婦產(chǎn)科腹部手術(shù)脂肪液化38例分析

姚冬子

(江蘇省啟東市第二人民醫(yī)院 江蘇 啟東 226241)

婦產(chǎn)科腹部手術(shù)切口脂肪液化是腹部手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，近年來(lái)隨著婦女肥胖人群的增加、剖宮產(chǎn)率的增高、內(nèi)科并發(fā)癥的增多及高頻電刀的普遍應(yīng)用，腹部手術(shù)切口脂肪液化的發(fā)生有明顯的增加，從而增加了切口感染的機(jī)會(huì)，使切口愈合時(shí)間延長(zhǎng)，增加了患者心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也影響了醫(yī)院病床的周轉(zhuǎn)率。分析我院38例婦產(chǎn)科腹部手術(shù)切口脂肪液化的診治體會(huì)，制定了有效的預(yù)防措施。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年3月～2010年3月我院婦產(chǎn)科經(jīng)腹手術(shù)4120例，發(fā)生手術(shù)切口脂肪液化38例，發(fā)生率0.92%。其中婦科手術(shù)1008例，發(fā)生切口脂肪液化12例(1.19%);剖宮產(chǎn)3112例，發(fā)生切口脂肪液化26例(0.84%)。12例婦科手術(shù)患者中，廣泛性子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)2例，子宮切除術(shù)8例，附件切除術(shù)2例;合并肥胖5例，合并糖尿病3例，中度貧血合并術(shù)后咳嗽2例;26例剖宮產(chǎn)患者中，二次剖宮產(chǎn)14例，合并肥胖13例，妊娠合并糖尿病2例，妊娠水腫4例，中重度貧血3例，產(chǎn)程延長(zhǎng)3例，術(shù)后咳嗽4例。38例患者中手術(shù)時(shí)間比同類(lèi)手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)20～40min有30例，與同類(lèi)手術(shù)時(shí)間相當(dāng)?shù)挠?例。術(shù)中出血大于400mL的有3例，其余術(shù)中出血量平均為(162.3 ±54.8)mL。

1.2 臨床表現(xiàn) 術(shù)后切口有淡黃色油樣滲出物及血性滲液，內(nèi)混有脂肪滴、積血及壞死組織，切口外觀無(wú)紅、腫，邊緣整齊，部分切口有硬結(jié)。滲出液涂片鏡檢見(jiàn)紅細(xì)胞和較多脂肪滴，細(xì)菌培養(yǎng)陰性。5例為術(shù)后第3天、23例為術(shù)后第5天開(kāi)始出現(xiàn)切口脂肪液化;8例于術(shù)后第7天拆線時(shí)發(fā)現(xiàn)脂肪液化;2例拆線出院第3天發(fā)現(xiàn)脂肪液化。38例患者中僅有14例體溫升高，但未超過(guò)38.4℃。38例均行血常規(guī)檢查，白細(xì)胞計(jì)數(shù)無(wú)明顯升高。

1.3 處理 術(shù)后第3天腹部切口有黃色水樣滲出物時(shí)，及時(shí)充分?jǐn)D壓腹部切口，使切口滲液溢出，并給予微波治療30min，每天2次。若滲出物較多，則拆除局部縫線，充分清除滲出物，用甲硝唑沖洗，慶大霉素8萬(wàn)單位局部用藥，加壓包扎，2～3天換藥1次。術(shù)后第5～7天發(fā)現(xiàn)切口有滲液者，均應(yīng)拆除液化部位縫線，在嚴(yán)格消毒下，清除液化壞死組織后，采用如上治療。如果整個(gè)手術(shù)切口發(fā)生液化，則充分清創(chuàng)后，在局部浸潤(rùn)麻醉下行II期縫合，輔以抗生素及微波治療。38例經(jīng)過(guò)上述治療后均痊愈出院。

2 討論

2.1 發(fā)病原因 ①肥胖是腹部切口脂肪液化的主要原因，肥胖患者皮下脂肪血供差，再加上術(shù)中對(duì)脂肪組織的損傷，使脂肪組織發(fā)生缺血、無(wú)菌性壞死，產(chǎn)生滲液，影響傷口愈合。②合并糖尿病、貧血、低蛋白血癥等，末梢循環(huán)差，再生機(jī)制受到破壞，自身免疫差，抵抗力低下，切口生長(zhǎng)速度慢，脂肪液化發(fā)生率增高。③妊娠水腫、滯產(chǎn)患者手術(shù)操作困難，使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，切口感染率增加，且腫脹的脂肪組織術(shù)后不易吸收，也是影響切口愈合的重要因素。④高頻電刀加大功率的電凝電切導(dǎo)致高溫造成皮下脂肪組織淺表燒傷以及部分脂肪細(xì)胞因熱損傷而發(fā)生變性、壞死，術(shù)后形成較多滲液[1]。同時(shí)脂肪組織內(nèi)毛細(xì)血管由于熱凝固作用而栓塞，使本身血供差的脂肪組織血供進(jìn)一步發(fā)生障礙，術(shù)后脂肪組織發(fā)生無(wú)菌性壞死，形成較多滲液影響切口的愈合[2]。⑤術(shù)后咳嗽使腹壓增加，腹部切口(尤其腹部縱切口)張力增大，不利于切口愈合[3]。⑥縫合脂肪層騎跨組織過(guò)多，縫線過(guò)密，縫扎過(guò)緊，縫扎過(guò)松，止血不徹底或縫合時(shí)留有死腔均可造成脂肪缺血，發(fā)生無(wú)菌性壞死，導(dǎo)致脂肪液化。⑦術(shù)中術(shù)后消毒時(shí)消毒液(酒精、碘伏等)進(jìn)入切口，使脂肪組織破壞、液化。

2.2 預(yù)防措施 ①積極治療原發(fā)病。糖尿病患者術(shù)前積極調(diào)節(jié)血糖水平，待空腹血糖控制在8.0mmol/L以下再行手術(shù)。術(shù)中術(shù)后嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖水平，控制糖的攝入。合并貧血者，術(shù)前糾正貧血，使血紅蛋白達(dá)90g/L以上。術(shù)后加強(qiáng)補(bǔ)血治療。合并上呼吸道感染者，非急診手術(shù)考慮延期，急診手術(shù)術(shù)后給予止咳化痰治療，如口服祛痰靈口服液或靜滴沐舒坦等。對(duì)妊娠水腫患者積極處理原發(fā)病，以減輕或消除水腫，可減少脂肪液化的發(fā)生。②提高手術(shù)操作技術(shù)。手術(shù)消毒時(shí)避免消毒液進(jìn)入切口。術(shù)中操作須仔細(xì)，盡量一次性切開(kāi)皮下脂肪層，避免多次反復(fù)切割脂肪層。止血要徹底。手術(shù)時(shí)注意用鹽水紗布保護(hù)脂肪層，盡量縮短切口暴露時(shí)間。縫合時(shí)須對(duì)合良好，并且不留死腔。脂肪層厚者應(yīng)分層縫合，縫合間隙要適當(dāng)，松緊適宜，必要時(shí)行減張縫合。③謹(jǐn)慎使用電刀。電刀強(qiáng)度調(diào)到恰好能切割組織為宜。避免高強(qiáng)度電流切割組織，肥胖患者尤其要注意，同時(shí)應(yīng)盡可能縮短電刀和脂肪組織的接觸時(shí)間，縮小與脂肪組織的接觸面積，避免反復(fù)切割組織，減少脂肪組織的破壞。④產(chǎn)科處理。嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，對(duì)難產(chǎn)、滯產(chǎn)要及時(shí)進(jìn)行識(shí)別和積極處理。把握陰道試產(chǎn)的度，提高助產(chǎn)人員及產(chǎn)科醫(yī)生的技術(shù)水平。⑤術(shù)后嚴(yán)密觀察。對(duì)于肥胖、糖尿病、水腫、貧血等以及手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)中出血量增多的患者，事先考慮到發(fā)生本病的可能，進(jìn)行預(yù)防性輔助治療，術(shù)后2～3天給予微波治療以加強(qiáng)切口的局部血液循環(huán)，促進(jìn)水腫的減退及滲出物的吸收，從而促進(jìn)切口愈合;術(shù)后換藥時(shí)注意敷料上滲液的色和量，并觀察切口的清潔度，切緣周?chē)欠裼屑t腫發(fā)硬或皮溫增高的現(xiàn)象，可于切口兩側(cè)適當(dāng)加壓觀察是否有滲液滲出[4]。⑥支持治療。對(duì)于一些肥胖、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良的患者予以輸注人血白蛋白或新鮮血漿等來(lái)改善人體機(jī)能，可促進(jìn)傷口愈合。⑦預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物。圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在手術(shù)野或切口受到污染前或污染后的短時(shí)間內(nèi)使用，這是手術(shù)期間最可能發(fā)生感染的時(shí)間，使抗菌藥物的濃度在預(yù)防感染組織的濃度達(dá)到較高水平[5]?？傊?，預(yù)防切口脂肪液化的發(fā)生，需要術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后多方面的注意和配合，不僅要求醫(yī)護(hù)人員技術(shù)過(guò)硬，而且要求醫(yī)護(hù)人員有較強(qiáng)的責(zé)任心[6]。

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