屈光性晶體置換術(shù)矯正中老年高度近視的臨床觀察

郝曉琳，戴維智，魏海霞，徐彥玲，蘇連榮，李 琦

（北京市隆福醫(yī)院眼科，北京 100010）

透明晶狀體摘除矯正高度近視作為晶狀體屈光手術(shù)之一，最初由Boerhaave提出，早期由于手術(shù)條件的限制，手術(shù)并發(fā)癥多而備受爭議。隨著超聲乳化技術(shù)的提高和人工晶狀體設(shè)計(jì)的逐步完善，透明晶狀體摘除的屈光手術(shù)方法重新受到重視。我們在熟練掌握超聲乳化白內(nèi)障吸除技術(shù)的基礎(chǔ)上，對中老年高度近視患者行超聲乳化透明晶狀體吸除聯(lián)合后房型人工晶狀體植入術(shù)，取得滿意療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2006年11月至2010年9月在我院接受超聲乳化透明晶狀體摘除聯(lián)合后房型人工晶體植入術(shù)的高度近視眼患者49例96眼，其中男23例46眼, 女26例50眼；植入ReSTOR多焦點(diǎn)人工晶體者共24例46眼；植入單焦點(diǎn)折疊后房型人工晶體者共25例50眼。手術(shù)年齡45～77歲，平均61.3歲。術(shù)前裸眼視力0.01～0.2，矯正視力0.3～1.0；近視度數(shù)＞-8.00 D（散光＜3.0 D）；眼軸長度25..65～30.23 mm；平均（27.85±1.5）mm ；角膜曲率41.75～46.25 D，平均（43.25±1.25）D；角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)1 600～3 200個(gè)/mm2，平均（2 665±345）個(gè)/mm2。所有患者術(shù)前常規(guī)使用間接眼底鏡檢查眼底，排除視網(wǎng)膜脫離、嚴(yán)重黃斑病變及嚴(yán)重視網(wǎng)膜格子樣病變患者，并排除眼部手術(shù)史、外傷史、角膜病、青光眼等病史患者不作為本組研究對象，未能按時(shí)定期復(fù)查患者也不納入本研究。術(shù)前向患者充分解釋手術(shù)的危險(xiǎn)性和可能存在的遠(yuǎn)期并發(fā)癥等，并征得他們的同意。人工晶狀體選用Alcon公司生產(chǎn)的折疊人工晶狀體Acrysof Natural 和 Acrysof ReSTOR兩種，人工晶體屈光度數(shù)計(jì)算采用SRK/T公式[1]，單焦點(diǎn)晶體植入者（散光＞1.0 D）根據(jù)患者生活習(xí)慣和要求術(shù)后預(yù)計(jì)屈光度范圍為+0.5 D～-1.5 D，多焦點(diǎn)晶體植入者（散光＜1.0 D）術(shù)后預(yù)計(jì)屈光度范圍+0.02 D～+0.5 D。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 術(shù)前1天開始口服非甾體類抗炎藥，術(shù)前1 h復(fù)方托吡卡胺（美多麗）滴眼液充分散瞳，0.4%鹽酸奧布卡因（倍諾喜）表面麻醉，3.0 mm鉆石刀行透明角膜緣角膜曲率最大徑線減散光位置橫切口，15°刀作角膜輔助切口，Duovisc粘彈劑保護(hù)角膜內(nèi)皮，居中連續(xù)環(huán)形撕囊5～5.5 mm，Alcon LEGACY超聲乳化儀采用低灌注（瓶高40 cm）、高負(fù)壓（300 mm Hg）、低能量超聲乳化模式行超聲乳化透明晶狀體摘除，后囊膜拋光，囊袋內(nèi)植入Alcon公司折疊人工晶體 ，手術(shù)順利。術(shù)后常規(guī)給予口服抗生素3 d、非甾體類抗炎藥1周，以及局部滴用抗生素、激素治療2周。

1.2.2 術(shù)后 術(shù)后檢查包括裸眼視力、最佳矯正視力（多焦點(diǎn)晶體者同時(shí)觀察近視力情況）、眼壓、屈光狀態(tài)、角膜曲率、內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、立體視覺、脫鏡率、病人視力習(xí)慣和滿意程度及間接眼底鏡查眼底等，并隨訪6～18個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后觀察指標(biāo)

視力：術(shù)后第1天裸眼視力均高于術(shù)前（≥0.2，100%）；術(shù)后1 周裸眼視力達(dá)到或好于術(shù)前最佳矯正視力者92眼（95.83%）；2～3個(gè)月時(shí)32眼有視力回退現(xiàn)象，6～12個(gè)月穩(wěn)定，裸眼視力為：6只眼0.2～0.5（6.25%），71眼0.5～0.8（72.92%），19眼0.8～1.0（19.79%），最佳矯正視力均達(dá)到或超過術(shù)前；植入ReSTOR多焦點(diǎn)晶體者裸眼近視力達(dá)到或超過Jr4者44眼，其中Jr4者2眼（均為單眼植入多焦點(diǎn)晶體者），Jr3者17眼，Jr2者16眼，Jr1者9眼。

屈光狀態(tài)：術(shù)后3個(gè)月時(shí)，殘留近視者24眼（近視散光12眼）、正視46眼，遠(yuǎn)視26眼（遠(yuǎn)視散光12眼），全部患者屈光度數(shù)為+0.75 D～-1.75 D，散光度數(shù)為+0.87 D～-2.25 D，術(shù)后實(shí)際屈光度數(shù)與預(yù)期屈光度數(shù)差值＜ 0.50 D者占70.2 %。

角膜曲率：低于或接近術(shù)前的22眼，好于術(shù)前的74眼；范圍為41.25 D～47.25 D，平均（43.00±1.25）D，與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.756）。

眼壓：8眼一過性眼壓高于術(shù)前，經(jīng)處理2～3 d后緩解。

內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)：術(shù)后3個(gè)月角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)低于術(shù)前的21眼，接近術(shù)前者75眼；范圍為1 560～3 560/mm2，平均（2 565±345）個(gè)/mm2，與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.556）。

立體視覺：低于或接近術(shù)前的8人，好于術(shù)前的41（83.67%）人。

術(shù)后脫鏡率：視遠(yuǎn)脫鏡45人（91.84%），視近脫鏡39人（79.59%，其中23人植入的是多焦點(diǎn)人工晶體）植入多焦點(diǎn)晶體者脫鏡率為85.7%。

病人視力習(xí)慣：不適應(yīng)的5人，適應(yīng)的44人。

滿意程度： 不滿意的4人（4.44%），滿意的24人（48.98%），非常滿意的21人（42.86%）。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥

術(shù)中未發(fā)生晶狀體前囊膜撕裂和后囊膜破裂等并發(fā)癥。術(shù)后8眼一過性眼壓增高，經(jīng)處理2～3 d后30眼緩解；隨訪期內(nèi)未出現(xiàn)后囊膜混濁、黃斑囊樣水腫、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 手術(shù)療效

術(shù)后患者裸眼視力≥0.5者90眼（93.75%），最佳矯正視力均達(dá)到或好于術(shù)前；全部患者術(shù)后實(shí)際屈光度數(shù)與預(yù)期屈光度數(shù)差值＜0.50 D者占70.2 %，表明超聲乳化屈光性晶體置換術(shù)具有較好的術(shù)后視力預(yù)測性；角膜減散光位置切口使得手術(shù)前后角膜曲率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，降低了手術(shù)源性散光對術(shù)后視力的影響；83.67%的患者術(shù)后立體視覺較術(shù)前有所提高；角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；45歲以上患者調(diào)節(jié)能力逐漸喪失，視近時(shí)閱讀習(xí)慣的改變常常讓患者難以適應(yīng)，同時(shí)又因?yàn)槟挲g和將來發(fā)生的白內(nèi)障等原因無法選擇準(zhǔn)分子激光等角膜屈光手術(shù)及有晶體眼人工晶體植入術(shù)等屈光手術(shù)，超聲乳化聯(lián)合后房型人工晶體植入為患者的高度近視矯正提供了可能。單焦點(diǎn)人工晶體植入者，根據(jù)患者的工作和生活習(xí)慣要求選擇術(shù)后屈光狀態(tài)，ReSTOR多焦點(diǎn)晶體植入者在提供與單焦點(diǎn)晶體無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的遠(yuǎn)視力的同時(shí)，其+4 D近附加為患者提供了較好的近視力，本研究中多焦點(diǎn)晶體植入患者術(shù)后脫鏡率達(dá)85.7%，與國外報(bào)道基本一致[1]；4名患者因術(shù)后眩光難以適應(yīng)，術(shù)后滿意度為91.84%。因此屈光性晶狀體置換術(shù)在治療中老年高度近視方面具有視力恢復(fù)快、對角膜曲率影響小、可減少手術(shù)致角膜散光、術(shù)后視力預(yù)測性好、術(shù)后遠(yuǎn)期屈光狀態(tài)穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，其臨床效果是確切可靠的。

3.2 手術(shù)安全性

高度近視眼因存在玻璃體液化、后脫離，視網(wǎng)膜延伸、牽拉和變性等情況而較正常眼具有明顯的視網(wǎng)膜脫離傾向；早期屈光性晶體置換術(shù)矯正高度近視由于囊外摘除術(shù)式、設(shè)備技術(shù)及人工晶體材料的限制，視網(wǎng)膜脫離發(fā)生率高而備受爭議[2]。隨著現(xiàn)代超聲乳化手術(shù)的進(jìn)步和人工晶體材料的不斷改進(jìn)，現(xiàn)代屈光性透明晶狀體摘除聯(lián)合后房折疊型人工晶體植入術(shù)由于手術(shù)切口小，前房密閉好；術(shù)中黏彈劑及灌注液持續(xù)、平衡地維持前房深度；在密閉的灌注抽吸系統(tǒng)下完成晶狀體核乳化、皮質(zhì)吸出過程完整的后囊膜和后房型人工晶體本身有維持玻璃體-晶體正常界面，有助于減少玻璃體前移、運(yùn)動等特點(diǎn)，視網(wǎng)膜脫離發(fā)生率大大降低[3-5]，有報(bào)道術(shù)后視網(wǎng)膜脫離率已降至1.0%以下[6]，因此，手術(shù)安全性大大提高，本研究隨訪期內(nèi)均未出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離；黃斑囊樣水腫是影響白內(nèi)障術(shù)后視力的一個(gè)重要原因，有研究表明術(shù)前1天及術(shù)后NSAIDs（非甾體類抗炎藥）的應(yīng)用可以明顯降低術(shù)后黃斑囊樣水腫的危險(xiǎn)性，本研究采用了此方法，術(shù)后隨訪期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)黃斑水腫[7,8]；與高度近視眼白內(nèi)障患者的硬性晶狀體核比較，透明晶狀體核較軟，術(shù)中超聲乳化操作相對容易且用時(shí)短，從而減少了術(shù)中角膜內(nèi)皮細(xì)胞的丟失，保持了晶狀體后囊膜的完整性，降低了視網(wǎng)膜脫離、黃斑囊樣水腫的發(fā)生率，提高了手術(shù)的安全性。本研究隨訪期內(nèi)未發(fā)生后囊膜混濁，可能與術(shù)中仔細(xì)的后囊膜拋光降低了后發(fā)障發(fā)生率有關(guān)，可能也與選擇病例年齡相對較大及隨訪時(shí)間較短有關(guān)。術(shù)后有8只眼患者一過性眼壓增高，高度近視眼患者作為眼壓升高反應(yīng)的高敏感人群，在排除開角型青光眼等因素后，經(jīng)治療后緩解（考慮是粘彈劑殘留和應(yīng)用激素藥物有一定相關(guān)性，這也提示高度近視眼患者術(shù)后在激素應(yīng)用的時(shí)間、劑量等易引起眼壓波動問題方面值得關(guān)注）。

綜上，屈光性晶體置換術(shù)矯正中老年高度近視臨床安全有效，多焦點(diǎn)晶體的出現(xiàn)為提高術(shù)后脫鏡率提供了可能，手術(shù)遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步研究。

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