降脂藥物致橫紋肌溶解綜合征合并急性腎衰竭1例

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(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科，天津 300193)

橫紋肌溶解綜合征(Rhabdomyolysis，RM)是各種原因?qū)е聶M紋肌損傷而引起細(xì)胞的溶解，橫紋肌損傷釋放大量肌紅蛋白(MB)、肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)等大量入血,直接損傷腎小管，引起急性腎小管壞死，或阻塞腎小管引起急性腎衰竭(ARF)。臨床應(yīng)用降脂藥物時(shí)應(yīng)囑患者隨時(shí)注意其有無(wú)肌痛、肌無(wú)力等癥狀，不可隨意增加藥物劑量，應(yīng)定期復(fù)查肝腎功能、CK等，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)患者有RM癥狀或血清CK明顯升高應(yīng)立即停藥，給予補(bǔ)液、利尿、堿化尿液，對(duì)已發(fā)生急性腎衰竭或難以糾正的電解質(zhì)紊亂者應(yīng)行血液凈化治療。

1 病案舉例

楊某，女，72歲，主因“雙下肢水腫、腰痛間作約4年，雙下肢水腫再作伴周身肌痛4 d”于2010年1月1日入院。患者入院前4 d無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)雙下肢水腫，腰痛，伴周身肌肉疼痛，行走困難，尿液呈醬茶色，尿量明顯減少。既往冠心病病史30年余，4年前行冠脈支架植入術(shù)；Ⅱ型糖尿病病史27年；高血壓病病史4年。否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血史。曾有青霉素過(guò)敏史，否認(rèn)其他藥物、食物過(guò)敏史。入院前長(zhǎng)期使用藥物有：索尼特60 mg/po，qd；波立維75 mg/po，qd；諾和靈50R筆芯/ih，早餐前18 IU，晚餐前16 IU；洛汀新10 mg/po，qd；來(lái)適可40 mg/po，qn。查體：T：36.5℃，BP：135/60 mmHg，神志清楚，貧血貌，全身皮膚無(wú)明顯出血點(diǎn)，唇頰黏膜無(wú)紫紺，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺叩診清音，呼吸音粗，雙肺未聞及干濕羅音，心界向左下擴(kuò)大，心率60次/min，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，雙下肢凹陷性水腫。曾于2009年12月31日于天津武警醫(yī)院查腎功能：SCR 194 μmol/L，BUN 24.4 mmol/L，UA 757 μmol/L；血常規(guī)：WBC 8.6×109/L，NEU 73.8%，RBC 3.34×1012/L，HGB 102 g/L，PLT 137×109/L；腹部B超顯示：肝、膽、胰、脾、腎未見(jiàn)明顯異常。入院后查：血常規(guī)：WBC 6.00×109/L，NEU 66.9%，RBC 2.99×1012/L，HGB 91 g/L，PLT 141×109/L；尿常規(guī)：尿pH5.0，BLD 2+，PRO±，WBC 3+；24 h尿微總蛋白0.29 g；AST 278.2 U/L，CK 13850.0 U/L，LDH 581.0 U/L，CK-MB 147 U/L；TG 3.42 mmol/L，VLDL-C 1.55 mmol/L；P 1.47 mmol/L；急癥7項(xiàng)：SCR 184.90 μmol/L，BUN 16.12 mmol/L，Na 131.0 mmol/L，CO2CP 18.9 mmol/L；APTT 19.9 s，F(xiàn)b 4.37 g/L；TnT<0.2 μg/L；床旁心電圖未見(jiàn)明顯急性心肌損傷表現(xiàn)。診治經(jīng)過(guò)：患者既往無(wú)肌病病史，對(duì)患者病史、用藥史、癥狀及理化檢查綜合分析，考慮存在氟伐他汀致橫紋肌溶解，立即停用來(lái)適可，予補(bǔ)液、利尿、臨時(shí)血液透析、糾正酸堿失衡、糾正水電解質(zhì)紊亂、糾正貧血、降尿酸等治療后，復(fù)查：血常規(guī)：WBC 5.97×109/L，NEU 52.6%，RBC 3.44×1012/L，HGB 104 g/L，PLT 106×109/L；尿常規(guī)：尿pH5.0，BLD 1+，PRO 2+，WBC±；急癥7項(xiàng)：SCR 107.60 μmol/L，BUN 5.29 mmol/L，Na 137.9 mmol/L，CO2CP 27.2 mmol/L；APTT 27.6 s，F(xiàn)b3.86 g/L；AST 33.8 U/L，CK 138.1 U/L，LDH 282.0 U/L，CK-MB 18.0 U/L；TG 2.39 mmol/L，VLDL-C 1.09 mmol/L，患者雙下肢水腫、乏力，周身肌肉疼痛等癥狀緩解，病情穩(wěn)定后出院。

2 討論

引起RM的原因紛繁復(fù)雜，其中他汀類降脂藥物單用引起RM的發(fā)生率為0.1%～0.5%，聯(lián)合用藥發(fā)生率升高至0.5%～2.5%[1]，常發(fā)生于合并多系統(tǒng)疾病的老年患者、慢性腎功能不全患者及糖尿病患者等。應(yīng)用降脂藥物的患者，使用以下藥物時(shí)，RM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)將明顯增高，宜慎重考慮，如：貝特類、煙酸、維拉帕米、胺碘酮、地高辛、華法林、環(huán)孢素A、咪唑類抗真菌藥及大環(huán)內(nèi)酯類抗生素等。ARF是RM的嚴(yán)重并發(fā)癥，占4%～33%，其中3%～50%患者死亡[2-8]。

RM的早期治療主要在于預(yù)防急性腎衰竭的發(fā)生，強(qiáng)調(diào)給患者大量補(bǔ)液，對(duì)患者進(jìn)行“水化”，提高血容量，增加腎小球灌注壓，堿化尿液，增加肌紅蛋白的溶解度，減輕腎小管堵塞，同時(shí)大量利尿，使肌紅蛋白盡快從腎臟排泄掉，減少其對(duì)腎小管上皮細(xì)胞毒性。但是，如果患者已經(jīng)出現(xiàn)ARF，應(yīng)調(diào)整補(bǔ)液方案，必要時(shí)補(bǔ)液應(yīng)該在透析治療支持下進(jìn)行，并及時(shí)處理急性腎衰竭的一些并發(fā)癥，如感染、高血鉀等，直至患者自身腎功能恢復(fù)。

雖然以上診療方案在臨床實(shí)踐中取得了很好的療效，眾多搶救成功的病例也證明這些措施能大大降低急性腎衰竭的發(fā)病率和病死率，但是筆者認(rèn)為懷疑患者存在RM或合并ARF時(shí)，應(yīng)根據(jù)情況適時(shí)進(jìn)行腎活檢病理檢查，這將對(duì)科學(xué)地診治RM和推動(dòng)臨床科研提供更有力的證據(jù)和幫助。

筆者查閱他汀類藥物FDA標(biāo)準(zhǔn)版的藥物說(shuō)明書(shū)可知，年齡>70歲、腎功能損害(GFR<30 mL/min)、肝功能損害、與CYP3A4抑制劑或底物合用、與貝特類和煙酸等同用是應(yīng)用他汀類藥物發(fā)生RM的危險(xiǎn)因素。與腎功能正常的患者相比，腎功能不全患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加，所以目前指南均建議腎功能不全時(shí)需要他汀類藥物治療，但需注意劑量問(wèn)題并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者癥狀及肝腎功能[9-11]。

他汀類藥物應(yīng)用和安全性臨床建議推薦發(fā)生RM后應(yīng)該停用他汀類藥物，但是未提及如何進(jìn)一步的降脂治療。目前幾乎沒(méi)有評(píng)價(jià)發(fā)生過(guò)RM的患者降脂治療安全性的研究，所以對(duì)這些患者如何降脂治療還不明確，有待廣大醫(yī)務(wù)工作者的深入研究。

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