8年制研究生神經(jīng)內(nèi)科試題結(jié)構(gòu)變化與PBL教學(xué)

李建川 袁 云 王 穎 王薇薇

以問題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)教學(xué)方法(problem－based learning，PBL)是指在教學(xué)過程中，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心的小組討論式教學(xué)。在這個(gè)過程中，教師提供獲取學(xué)習(xí)資源的途徑和學(xué)習(xí)方法的適當(dāng)指導(dǎo)，讓學(xué)生解決真實(shí)情境問題。PBL教學(xué)是一種與建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論和教學(xué)原則相吻合的教學(xué)模式，我國近幾年來的醫(yī)學(xué)教育課程改革十分提倡“PBL”這一教學(xué)理念。以問題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)教學(xué)方法已在世界各國的醫(yī)學(xué)教育中廣泛應(yīng)用［1］。神經(jīng)內(nèi)科是8年制研究生教學(xué)中的重要一部分，對(duì)于大部分同學(xué)，這也是他們系統(tǒng)學(xué)習(xí)神經(jīng)內(nèi)科疾病的唯一機(jī)會(huì)。在盡量短的時(shí)間讓同學(xué)掌握相關(guān)知識(shí)，PBL教學(xué)方式起了很大作用。筆者醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科已實(shí)行以PBL 3年，本文擬對(duì)這三年神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)學(xué)教育的模式和考試成績進(jìn)行分析。了解PBL教學(xué)的不足，及改進(jìn)方法。

一、對(duì)象與方法

1.對(duì)象:2002～2004級(jí)8年制臨床研究生，分別為第一組(83人，平均年齡23.5歲，男性40人，女性43人)，第二組(79人，平均年齡23.4歲，男性39人，女性40人)，第三組(67人，平均年齡23.5歲，男性34人，女性34人)。

2.方法:3組學(xué)生均先接受17學(xué)時(shí)的課堂授課，學(xué)習(xí)神經(jīng)內(nèi)科的解剖、腦血管疾病、癲癇、變性病、周圍神經(jīng)及肌肉病等的基礎(chǔ)知識(shí)。之后開始13天的神經(jīng)內(nèi)科見習(xí)。神經(jīng)內(nèi)科見習(xí)將神經(jīng)內(nèi)科分成數(shù)個(gè)專題，包括腦血管病、偏頭痛、脊髓病、變性病(運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病)、周圍神經(jīng)病(吉蘭－巴雷綜合征、三叉神經(jīng)痛、面神經(jīng)炎和糖尿病周圍神經(jīng)病)，神經(jīng)肌肉接頭疾病(重癥肌無力)，肌肉病等［2］。3組同學(xué)均采取PBL教學(xué)模式，包括先是同學(xué)對(duì)當(dāng)天所學(xué)內(nèi)容以多媒體形式做一個(gè)介紹，之后同學(xué)就老師給定的病例討論。第一組和第二組同學(xué)的病例均為中文，第三組同學(xué)的病例20%為英文病例。第三組同學(xué)每天早上增加1h的時(shí)間在病房，而介紹所學(xué)內(nèi)容及病例討論時(shí)間相應(yīng)縮短。在病房的時(shí)間用來隨病房醫(yī)生交班，查房，學(xué)習(xí)基本的神經(jīng)內(nèi)科操作，和病人及家屬溝通的技巧，參與開醫(yī)囑，及對(duì)病人病情的分析和討論。每組同學(xué)的考試題均為70道選擇題，每題1分。包括中英文兩種題型，考題分為理解應(yīng)用型和記憶型兩類(表1)。記憶型考題主要考察學(xué)生對(duì)知識(shí)的了解程度如:感覺系統(tǒng)的中繼站在:A.脊髓側(cè)索;B.脊髓后索;C.腦干;D.丘腦;E.丘腦下部。答案為D。而理解應(yīng)用型主要考察學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解運(yùn)用能力，如:女性，38歲。因四肢刺痛麻木不適4年伴行走困難，如踩棉花狀半年來診?；颊哂形覆∈?0年，無反酸。曾檢查血糖正常。體檢有輕度貧血癥。為明確診斷需進(jìn)一步檢查的是:A.肌電圖檢查;B.骨髓穿刺;C.血清維生素;B12的測(cè)定D.頭顱CT檢查;E.腦電圖檢查。答案為C?？荚嚦煽兎譃閮?yōu)秀(分?jǐn)?shù)≥60分)，良好(60分＞分?jǐn)?shù)≥50分)，及格(50分＞分?jǐn)?shù)≥40分)和不及格(分?jǐn)?shù)＜40分)(表2)。分別比較各組間考試題類型及成績有無差別。

表1 各組考試題類型［n(%)］

表2 各組考試成績［n(%)］

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:有關(guān)數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0處理，比較考試題類型及成績采用χ2或fisher's精確檢驗(yàn)法。

二、結(jié) 果

第一組中文記憶型試題比例較其他兩組明顯偏大(P=0.001)。第二組和第三組試題結(jié)構(gòu)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？荚嚦煽兊谝唤M優(yōu)秀百分比最高(P= 0.024)，不及格率最低。第二組及格百分比(P= 0.012)和不及格百分比最高(P=0.006)。第三組良好百分比最高(P=0.012)。

三、討 論

8年制臨床研究生在神經(jīng)內(nèi)科的實(shí)習(xí)時(shí)間短，而且在集中授課，學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識(shí)后，還沒有對(duì)知識(shí)充分了解時(shí)就開始臨床實(shí)習(xí)，一個(gè)突出的問題就是知識(shí)不能活學(xué)活用。從對(duì)第一組和第二組的考試結(jié)構(gòu)分析來看，第二組考試時(shí)理解應(yīng)用型的試題比例較大，與記憶型試題只是考查同學(xué)對(duì)知識(shí)點(diǎn)的掌握不同，此類試題與臨床情況更加接近，需要綜合運(yùn)用相應(yīng)知識(shí)要點(diǎn)才能答對(duì)。反映在成績上可以看到優(yōu)秀百分比和良好百分比下降，及格和不及格百分比升高。因此較多的理解應(yīng)用型試題，有很好的區(qū)分度，有利于更好的測(cè)試學(xué)生的能力，反應(yīng)了同學(xué)解決臨床問題的真實(shí)能力。

實(shí)習(xí)時(shí)間短的第二個(gè)弊端是，同學(xué)缺少足夠的時(shí)間形成對(duì)疾病的總體認(rèn)識(shí)，這種認(rèn)識(shí)需要對(duì)病人的反復(fù)觀察和接觸才能形成。而且只是通過教師提供的病例來學(xué)習(xí)，只是學(xué)到了某一個(gè)具體病例的相關(guān)知識(shí)，對(duì)于神經(jīng)內(nèi)科查體，和病人溝通的技巧，常見情況的處理這些基本知識(shí)都很少接觸。從這兩組考試分析來看，第二組和第三組考試試題結(jié)構(gòu)相似，但第三組同學(xué)增加了每天1h的病房查房時(shí)間。第三組考試成績確有提高，優(yōu)秀百分比不變，良好百分比提高，不及格百分比下降。很多研究證實(shí)PBL教學(xué)較傳統(tǒng)教學(xué)方式有很多優(yōu)點(diǎn)［3］。作為一種教學(xué)方法，它提供了一個(gè)非常好的平臺(tái)，在調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性的同時(shí)，激發(fā)了他們的求知欲望，培養(yǎng)了他們的臨床思維能力。但是，這種教學(xué)方法的效果很難在短期的教學(xué)實(shí)踐中體現(xiàn)出來［4］。在神經(jīng)內(nèi)科的實(shí)習(xí)時(shí)間太短，每日增加1h的病房實(shí)踐時(shí)間，和病人實(shí)際接觸是對(duì)它的有益補(bǔ)充。而且，隨著國際交流愈發(fā)頻繁，對(duì)醫(yī)生的英文水平的要求也逐漸升高。對(duì)8年制研究生的英文要求不再是會(huì)背專業(yè)單詞，而是能閱讀甚至?xí)鴮懹⑽牟±?。因此在第三組同學(xué)的實(shí)習(xí)中，我們?cè)黾恿嗣刻?h的病房查房時(shí)間，讓他們能和病人面對(duì)面的接觸，在真實(shí)情景下學(xué)習(xí)。同時(shí)將一部分病例討論改為英文，以提高他們的醫(yī)學(xué)英語運(yùn)用能力。同時(shí)在第二組和第三組同學(xué)的考試中提高了英文試題的比例，雖然沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但對(duì)同學(xué)學(xué)習(xí)英文起到了促進(jìn)的作用，推測(cè)第三組同學(xué)的成績提高，與此也有關(guān)系。

1 Lam TP，Wan XH，Sau－man M.Current perspectives onmedical education in China［J］.Medical Education，2006，40:940－949

2 王云甫，羅國君，劉光健，等.分專題進(jìn)行《神經(jīng)病學(xué)》教學(xué)的初步探討［J］.醫(yī)學(xué)研究雜志，2009，11(11):123－124

3 Tiwari A，LaiP，SoM，etal.A comparison of the effects of problembased learning and lecturing on the development of students＇critical thinking［J］.Medical Education，2006，40:547－554

4 吳紅花，于峰，李海潮，等.遞進(jìn)式以問題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)教學(xué)方法在內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2007，27(6):80－82