風、帕金森病、癲癇和冠心病患者的抑郁、焦慮并發(fā)癥在各種疾病中位居前4位[3]。

1.2 常見的軀體疾病伴發(fā)的精神問題

1.2.1 癌癥。已證實與抑郁密切相關癌癥有肺癌、乳腺癌、前列腺癌、消化道癌、宮頸癌和胰腺癌。上海市疾病預防控制中心和長征醫(yī)院腫瘤科首次在國內做的大規(guī)模腫瘤調查結果日前揭曉,這項為期2年、由近萬名癌癥患者參與的大樣本調查表明,青年女性在得知自己患腫瘤后最易產生抑郁情緒,從而不配合醫(yī)生治療,因此認為這類群體不適宜被告知自身病情。此次調查中顯示,24.1%的患者有不同程度的抑郁癥,30%生活在社區(qū)的患者都有不同程度的疼痛,這些都直接影響到患者的情緒。

1.2.2 神經系統(tǒng)疾病。最常見包括腦血管疾病、帕金森氏病、多發(fā)性硬化、癲癇和頭痛等。腦血管意外患者半數(shù)以上患者抑郁癥與左側額葉病灶顯著相關;病灶越靠近額極,抑郁就越嚴重,腦卒中后患者抑郁發(fā)生高危期長達2年,而未加治療的抑郁障礙可持續(xù)至少6個月。癲癇患者發(fā)作間期抑郁較普遍,抑郁嚴重度與癲癇發(fā)作次數(shù)有關。神經系統(tǒng)疾病中的抑郁障礙發(fā)生率:腦血管意外(CVA)15%～60%(右半球、額葉);癲癇15%～40%;(顳葉)自殺危險是普通人群的4～5倍;腫瘤52%～78%;尤以額葉、顳葉部位常見;腦外傷18%～66%;帕金森氏癥20%～60%;多發(fā)性硬化6%～63%,自殺危險是普通人群的14倍。研究發(fā)現(xiàn),抑郁情緒可增加患者患腦血管病危險性及延遲卒中患者的康復。

1.2.3 心臟病患者。研究發(fā)現(xiàn)有抑郁癥的心血管病患者病死率高于不伴抑郁癥的心血管病患者。心肌梗死后出現(xiàn)抑郁癥的患者預后較差,較易引起心梗再發(fā)作。年齡大于65歲人群中,發(fā)現(xiàn)患心血管病的抑郁癥患者,各種原因的死亡率和冠心病的相對危險增加,抑郁情緒是患者死亡和心臟驟停的主要危險因素。

1.2.4 類風濕性關節(jié)炎患者。15%有嚴重抑郁癥狀,國外Murphy用定式精神檢查80例確診為類風濕性關節(jié)炎患者,其中20%有不同程度的抑郁或焦慮,12.5%為重癥抑郁,除了抗抑郁治療外,這些患者更需要類固醇激素治療。

1.2.5 內分泌系統(tǒng)疾病。糖尿病患者嚴重飲食控制現(xiàn)象、長期治療經濟負擔及各種并發(fā)癥的出現(xiàn),尤其是由于性功能障礙及視力障礙的原因,抑郁和焦慮問題極為突出。上海資料報道的20%～40%糖尿病患者有明顯抑郁癥狀。糖尿病的患者伴有抑郁癥狀不緩解時,血糖已正常者仍然有許多軀體不適感覺,嚴重影響患者生活質量,或血糖持續(xù)升高,經多種降糖藥物治療無效,甚至可加快糖尿病并發(fā)癥的出現(xiàn)。糖尿病患者伴發(fā)抑郁,其抑郁嚴重程度與糖尿病的癥狀呈平行關系。甲狀腺功能減退患者伴發(fā)的抑郁比例為19%～36%。

2 綜合性醫(yī)院缺乏臨床心理學和精神科專業(yè)人員

目前在我國個別地區(qū)的綜合性醫(yī)院早就有了精神科,并設有精神科床位。在我國精神科發(fā)展比較好的地區(qū),都能夠為綜合性醫(yī)院提供精神衛(wèi)生服務。例如湖南醫(yī)科大學和華西醫(yī)科大學等,他們不僅能夠收治精神病患者,而且能夠在綜合性醫(yī)院的開展精神衛(wèi)生研究和教育,但是,大多數(shù)綜合性醫(yī)院只有少數(shù)精神衛(wèi)生專業(yè)人員為少數(shù)患者提供精神衛(wèi)生服務,精神衛(wèi)生研究工作發(fā)展比較緩慢,且精神衛(wèi)生高級人才90%都集中在精神病醫(yī)院工作。

3 綜合性醫(yī)院應該為精神障礙患者提供住院服務

我國大多數(shù)城市綜合性醫(yī)院不能為精神障礙患者提供住院服務,長期以來一直由精神病醫(yī)院為精神障礙患者提供此項服務,某些神經癥和輕度心理障礙患者也只能夠去精神病醫(yī)院門診,甚至必須到精神病醫(yī)院住院。雖然某些綜合性醫(yī)院有了心理咨詢門診,但服務對象僅是一部分輕型心理障礙患者,有些并不是患者。目前,大多數(shù)綜合性醫(yī)院沒有精神科,不能為精神障礙患者為提供會診-聯(lián)絡精神衛(wèi)生服務。對大多數(shù)患有抑郁癥的中國人來說,更愿意在綜合性醫(yī)院接受治療,綜合性醫(yī)院如果能夠為精神障礙患者提供住院服務,精神障礙的診治和康復水[4]。

4 自殺未遂者的臨床心理學評估

中國疾病預防控制中心的一項研究發(fā)現(xiàn):60%的自殺死亡者和40%的自殺未遂者在自殺當時有嚴重精神疾病;全國的綜合性醫(yī)院每年有200萬急診自殺未遂患者,但在其急診治療期間接受過臨床心理學評估或治療的不到1%。我國目前還沒有權威的自殺流行病學研究資料和自殺率統(tǒng)計,綜合性醫(yī)院也沒有對急診自殺未遂患者進行精神科評估和診斷及評價自殺行為和精神障礙的嚴重程度,客觀上影響了自殺預防研究。為了更好地研究自殺的危險因素和自殺原因,對綜合性醫(yī)院急診自殺行為進行臨床心理學評估或干預研究,是自殺預防研究的重要環(huán)節(jié),也是綜合性醫(yī)院精神衛(wèi)生服務的重要內容。

5 綜合性醫(yī)院建立精神衛(wèi)生機構的理論依據(jù)

5.1 輕度精神疾病的發(fā)病率可能會有進一步的增加 患者首先需要綜合性醫(yī)院精神衛(wèi)生服務。綜合性醫(yī)院科室齊全,檢查設備多。假如綜合性醫(yī)院能夠提供精神衛(wèi)生服務,既方便了患者,又可以增加綜合性醫(yī)院的收入。這樣不僅可以提高社會效益也能提高經濟效益。

5.2 造成精神疾病未治率高的原因是貧困、精神衛(wèi)生結構社會形象不佳和自身業(yè)務水平參差不齊 目前我國25%的精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院還不具備與其所負擔的醫(yī)療任務相適應的醫(yī)療條件,我國精神衛(wèi)生服務形式也不符合現(xiàn)代醫(yī)學模式發(fā)展的需要,精神病醫(yī)院服務內容有一定的局限性,影響了我國精神衛(wèi)生工作的發(fā)展。

5.3 擴大精神衛(wèi)生服務的形式與內容,開展老年和兒童心理衛(wèi)生研究和服務已是當務之急 兒童精神醫(yī)學的研究需要多學科合作才能出成果,而不是局限于研究多動癥和學習困難[5]。

5.4 精神衛(wèi)生涉及臨床醫(yī)學、心理學、人類學社會學等學科

其研究和服務發(fā)展方向是在綜合性醫(yī)院,而不是在?？漆t(yī)院。

5.5 在綜合性醫(yī)院開設精神科或臨床心理科,心理評估、心理咨詢、心理治療項目 開展與臨床各科的聯(lián)絡會診,參加急診自殺未遂者的心理評估和研究,患者可以得到很多好處:①全面的軀體和心理照料;②較少的檢查需求;③較短的住院時間;④提高生命質量;⑤減少心理痛苦,包括焦慮和抑郁情緒的影響;⑥降低有意自傷發(fā)生率。

[1]夏鎮(zhèn)夷.實用精神醫(yī)學[M].上海:上?？萍汲霭嫔?1994.25-27

[2]徐韜園.中國精神病學四十年[J].上海精神醫(yī)學,1989,新1(1):7

[3]張明園.我國精神醫(yī)學發(fā)展的新階段[J].上海精神醫(yī)學,1994,新6(3):127

[4]夏鎮(zhèn)夷.中國精神醫(yī)學發(fā)展方向[J].中華精神科雜志,1995,28(2):75

[5]嚴和侵.綜合性醫(yī)院的就診者心理障礙[J].上海精神醫(yī)學,新1996,8(2):65