對痛風(fēng)急性發(fā)作的認(rèn)識

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(南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029)

痛風(fēng)是由于嘌呤代謝紊亂尿酸產(chǎn)生過多和(或)排泄減少所引起的一組疾病，其臨床特點(diǎn)為高尿酸血癥、反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石沉積、痛風(fēng)性慢性關(guān)節(jié)炎、可累及腎臟引起慢性間質(zhì)性腎炎和尿酸性腎結(jié)石。在臨床上，痛風(fēng)常與高血脂癥、糖尿病、高血壓以及心腦血管等疾病伴發(fā)。

1 病因病機(jī)

痛風(fēng)的生化標(biāo)志是高尿酸血癥，但不是所有的高尿酸血癥都會引起痛風(fēng)。尿酸升高，主要為尿酸生成增加和(或)尿酸排泄不良。痛風(fēng)的尿酸來源于外源性原因(即食物)和內(nèi)源性原因。高尿酸血癥是痛風(fēng)發(fā)病的先期癥狀，而尿酸過高80%是由于酶的缺陷、細(xì)胞轉(zhuǎn)換增加和嘌呤苷酸分解加速等原因?qū)е碌?。其中黃嘌呤氧化酶活性異常是目前認(rèn)為導(dǎo)致尿酸升高的主要原因[1-2]，再加之大量攝取富含嘌呤的食物，致使痛風(fēng)癥狀加劇。此外，高尿酸血癥還可誘使尿酸鹽結(jié)晶沉積，刺激炎性介質(zhì)合成釋放并維持強(qiáng)烈的炎性反應(yīng)。尿酸鹽結(jié)晶是通過膜插入和膜糖化蛋白交聯(lián)與脂質(zhì)膜和蛋白直接用，從而激活信號通路，誘導(dǎo)白細(xì)胞介素-8(IL-8)的表達(dá)，進(jìn)而釋放炎性介質(zhì)[3]。研究表明,一些尿酸鹽轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的基因變異可能是重要的發(fā)病機(jī)制[4]。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作是尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)滑膜與周圍軟組織沉積而激發(fā)的炎癥反應(yīng)。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是一種自身免疫性關(guān)節(jié)炎,IL-1β為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)的重要細(xì)胞因子,尿酸鹽晶體激活NAL P3,NAL P3激活caspase-1，進(jìn)而激活I(lǐng)L-1β。動物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí),caspase-1抑制劑可顯著改善尿酸鹽晶體誘導(dǎo)的大鼠痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎[5]。

2 中醫(yī)學(xué)對痛風(fēng)的認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)中也有“痛風(fēng)”之名，金元時(shí)代《東垣十書》《丹溪心法》等將痹證中的痛痹、或痛痹與行痹并列稱之為痛風(fēng)，或白虎歷節(jié)風(fēng)?！稄埵厢t(yī)通》等也都有痛風(fēng)的病名出現(xiàn)，但其所指的是關(guān)節(jié)疼痛日久的痛痹及疼痛走注不定的風(fēng)痹，它與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指的因血尿酸升高引起的痛風(fēng)臨床表現(xiàn)并非完全一致，由于患者常以關(guān)節(jié)疼痛就診，所以可以參考中醫(yī)學(xué)痹證辨證施治。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為形成痛風(fēng)的主要原因分內(nèi)因、外因和誘因3個(gè)方面：

2.1 內(nèi)因 主要是先天稟賦不足和正氣虧虛。稟賦不足，肝腎虧虛，精血不足則筋骨經(jīng)脈失養(yǎng)；稟賦不足，陰陽失衡累及其他臟腑，尤其累及脾時(shí)，使之運(yùn)化失調(diào)，致痰濁內(nèi)生，附著于關(guān)節(jié)，或化源不足，氣血無以充養(yǎng)關(guān)節(jié)經(jīng)脈；正氣虧虛，一則筋骨經(jīng)脈失養(yǎng)，二則無力抵御外邪。

2.2 外因 主要是感受風(fēng)、寒、濕、熱之邪。由于久居濕地，或勞作環(huán)境濕冷，或冒雨涉水，或署濕天氣纏綿等原因，在正氣不固之時(shí)，風(fēng)、寒、濕、熱之邪即可侵入肢體、筋骨、關(guān)節(jié)之處，閉阻不通，不通則痛。當(dāng)感受的邪氣不同或邪氣偏盛時(shí)可形成不同的、相應(yīng)的痹證。

2.3 誘因 正虛邪侵，或邪滯經(jīng)脈之時(shí)，復(fù)加過度勞累，七情所傷，內(nèi)耗正氣；或飲食不節(jié)，酗酒厚味，損傷脾胃，內(nèi)生痰濁愈甚，而發(fā)為本病。

痛風(fēng)急性發(fā)作，臨床上常表現(xiàn)發(fā)病急驟，關(guān)節(jié)劇烈疼痛，多于夜間發(fā)生。發(fā)病部位多在下肢關(guān)節(jié)，尤以第一跖趾關(guān)節(jié)及足趾關(guān)節(jié)為多，其次為足背、足跟、踝、膝關(guān)節(jié)，也可見于腕、手指等關(guān)節(jié)。病變部位為非對稱性分布，可游走不定或左右交替發(fā)作。局部紅腫熱痛，觸痛明顯，活動受限，甚則不能站立或行走。發(fā)作可持續(xù)幾日乃至數(shù)周，可兼有發(fā)熱、口渴、煩躁不安、小便短黃等癥狀，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。導(dǎo)師陶娟主任認(rèn)為痛風(fēng)急性發(fā)作主要是濕熱痹阻，因過食肥甘厚味，損傷脾胃，濕自內(nèi)生，遇陽盛或陰虛之體則易從熱化。正如《萬病回春》所云：“一切痛風(fēng)，肢節(jié)痛者，痛屬火，腫屬濕，所以膏粱之人，多食煎炒、炙、酒肉，熱物蒸臟腑，所以患痛風(fēng)，惡瘡癰疽者最多”。故治療以清熱利濕，通絡(luò)止痛為主，擬以風(fēng)濕消腫止痛膏外敷。風(fēng)濕消腫止痛膏主要成分為生大黃、土茯苓、生薏苡仁、牛膝、川萆 等。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)：生大黃有抗炎、解熱、消腫作用[6];萆 、土茯苓有利尿作用，能增加尿素、尿酸和氮化物排泄；薏苡仁能增強(qiáng)血流量及血尿酸排泄[7];牛膝提取物有提高機(jī)體免疫功能、鎮(zhèn)痛、利尿、解熱、抗炎消腫作用[8]。

3 小結(jié)

中醫(yī)藥治療痛風(fēng)歷史悠久，療效明確，毒副作用小，深受患者接受，具有良好的依存性，但國內(nèi)目前對中藥內(nèi)服研究較為深入，尚沒有對外治法對痛風(fēng)急性發(fā)作做全面嚴(yán)密的臨床觀察及評估及藥物進(jìn)一步的作用機(jī)制研究，僅有大量零散的報(bào)道。風(fēng)濕消腫止痛膏有良好的臨床及科研基礎(chǔ)，藥物資源豐富，希望可以為痛風(fēng)患者提供多一種治療的方法，使痛風(fēng)不再成為危害人們生活質(zhì)量的一大頑疾。

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[2]Wang X,Wang CP,Hu QH.The dual actions of Sanmiaowan as a hypouricemic agent:Down-regulation of hepa-tic XOD and renal mURAT1 in hyperuricemic mice[J].J Ethnopharmacol,2010,1(4):10.

[3]周莉.痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制[J].醫(yī)學(xué)綜述,2007,13(21):1626.

[4]陳穎,苗志敏,李長貴.原發(fā)性高尿酸血癥和痛風(fēng)分子遺傳學(xué)研究進(jìn)展[J].國際內(nèi)分泌代謝雜志,2006,26(3):184.

[5]谷祖華,苗志敏,李長貴.Caspase-1抑制劑對大鼠急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的作用[J].青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,45(5):4372-4440.

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[7]王文莉.90年代痛風(fēng)的中醫(yī)藥治療概況[J].中醫(yī)藥研究,1995(5):58.

[8]國家中醫(yī)藥管理局《中華本草》編委會.中華本草精選本[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1996:1042,1888,404,2140.