急性心肌梗死早期心臟康復(fù)新進(jìn)展

甄嚴(yán)杰，王 燕（綜述），劉素云（審校）

（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟內(nèi)科，河北石家莊 050000）

·綜 述·

急性心肌梗死早期心臟康復(fù)新進(jìn)展

甄嚴(yán)杰，王 燕（綜述），劉素云（審校）

（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟內(nèi)科，河北石家莊 050000）

心肌梗死；康復(fù)；綜述文獻(xiàn)

隨著經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，生活水平不斷提高，受飲食習(xí)慣與生活方式的影響，心腦血管疾病的發(fā)病率居高不下。有研究表明［1］，急性心肌梗死（acute myocardia1 infarction，AMI）患者長(zhǎng)期臥床會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不良影響。心臟康復(fù)可提高患者對(duì)治療的依從性，提高心臟功能，改善生活質(zhì)量，降低病死率［2］?，F(xiàn)從心臟康復(fù)的發(fā)展、概念、程序、影響心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)的因素，綜述如下。

1 早期心臟康復(fù)概念

1995年美國(guó)心肺、血液研究所出版的《臨床實(shí)踐指導(dǎo)心臟康復(fù)》對(duì)于心臟康復(fù)的定義是，“心臟康復(fù)是涉及醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)、處方運(yùn)動(dòng)、心臟危險(xiǎn)因素矯正、教育、咨詢和行為干預(yù)的綜合長(zhǎng)期程序，用以減輕心臟病的生理和心理影響，減少梗死和猝死的危險(xiǎn)，控制心臟癥狀，穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈硬化過(guò)程和改善患者的心理和職業(yè)狀態(tài)”［3］。

2 AMI早期心臟康復(fù)的內(nèi)容

心臟康復(fù)的最終目的是，盡量延長(zhǎng)患者的壽命，并恢復(fù)患者的活動(dòng)和工作能力。心肌梗死后心臟康復(fù)發(fā)展階段分為住院期、恢復(fù)期、持續(xù)發(fā)展維持期和維持期等四期［4］。住院期（Ⅰ期），急性心肌梗死發(fā)病后或心臟手術(shù)后住院階段；主要康復(fù)內(nèi)容為低水平體力活動(dòng)和教育，一般為1～2周?；謴?fù)期（Ⅱ期），出院后回家或在療養(yǎng)院；主要康復(fù)內(nèi)容為逐漸增加體力活動(dòng)繼續(xù)接受衛(wèi)生宣教，以取得最佳療效，并經(jīng)職業(yè)咨詢恢復(fù)工作，一般為8～12周。持續(xù)發(fā)展維持期（監(jiān)護(hù)階段Ⅲ期），將患者依臨床情況分低危、中危、高危3個(gè)組別，其中，中、高度危險(xiǎn)組列為必須監(jiān)護(hù)和防止在康復(fù)過(guò)程中發(fā)生意外的重點(diǎn)對(duì)象，本期約持續(xù)4～12個(gè)月。維持期（非監(jiān)護(hù)Ⅲ期），堅(jiān)持冠心病的二級(jí)預(yù)防，進(jìn)行合適的體育鍛煉，是維持期康復(fù)療效的主要內(nèi)容。這個(gè)階段的活動(dòng)是以“不過(guò)量”、不會(huì)引起再次梗死甚至死亡為基本原則［5］。

3 AM I心臟康復(fù)的發(fā)展

心臟康復(fù)是20世紀(jì)30年代后期誕生于西方國(guó)家，開(kāi)始對(duì)AMI患者長(zhǎng)期絕對(duì)臥床提出了質(zhì)疑，并不斷對(duì)心臟康復(fù)療法進(jìn)行探索。20世紀(jì)60年代美國(guó)開(kāi)始實(shí)施心臟康復(fù)計(jì)劃，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑陌l(fā)病率下降50%，功績(jī)?cè)谟陂_(kāi)展對(duì)于心血管疾病的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防，降低心血管病發(fā)病率、降低已患病人血管再狹窄、再梗死亡率［4］。從此，人們認(rèn)識(shí)到心臟康復(fù)的重要性。到20世紀(jì)80年代后期，發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)AMI無(wú)并發(fā)癥患者大多實(shí)施2周康復(fù)方案，基本成為心臟康復(fù)的處理常規(guī)［6］。目前發(fā)達(dá)國(guó)家心臟康復(fù)醫(yī)學(xué)相當(dāng)普遍，發(fā)展中國(guó)家仍處于萌芽狀態(tài)。

4 AM I早期心臟康復(fù)評(píng)定

4.1 AMI早期心臟康復(fù)對(duì)象：心臟康復(fù)始自急性心肌梗死，此外還包括冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后，有心絞痛或心電圖變化的病例，以及有易患因素（高血壓、高血脂、吸煙等）的中年以上人群，改變生活方式進(jìn)行體育鍛煉，借以防治冠心病，即成人健身程序也在內(nèi)。AMI早期康復(fù)的適應(yīng)證以無(wú)心臟并發(fā)癥患者為主，即無(wú)嚴(yán)重心律失常、無(wú)充血性心力衰竭、無(wú)心源性休克和低血壓狀態(tài)、無(wú)明顯的持續(xù)和發(fā)作性胸痛。有并發(fā)癥的患者，只有在并發(fā)癥得到穩(wěn)定的控制后，才可以逐漸的開(kāi)始康復(fù)程序［7］。此外，有些學(xué)者［8］還認(rèn)為雖無(wú)心臟并發(fā)癥，但有心外疾病，如肺氣腫、貧血、骨關(guān)節(jié)病、神經(jīng)精神疾病等也應(yīng)列為其中。近十幾年來(lái)，對(duì)于AMI合并心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)意見(jiàn)不一致，多數(shù)意見(jiàn)認(rèn)為對(duì)于輕中度左心功能不全患者康復(fù)療法仍然有益［9］。主要表現(xiàn)在增加功能儲(chǔ)量，降低運(yùn)動(dòng)心率，改善生活質(zhì)量。AMI介入治療患者也成為早期心臟康復(fù)對(duì)象［10］。

4.2 AMI早期心臟康復(fù)程序：運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案推薦為3階段的康復(fù)方案［11］，①冠心病監(jiān)護(hù)室階段，為低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。心率不超過(guò)安靜心率加15～20次/ min，無(wú)癥狀及心律失常出現(xiàn)，血壓輕度增加，血壓降低＜10～15mmHg，ST段幅度無(wú)變化。②冠心病病房階段，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度漸增至2～3代謝檔量（metabo1ic equiva1ents，METS），有節(jié)律的低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，除步行和上下樓梯外，還可進(jìn)行按METS值設(shè)計(jì)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度遞增的體操運(yùn)動(dòng)方案和踏車運(yùn)動(dòng)。③冠心病出院前階段，是為出院后在家中進(jìn)行日常生活活動(dòng)做準(zhǔn)備，并根據(jù)患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)水平選擇出院前的評(píng)定方法。由于2周康復(fù)程序逐日活動(dòng)量遞增較快，完成此康復(fù)程序所需時(shí)間短，符合我國(guó)國(guó)情，因此在我國(guó)主要實(shí)施的也是2周康復(fù)方案。

4.3 早期心臟康復(fù)暫停標(biāo)準(zhǔn)：心臟康復(fù)鍛煉的關(guān)鍵是根據(jù)每個(gè)患者的具體情況，因人而異設(shè)計(jì)個(gè)體化的鍛煉計(jì)劃，循序漸進(jìn)，嚴(yán)密觀察，才能取得良好的效果。暫?；顒?dòng)的標(biāo)準(zhǔn)［12］，①活動(dòng)引起心前區(qū)不適、疼痛、氣短或心悸；②心率＞休息心率20次/min或心率＞110次/min；③活動(dòng)后血壓明顯上升或血壓較休息水平上升≥30mmHg或下降≥10mmHg；④活動(dòng)后出現(xiàn)眩暈、頭暈等腦缺血癥狀；⑤心電圖ST段下移≥0.2mV或較安靜時(shí)下移≥0.1mV；ST段上移≥0.2mV；⑥出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常；⑦自覺(jué)疲勞（自覺(jué)疲勞分級(jí)≥14級(jí)），運(yùn)動(dòng)后6～8min呼吸、心率不能恢復(fù)到運(yùn)動(dòng)前狀態(tài)，或引起失眠、長(zhǎng)時(shí)間疲勞、水腫。我國(guó)AMI康復(fù)還處于初期階段，缺乏經(jīng)驗(yàn)，康復(fù)運(yùn)動(dòng)必須在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，應(yīng)用上述暫停標(biāo)準(zhǔn)。

4.4 AMI早期康復(fù)評(píng)定方法：出院前運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是AMI康復(fù)評(píng)定的主要方法。分為標(biāo)準(zhǔn)和不標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)方案，標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)為功率自行車和平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，非標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)選用400m步行試驗(yàn)。最常用的平板運(yùn)動(dòng)方案是Bruce方案，它將運(yùn)動(dòng)分為7級(jí)，對(duì)體質(zhì)極弱者還可增設(shè)0級(jí)［13］，評(píng)定應(yīng)根據(jù)患者病情及康復(fù)運(yùn)動(dòng)情況選擇適當(dāng)?shù)姆椒āＨ缁颊吣挲g較大，左室射血分?jǐn)?shù)低、康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度低、體能差，則選擇非標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方案，即400m步行試驗(yàn)方案；如果患者年齡較小，左室射血分?jǐn)?shù)高、康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度大，應(yīng)選擇標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方案。此時(shí)再做400m步行試驗(yàn)可能會(huì)因試驗(yàn)方法的局限而不能準(zhǔn)確測(cè)定患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度［14］。試驗(yàn)必須在完成早期康復(fù)程序，確認(rèn)患者的心臟功能容量能完成運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后再進(jìn)行，要根據(jù)每例患者的實(shí)際情況而定。實(shí)驗(yàn)一定要在有經(jīng)驗(yàn)的心臟?？漆t(yī)生的直接參與，并在嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行［10］。

4.5 評(píng)定方法的安全性：國(guó)內(nèi)常用的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為符合下列條件之一者，①運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛；②運(yùn)動(dòng)中及運(yùn)動(dòng)后2min內(nèi)以R波為主的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段下移≥0.1mV，并保持2min以上；③運(yùn)動(dòng)中收縮壓下降≥20mmHg或舒張壓上升＞15mmHg［15］。出現(xiàn)上述表現(xiàn)要及時(shí)終止試驗(yàn)。許官學(xué)等［16］對(duì)67例無(wú)并發(fā)癥AMI患者住院2周適量活動(dòng)并隨診2周進(jìn)行研究，結(jié)果均未出現(xiàn)心絞痛再次心肌梗死等情況。Mutter等［17］的研究中無(wú)并發(fā)癥AMI患者分別于發(fā)病第8天和第12天下床活動(dòng)。表明早期康復(fù)試驗(yàn)是安全的。

5 影響實(shí)施AM I心臟康復(fù)療法的因素

5.1 性別與年齡：女性是冠心病的高危人群。按照標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)程序的冠狀動(dòng)脈搭橋患者，女性在插管時(shí)間、住監(jiān)護(hù)室時(shí)間及住院時(shí)間都比男性要長(zhǎng)［18］。年輕人的身體狀況要好于老年人，因此，恢復(fù)較快，而老年人恢復(fù)率較低，并且也較困難［19］。

5.2 外界環(huán)境：影響心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)實(shí)施的主要外界因素有失眠和噪聲。大約有50%心臟病患者主訴睡眠困難［20］?；颊哒J(rèn)為，環(huán)境因素影響睡眠，可以針對(duì)其中許多干擾睡眠的因素進(jìn)行改變，創(chuàng)造一個(gè)有利于睡眠的環(huán)境，從而促進(jìn)康復(fù)。監(jiān)護(hù)病房的噪聲可觸發(fā)交感神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)，從而增加患者的心血管負(fù)擔(dān)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該注意操作時(shí)動(dòng)作輕柔，盡可能減少對(duì)患者的刺激。

5.3 心臟康復(fù)的參與率：心臟康復(fù)的成功，除了成熟的程序與技術(shù)外，患者的參與率也是一大關(guān)鍵因素。在進(jìn)行康復(fù)程序前評(píng)價(jià)患者的性格、社會(huì)心理因素，并在康復(fù)期間輔以心理治療，做好溝通工作，可以很大程度上降低退出率，提高依從性。因此有關(guān)工作人員應(yīng)積極做好這方面的工作，這樣才能發(fā)揮出心臟康復(fù)的最大效果。

綜上所述，現(xiàn)代心臟康復(fù)臨床價(jià)值已經(jīng)得到充分肯定，發(fā)展心臟康復(fù)是必然趨勢(shì)，但我國(guó)康復(fù)程序方案還沒(méi)有共同標(biāo)準(zhǔn)，目前仍處于多元化階段。在研究水平與方向上還不全面，與發(fā)達(dá)國(guó)家相比尚有一定差距。心臟康復(fù)發(fā)展的關(guān)鍵因素是心血管專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員和患者需要對(duì)心臟康復(fù)有正確的認(rèn)識(shí)，并積極參與和支持。

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（本文編輯：趙麗潔）

R542.22

A

1007-3205（2011）10-1230-03

2011-06-07；

2011-07-12

甄嚴(yán)杰（1974-），女，河北冀州人，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院主管護(hù)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事心臟內(nèi)科疾病護(hù)理研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2011.10.049