高頻彩超在小腿腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行皮瓣設(shè)計(jì)中的應(yīng)用

梁愛榮 高海珠 何敏儀 何曉玲 肖紹升

近年來，小腿下段、足踝部及足跟部因創(chuàng)傷或病變?cè)斐善つw軟組織缺損日益增多，由于局部軟組織少，損傷后常伴有骨或肌腱外露，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣已成為修復(fù)足踝部及足跟部皮膚軟組織缺損簡(jiǎn)單而有效的方法。待轉(zhuǎn)移的皮瓣是否具有良好的血供是皮瓣存活的關(guān)鍵。我科于2009年10月～2011年1月,術(shù)前應(yīng)用彩色多普勒超聲檢測(cè)12例小腿腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣的供血血管腓動(dòng)脈肌間隔穿支及定位,協(xié)助臨床根據(jù)不同個(gè)體設(shè)計(jì)皮瓣，取得一定經(jīng)驗(yàn),介紹如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

小腿下段、踝關(guān)節(jié)周圍、足跟部創(chuàng)面患者12例，其中外傷11例，慢性潰瘍1例，男7例，女3例，年齡最大72歲，最小18歲，平均39歲。

1.2 儀器設(shè)備

PHILIPS IU22彩超機(jī),頻率5～12MHz。彩色多普勒設(shè)置為低速血流顯示模式，彩色血流圖取樣框偏轉(zhuǎn)與血流方向一致，脈沖多普勒取樣容積0.5～1.0mm，聲速與血流夾角校正后＜60°。

1.3 檢測(cè)方法

患者取俯臥位或側(cè)臥位，于腓骨小頭與外踝的連線上探測(cè)到腓動(dòng)脈，顯示其血管長軸,以此動(dòng)脈干為軸心側(cè)動(dòng)探頭行多方位掃查,結(jié)合脈沖多普勒檢查確定腓動(dòng)脈肌間隔穿支的數(shù)量、起點(diǎn)、內(nèi)徑、走向及淺出點(diǎn)，并在體表進(jìn)行標(biāo)記，并了解血管壁及血管周圍的情況。

2 結(jié)果

檢查出腓動(dòng)脈12條，內(nèi)壁光滑11例，內(nèi)壁增厚毛糙1例，腓動(dòng)脈管腔內(nèi)徑（2.3±0.7）mm，血流峰值流速35～63cm/s,腓動(dòng)脈肌間隔穿支51條，未見缺如及變異現(xiàn)象，穿支動(dòng)脈起始部管腔內(nèi)徑（1.2±0.3）mm，血流峰值流速13～25cm/s,定位與手術(shù)相符。11例術(shù)后皮瓣存活，1例移植皮瓣壞死。

3 討論

腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣因其不需分離和吻合血管，操作簡(jiǎn)單，不犧牲主干血管，血供豐富，旋轉(zhuǎn)靈活的獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)已成為修復(fù)小腿下段、足踝部及足跟部皮膚軟組織缺損有效的方法。在皮瓣切取時(shí)只保留血管蒂，蒂部是皮瓣轉(zhuǎn)移后的血供來源。鐘世鎮(zhèn)[1]等研究顯示腓腸神經(jīng)屬多源性血供,上段主要來源于腘窩中間皮動(dòng)脈,下段來源于腓動(dòng)脈肌間隔穿支,沿途與周圍深筋膜內(nèi)眾多血管構(gòu)成廣泛吻合。當(dāng)腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂的島狀皮瓣切取后,阻斷了皮瓣上部血供來源及周邊的側(cè)支循環(huán),使多源性血供方式變?yōu)橹饕呻鑴?dòng)脈分支及終末支供養(yǎng)的血供方式。楊大平等國內(nèi)外學(xué)者經(jīng)大量尸體解剖研究發(fā)現(xiàn)，穿支血管管徑極細(xì)、變異較大[2]。靳升榮等對(duì)80例(側(cè))下肢的解剖發(fā)現(xiàn),有5%腓動(dòng)脈與脛后動(dòng)脈共干[3]。因此，術(shù)前了解腓動(dòng)脈及其穿支血管分布狀況、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)血管質(zhì)量，對(duì)保證手術(shù)成功至關(guān)重要。

以往臨床上多通過血管解剖知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)判斷血管存在與走向，使皮瓣設(shè)計(jì)具有很大的盲目性。由于穿支血管從肌層穿出至脂肪層的出肌點(diǎn)非常表淺，管徑也極細(xì)，目前其他檢查手段如CT、MRI、核醫(yī)學(xué)等影像技術(shù)均暫不能有效探及[4]，X線血管造影已被公認(rèn)為診斷動(dòng)脈疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但它有創(chuàng),且費(fèi)用高,不宜用于重復(fù)檢查和長期追蹤觀察,亦無法檢測(cè)出腓動(dòng)脈的皮膚穿支情況。

高分辨率彩色多普勒超聲的應(yīng)用,尤其高頻探頭使0.1mm內(nèi)徑血管的無創(chuàng)性顯像成為現(xiàn)實(shí)[5]。高頻彩超檢查能直觀顯示腓動(dòng)脈穿支動(dòng)脈的數(shù)量、內(nèi)徑、走行、淺出的位置，并在體表作定位，供臨床術(shù)前根據(jù)個(gè)體受區(qū)的大小設(shè)計(jì)皮瓣，選擇最佳穿支作為血管蒂，確保設(shè)計(jì)皮瓣的長度和寬度在蒂部軸心動(dòng)脈――腓動(dòng)脈的肌間隔穿支動(dòng)脈的營養(yǎng)范圍內(nèi)，避免皮瓣因血運(yùn)障礙而壞死；術(shù)中無需顯露蒂部血管，可避免損傷皮瓣蒂部營養(yǎng)血管，使操作更簡(jiǎn)單、安全?？朔藗鹘y(tǒng)判斷皮瓣血供方法的缺陷，為術(shù)后皮瓣的成活提供可靠保證。

本組病例多設(shè)計(jì)最低肌間隔穿支為皮瓣蒂部軸心動(dòng)脈，經(jīng)手術(shù)證實(shí)，定位準(zhǔn)確，11例手術(shù)后皮瓣存活，1例因年紀(jì)大合并糖尿病、動(dòng)脈硬化，皮瓣壞死。

高頻彩超檢測(cè)腓動(dòng)脈穿支血管簡(jiǎn)便易行、直觀、無損傷、無痛苦、重復(fù)性好，可以協(xié)助臨床根據(jù)不同個(gè)體科學(xué)的設(shè)計(jì)皮瓣，為術(shù)后皮瓣的成活提供可靠保證，具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值，隨著高頻彩超的普及，基層醫(yī)院亦可推廣應(yīng)用[6]。

[1]鐘世鎮(zhèn),徐永清,周長滿,等.皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣解剖學(xué)基礎(chǔ)及命名[J].中華顯微外科雜志,1999,22(2):37-39.

[2]楊大平,唐茂林,Christopher R.Geddes,等.皮膚穿支血管的解剖學(xué)研究.中國臨床解剖學(xué)雜志.2006(3):232-235.

[3]靳升榮,謝萍,文家福,等.帶血管蒂腓骨復(fù)合組織瓣修復(fù)下頜骨缺損的應(yīng)用解剖[J].華西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2000,31(4):475-477.

[4]陸林國,徐秋華,燕山,等.高頻彩超對(duì)穿支皮瓣血管的探索研究.上海醫(yī)學(xué)影像,2008.17(3):200-202.

[5]唐杰,董寶瑋.腹部和外周血管彩色多普勒診斷學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999：7－13.

[6]田愛紅.超聲診斷急性闌尾炎與手術(shù)的對(duì)照分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(06):147-148.