2型糖尿病手術(shù)治療機(jī)制的研究進(jìn)展

劉 洋 綜述，田曉峰 審校

(1.大連市旅順口區(qū)人民醫(yī)院 普外科，遼寧 大連 116041；2. 大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第二醫(yī)院 普外科，遼寧 大連 116027)

糖尿病是一組以血糖水平增高為特征，以胰島素抵抗為中心環(huán)節(jié)的慢性代謝性疾病。估計(jì)中國(guó)現(xiàn)有糖尿病患者超過(guò)四千萬(wàn)，其中絕大部分為2型糖尿病患者。2型糖尿病是復(fù)雜的遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。

目前，對(duì)2型糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，缺乏病因治療，現(xiàn)有內(nèi)科治療方法的效果不盡理想，很難長(zhǎng)期穩(wěn)定控制患者血糖[1]，不能避免糖尿病病情不斷惡化和并發(fā)癥發(fā)生。這表明需要尋找新的可以有效治療2型糖尿病的措施。

半個(gè)世紀(jì)前，F(xiàn)riedman等報(bào)道3例合并2型糖尿病的十二指腸球部潰瘍患者在畢II式胃大部切除術(shù)后其合并的2型糖尿病得到治愈，F(xiàn)orgas等[2]也觀察到了這個(gè)現(xiàn)象。但是，由于受當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)水平和科研條件的限制，并沒(méi)有進(jìn)行深入的研究。這是最早的關(guān)于消化道轉(zhuǎn)流重建術(shù)治療2型糖尿病的可見(jiàn)報(bào)道。目前，通過(guò)對(duì)接受減肥手術(shù)患者的長(zhǎng)期觀察國(guó)內(nèi)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)消化道轉(zhuǎn)流重建術(shù)可以控制2型糖尿病患者的血糖，減少降糖藥和胰島素的用量，緩解糖尿病的并發(fā)癥，阻止糖耐量異常轉(zhuǎn)化為2型糖尿病。此外，根據(jù)消化道轉(zhuǎn)流重建術(shù)降糖作用的可能機(jī)制衍生而來(lái)的消化道轉(zhuǎn)位重建術(shù)也具有上述作用。而消化道非轉(zhuǎn)流重建術(shù)雖然可以糾正術(shù)前的肥胖癥，但不能明顯地治療肥胖癥合并的2型糖尿病[3]。本文就手術(shù)治療2型糖尿病的具體手術(shù)方式、治療效果及治療機(jī)制進(jìn)行綜述。

1 手術(shù)治療2型糖尿病的術(shù)式

1.1 消化道轉(zhuǎn)流重建術(shù)

消化道轉(zhuǎn)流重建術(shù)的主要術(shù)式包括：畢II式胃大部切除術(shù)、胃轉(zhuǎn)流術(shù)(gastric bypass，GBP) 或稱為十二指腸空腸旁路術(shù)(duodenum-jejunum bypass，DJB)和膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)(billiopancreatic diversion，BPD)。GBP包括胃切斷，于胃中部閉合胃遠(yuǎn)端及近端胃小彎側(cè)，距trietz韌帶30～50 cm 處切斷空腸，近端胃前壁大彎側(cè)與空腸遠(yuǎn)端吻合，在距胃腸吻合口以遠(yuǎn)50～150 cm處將橫斷空腸近端與空腸遠(yuǎn)端行端側(cè)吻合，完成Roux-en-Y胃轉(zhuǎn)流術(shù)。殘胃的容量控制在80～100 mL，術(shù)后進(jìn)食量逐漸增多，可以接近術(shù)前的進(jìn)食量。腹腔鏡下胃轉(zhuǎn)流術(shù)(laparoscopic roux-en-y gastric bypass，LRYGB)已廣泛開(kāi)展，此術(shù)式損傷小，恢復(fù)快，圍手術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率低，已逐漸取代了傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)，成為最主要的手術(shù)方式。改良十二指腸空腸旁路手術(shù)(meliorated muodenum-jejunum bypass，MDJB)包括腹部正中切口，將十二指腸從胃離斷，空腸末端橫斷，遠(yuǎn)端連于幽門，在距空腸幽門吻合口12 cm以遠(yuǎn)處將橫斷空腸近端與空腸遠(yuǎn)端行端側(cè)吻合，保留胃的容積和幽門。

Scopinaro等[4]于1978年首創(chuàng)并介紹了BPD，該手術(shù)包括遠(yuǎn)端胃切除；Trietz韌帶以遠(yuǎn)約50 cm處橫斷空腸，空腸遠(yuǎn)端與胃近端吻合；近端空腸吻合于距回盲瓣50～100 cm處的回腸，使膽胰液直接注入該處回腸，與流經(jīng)殘胃和遠(yuǎn)端空腸的食物混合進(jìn)入結(jié)腸。由于該術(shù)式并發(fā)癥多，目前臨床上僅適于治療體重指數(shù)(body mass index，BMI)≥50的極度肥胖癥患者。雖然GBP和BPD對(duì)2型糖尿病都有治療作用，但BPD遠(yuǎn)期營(yíng)養(yǎng)方面的并發(fā)癥較GBP為多。

此外，2006年智利學(xué)者研發(fā)了一種新型內(nèi)窺鏡手術(shù)，通過(guò)胃鏡將一根60 cm長(zhǎng)的軟管置于幽門以下到達(dá)空腸近端，固定于腸道的內(nèi)側(cè)，起到內(nèi)襯的作用，阻隔食物與十二指腸和近端空腸腸壁的接觸。該手術(shù)可以模仿胃旁路手術(shù)的腸內(nèi)旁路效果，且不需要吻合或縫合。這個(gè)植入物由一個(gè)錨和含氟聚合物的袖套組成，錨上有倒鉤可以使之嚙合于組織。目前這項(xiàng)技術(shù)仍處于實(shí)驗(yàn)階段，其安全性及有效性尚待進(jìn)一步明確。

1.2 消化道轉(zhuǎn)位重建術(shù)

消化道轉(zhuǎn)位重建術(shù)是指回腸轉(zhuǎn)位術(shù)(ileal transposition，IT)。該手術(shù)包括距回盲瓣5～15 cm處切取8 cm回腸，回腸端端吻合，距trietz韌帶5～10 cm處橫斷小腸，以順蠕動(dòng)方向，兩個(gè)端端吻合的方式將切取的回腸吻合于橫斷空腸處。IT保留了完整的腸道，術(shù)后少有營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生[5]，并且手術(shù)操作時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的可能性較小。

2 手術(shù)治療2型糖尿病的治療效果

2.1 消化道轉(zhuǎn)流重建術(shù)的治療效果

綜合國(guó)外各學(xué)者的報(bào)道[6-10]，GBP和BPD可以使73%～100%合并2型糖尿病的病態(tài)肥胖癥患者所合并的2型糖尿病得以治愈，其余患者降糖藥物和/或胰島素的用量較術(shù)前顯著減少；66%～69%合并高血壓的病態(tài)肥胖癥患者所合并的高血壓得以治愈；同時(shí)也能降低2型糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。此外，術(shù)前所有糖耐量異常的肥胖癥患者術(shù)后糖耐量異常得到完全緩解，這說(shuō)明GBP還能阻止肥胖癥和糖耐量受損患者進(jìn)展為2型糖尿病。有學(xué)者長(zhǎng)達(dá)14年的系列隨訪證明，GBP可以持久控制2型糖尿病患者的血糖，并且能夠使糖化血紅蛋白長(zhǎng)期處于正常水平。LRYGB能夠取得與GBP同樣的效果[11]。無(wú)論開(kāi)放或腹腔鏡術(shù)式由于具有長(zhǎng)期顯著減肥并改善血糖的作用正日益受到關(guān)注[12]。并且目前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐均已證實(shí)，GBP和LRYGB糾正或緩解肥胖癥患者胰島素抵抗的現(xiàn)象同樣也能夠發(fā)生在非肥胖患者身上[5，13]。

GBP總體手術(shù)死亡率約在0.54%以下[14]。手術(shù)并發(fā)癥包括吻合口漏、胃腸道出血、脾臟損傷、腹腔膿腫、切口感染、肺栓塞、腸梗阻等，發(fā)生率為3.00%～20.00%[14-15]。LRYGB在取得同樣效果的情況下，其主要并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)比GBP低[16]。GBP術(shù)后可能會(huì)導(dǎo)致不同程度的蛋白質(zhì)、脂肪、脂溶性維生素吸收障礙，鐵、維生素B12缺乏和骨質(zhì)疏松。因此，術(shù)后需要長(zhǎng)期補(bǔ)充維生素和微量元素。不過(guò)，現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)保留胃容量的GBP不僅能達(dá)到有效控制血糖的作用，還能在一定程度上減少上述遠(yuǎn)期營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 消化道轉(zhuǎn)位重建術(shù)的治療效果

目前，對(duì)IT治療2型糖尿病效果和機(jī)制的研究尚處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床論證的研究過(guò)程中。中國(guó)學(xué)者于2008年介紹了IT對(duì)于不伴肥胖的2型糖尿病鼠的血糖有一定的控制作用，并且其結(jié)果強(qiáng)烈提示回腸在手術(shù)治療2型糖尿病患者的過(guò)程中能夠起到至關(guān)重要的作用。此外，也有臨床實(shí)踐證實(shí)IT可以有效改善2型糖尿病患者的血糖。

上述各種手術(shù)方式有的已在治療2型糖尿病的臨床實(shí)踐中有所應(yīng)用，有的僅處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或臨床驗(yàn)證階段。究竟哪種手術(shù)方式的治療效果更明顯，損傷更小，發(fā)生并發(fā)癥的可能性更小，以及是否需要聯(lián)合消化道轉(zhuǎn)流和轉(zhuǎn)位重建術(shù)對(duì)2型糖尿病進(jìn)行治療等，還有待于進(jìn)一步研究。

3 手術(shù)治療糖尿病可能的機(jī)制

目前，消化道轉(zhuǎn)流和轉(zhuǎn)位重建術(shù)治療2型糖尿病的機(jī)制尚不明確。認(rèn)為是十二指腸和近端空腸被曠置的直接后果，從而引起胃腸道激素分泌的變化，使2型糖尿病得到控制[17]。關(guān)于手術(shù)治療2型糖尿病的機(jī)制國(guó)內(nèi)外學(xué)者曾先后提出以下幾種假說(shuō)。

3.1 飲食攝入減少和體重喪失的作用

目前研究表明，可以減少進(jìn)食的胃縮小成形術(shù)比GBP甚少能降低高血糖以及改善高胰島素血癥。消化道轉(zhuǎn)流重建術(shù)術(shù)后一定時(shí)間，患者進(jìn)食能力就完全恢復(fù)甚至增加，但血糖仍能長(zhǎng)期保持正常。此外，保留胃容積的MDJB在合并2型糖尿病的肥胖癥患者和實(shí)驗(yàn)大鼠中均能夠起到良好的控制血糖的作用[18-20]。上述結(jié)果表明，食物攝入減少不是消化道轉(zhuǎn)流重建術(shù)術(shù)后血糖得以控制的根本原因。

現(xiàn)有報(bào)道顯示，合并2型糖尿病或糖耐量異常的肥胖癥患者在消化道轉(zhuǎn)流重建術(shù)術(shù)后數(shù)天至數(shù)月內(nèi)，體重顯著下降之前，在不需要任何藥物治療和特殊飲食輔助的情況下，血糖、血漿胰島素和胰島素受體水平即可恢復(fù)正常[8]。消化道轉(zhuǎn)位重建術(shù)的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，該手術(shù)可以在不影響瘦的糖尿病鼠和血糖正常鼠體重的情況下對(duì)糖耐量異常的早期改善起到一定的作用。以上資料提示，控制2型糖尿病是消化道轉(zhuǎn)流和轉(zhuǎn)位重建術(shù)的直接效果，是手術(shù)本身原發(fā)性和特異性的作用，不是體重減輕后的繼發(fā)性改變。

盡管目前認(rèn)為攝入減少和體重減輕與消化道轉(zhuǎn)流和轉(zhuǎn)位重建術(shù)術(shù)后血糖改善無(wú)因果關(guān)系，但是有證據(jù)表明消化道轉(zhuǎn)流重建術(shù)術(shù)后體重顯著減輕可以使肌肉內(nèi)胰島素受體表達(dá)增加和脂聯(lián)素水平升高。脂聯(lián)素可以增加胰島素敏感性，從而緩解高血糖狀態(tài)，減輕了高血糖對(duì)胰腺β細(xì)胞的糖毒性，改善β細(xì)胞功能。因此，有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后攝食和體重減少有助于維持消化道轉(zhuǎn)流重建術(shù)術(shù)后遠(yuǎn)期胰島素敏感性增強(qiáng)的狀態(tài)，有助于2型糖尿病的長(zhǎng)期緩解。

3.2 腸-胰島軸假說(shuō)

腸道在碳水化合物的刺激下可以通過(guò)分泌內(nèi)分泌激素來(lái)促使胰島素釋放，并且與經(jīng)靜脈注射葡萄糖相比，葡萄糖經(jīng)腸道攝入可以使胰腺β細(xì)胞分泌胰島素的反應(yīng)更加強(qiáng)烈，這種胃腸激素與胰島素分泌之間的關(guān)系稱為“腸-胰島軸”。大多數(shù)研究結(jié)果傾向于認(rèn)為手術(shù)治療2型糖尿病的機(jī)制可能與“腸-胰島軸”的內(nèi)分泌改變有關(guān)。消化道轉(zhuǎn)流重建術(shù)排除了十二指腸、近端空腸激素異常分泌的部位，糾正了胃腸激素分泌紊亂，從而解除了對(duì)胰島素的抵抗，有學(xué)者將此稱為前腸理論。也有學(xué)者認(rèn)為消化道轉(zhuǎn)流重建術(shù)能夠縮短食物到達(dá)回腸的時(shí)間，而消化道轉(zhuǎn)位重建術(shù)將末段回腸前置亦可以使回腸接觸食物的時(shí)間提前。這兩種手術(shù)方式均可以使末段回腸受到未充分消化食物的早期刺激，致使末段回腸L細(xì)胞在進(jìn)食后早期顯著增加胰高血糖素樣肽-1(ghcagons-likepeptide-1，GLP-1)的分泌，形成一個(gè)內(nèi)生性的GLP-1釋放系統(tǒng)[21]， GLP-1可以通過(guò)多種途徑起到降糖作用，這一機(jī)制被稱為后腸理論。目前以下幾種胃腸道激素受到了廣泛的關(guān)注。

3.2.1 GLP-1：主要由末段回腸L細(xì)胞合成分泌，脂質(zhì)和碳水化合物是促進(jìn)其分泌的重要因素。目前認(rèn)為GLP-1是腸-胰島軸中控制2型糖尿病最核心的介導(dǎo)因子[22]。GLP-1可以從以下幾方面起到降糖作用：促進(jìn)胰島素分泌；加強(qiáng)組織攝取和利用葡萄糖；抑制胃排空和小腸運(yùn)動(dòng)，減慢營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)入小腸的速度，從而抑制了食物的吸收，減輕血糖升高的程度；抑制胰高血糖素分泌；增加胰島素的基因表達(dá)和胰島素前體的合成；促進(jìn)胰腺β細(xì)胞增生與抑制其凋亡，預(yù)防胰腺組織間隙纖維化，重塑胰島細(xì)胞外基質(zhì)。消化道轉(zhuǎn)流和轉(zhuǎn)位重建術(shù)術(shù)后GLP-1分泌的早期增加可以使患者異常的糖代謝得到改善。

3.2.2 抑胃肽(gastric inhibitory polypeptide，GIP) : GIP由十二指腸和上段空腸的腸上皮K細(xì)胞分泌。攝取的脂肪對(duì)GIP的分泌具有更強(qiáng)大而持久的刺激作用。長(zhǎng)期高脂飲食可以導(dǎo)致K細(xì)胞的增生、抑胃肽基因表達(dá)的增加以及腸內(nèi)和循環(huán)內(nèi)GIP濃度的升高。GIP的重要生理功能是在攝入葡萄糖的早期促進(jìn)胰腺β細(xì)胞分泌胰島素，對(duì)形成胰島素早期相分泌尤為重要。有研究還推測(cè)GIP可減緩胰島素的清除。此外，GIP可直接作用于脂肪細(xì)胞，呈劑量依賴性增強(qiáng)脂蛋白脂酶活性和脂肪酸的合成，促使脂肪酸進(jìn)入脂肪組織引起脂肪沉積。但是多項(xiàng)研究表明GIP在2型糖尿病患者中盡管過(guò)度分泌，可是其促胰島素釋放效應(yīng)缺失。

消化道轉(zhuǎn)流重建術(shù)可以使十二指腸和空腸不再受到食物刺激，降低2型糖尿病患者術(shù)后GIP水平，同時(shí)減輕2型糖尿病患者特征性的GIP抵抗，增強(qiáng)對(duì)口服葡萄糖的反應(yīng)，恢復(fù)缺失的GIP促胰島素釋放效應(yīng)，提高胰島素敏感性。

而消化道轉(zhuǎn)位重建術(shù)則表現(xiàn)為術(shù)后GIP總量的峰值明顯大于術(shù)前水平，同時(shí)與術(shù)前相比總GIP曲線下面積顯著增大。由此可見(jiàn)，這兩類手術(shù)方式各自的治療機(jī)制不盡相同。

3.2.3 其它激素：胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(insulin growth factor-1，IGF-1)、生長(zhǎng)激素釋放肽(Ghrelin)、多肽YY(peptide-yy，PYY)、胰島素和C肽: IGF-1是另一個(gè)能夠降低血糖特別是2型糖尿病患者血糖的激素。2型糖尿病患者IGF-1水平低下也已得到證實(shí)。有研究證明GBP只能顯著提高合并2型糖尿病的病態(tài)肥胖癥患者的IGF-1水平，而不能提高不合并2型糖尿病的病態(tài)肥胖癥患者的IGF-1水平。因此，IGF-1被認(rèn)為在消化道轉(zhuǎn)流重建術(shù)降低2型糖尿病患者血糖的機(jī)制中可能發(fā)揮著重大作用。

Ghrelin是目前惟一已知的餐前由胃分泌的促進(jìn)食欲的腦腸肽，可以產(chǎn)生定時(shí)的饑餓感和進(jìn)食欲望，具有促進(jìn)攝食的作用。動(dòng)物和人體實(shí)驗(yàn)均證明其可以直接拮抗胰島素介導(dǎo)的細(xì)胞內(nèi)糖代謝的信號(hào)機(jī)制，限制外周組織對(duì)葡萄糖的利用[23]，在肥胖癥患者胰島素抵抗和高胰島素血癥的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。研究表明消化道轉(zhuǎn)流重建術(shù)術(shù)后隨體重下降Ghrelin水平反饋性升高，而體重穩(wěn)定患者的Ghrelin改變不明顯[24]。消化道轉(zhuǎn)位重建術(shù)術(shù)后Ghrelin顯著地下降，總的Ghrelin的曲線下面積明顯下降。

PYY屬于后腸激素，由回腸末段L細(xì)胞與GLP-l同源餐后釋放，產(chǎn)生飽脹感，有厭食效應(yīng)，抑制胃的排空及胃腸蠕動(dòng)，減少攝入，增加糖耐量。新近研究表明GBP術(shù)后患者餐后PYY明顯升高，同時(shí)也觀察到GBP術(shù)后患者均有不同程度的食欲減退[22]。PYY水平上升可能與術(shù)后完全未消化的食物刺激遠(yuǎn)端回腸使其分泌增多有關(guān)，食欲和攝入減少有助于維持GBP術(shù)后遠(yuǎn)期因手術(shù)改善的糖代謝。

在攝入與術(shù)前相同的食物或相同濃度葡萄糖的情況下，消化道轉(zhuǎn)流和轉(zhuǎn)位重建術(shù)均可使術(shù)后的胰島素和C肽血漿濃度曲線下面積增加，此結(jié)果可能是受損的胰腺β細(xì)胞的功能在術(shù)后得以恢復(fù)所致，因此能夠說(shuō)明這兩種手術(shù)可以阻止并逆轉(zhuǎn)糖尿病患者漸進(jìn)的病情和胰腺β細(xì)胞功能進(jìn)行性下降。

3.3 脂肪-胰島軸假說(shuō)

脂肪-胰島軸假說(shuō)認(rèn)為，2型糖尿病患者消化道轉(zhuǎn)流重建術(shù)術(shù)后早期血糖的快速降低及胰島素抵抗的快速減退可能是腸-胰島軸分泌激素改變所致，而長(zhǎng)期持續(xù)的效果則可能與脂肪組織減少和脂肪-胰島軸中脂肪因子水平變化有關(guān)。脂肪組織通過(guò)分泌和釋放多種脂肪因子參與胰島素代謝和糖代謝的調(diào)節(jié)，這些脂肪因子與肥胖和2型糖尿病及其并發(fā)癥有著緊密聯(lián)系，這些因子包括瘦素、脂聯(lián)素和酰化刺激蛋白等[25]。

3.3.1 瘦素與脂聯(lián)素: 瘦素是由脂肪組織分泌的一種蛋白質(zhì)激素，是脂肪-胰島軸的中介環(huán)節(jié)，可能直接影響糖和脂肪代謝，并與腸-胰島軸存在相互作用。胰島素刺激脂肪細(xì)胞分泌瘦素，而胰腺β細(xì)胞上也有瘦素受體，瘦素與受體結(jié)合可以直接抑制基礎(chǔ)胰島素水平和葡萄糖刺激下的胰島素釋放。已證實(shí)瘦素在視丘下部和胰腺β細(xì)胞的脫敏作用是參與肥胖相關(guān)的2型糖尿病發(fā)病機(jī)制的重要因素。多數(shù)肥胖癥患者血漿瘦素水平代償性升高，而瘦素水平升高可以加劇胰島素抵抗[26]。病理狀態(tài)下，由于瘦素抵抗及瘦素受體的敏感性下降，瘦素對(duì)胰島素分泌抑制減輕，使正常的脂肪-胰島軸的反饋機(jī)制被破壞，隨之出現(xiàn)高胰島素血癥。

脂聯(lián)素是一種僅在脂肪組織中表達(dá)和分泌的膠原蛋白。它增加胰島素敏感性的作用已得到許多實(shí)驗(yàn)的證實(shí)[25]。肥胖個(gè)體血漿脂聯(lián)素水平以及脂肪組織脂聯(lián)素mRNA的表達(dá)均下降。無(wú)論是動(dòng)物模型還是人體試驗(yàn)都表明低脂聯(lián)素血癥與胰島素抵抗密切相關(guān)，脂聯(lián)素水平降低可以加劇胰島素抵抗[26]。

消化道轉(zhuǎn)流重建術(shù)術(shù)后血清瘦素水平顯著下降。脂聯(lián)素水平升高，且術(shù)后瘦素水平下降與BMI無(wú)關(guān)。消化道轉(zhuǎn)位重建術(shù)術(shù)后血清瘦素水平也顯著下降，該術(shù)式對(duì)脂聯(lián)素的影響未見(jiàn)報(bào)道。消化道轉(zhuǎn)流和轉(zhuǎn)位重建術(shù)術(shù)后瘦素及脂聯(lián)素的改變可能有助于保持胰島素敏感性長(zhǎng)期增強(qiáng)和血糖水平持久正常。

3.3.2 ?；碳さ鞍? 酰化刺激蛋白是脂肪細(xì)胞合成和分泌的脂肪因子，它能夠促進(jìn)脂肪細(xì)胞的產(chǎn)生。該因子還可以通過(guò)旁分泌和自分泌途徑促使脂肪細(xì)胞對(duì)葡萄糖的攝取，并且可以直接作用于胰腺β細(xì)胞增加葡萄糖刺激下的胰島素釋放。有研究顯示，消化道轉(zhuǎn)流重建術(shù)可以使?；碳さ鞍姿较陆怠Ｒ虼送茰y(cè)?；碳さ鞍着c術(shù)后糖代謝改善和胰島素抵抗改善有相關(guān)性。

3.4 炎性介質(zhì)假說(shuō)

一般認(rèn)為，胰島素抵抗是一個(gè)慢性亞臨床炎癥過(guò)程[27]。目前，炎性反應(yīng)在胰島素抵抗、肥胖癥和2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制中的作用備受關(guān)注。有學(xué)者提出肥胖引起的胰島素抵抗主要與脂肪細(xì)胞來(lái)源的炎性因子和炎癥信號(hào)傳導(dǎo)通路的激活有關(guān)[28]，并且認(rèn)為2型糖尿病患者的十二指腸和近端空腸在食物的刺激下產(chǎn)生了炎性因子，特別是腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)、IL-1、IL-6和C反應(yīng)蛋白(c-reactive protein，CRP)，這些炎性因子可以使下丘腦-垂體-腎上腺軸產(chǎn)生促腎上腺皮質(zhì)激素，使腎上腺皮質(zhì)激素水平升高，繼而升高血糖。消化道轉(zhuǎn)流重建術(shù)后由于食物轉(zhuǎn)流，減少了食物刺激下的炎性因子的產(chǎn)生，解除了炎性因子對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的刺激，使腎上腺皮質(zhì)激素水平下降，因此術(shù)后血糖恢復(fù)正常[29]。已觀察到GBP術(shù)后IL-6，TNF和CRP水平顯著下降[30]，這一結(jié)果也在一定程度上支持這種假說(shuō)。

4 手術(shù)治療糖尿病的適應(yīng)證和禁忌證

近來(lái)的研究表明，消化道轉(zhuǎn)流重建術(shù)的適應(yīng)證不僅包括肥胖癥合并2型糖尿病，還可以使BMI<35 kg/m2的2型糖尿病患者受益[31-32]。具體而言，2型糖尿病患者的胰島功能處于代償期，術(shù)前血清胰島素和C肽不低于正常值；糖尿病病史<15年；年齡<65歲適合于消化道轉(zhuǎn)流重建術(shù)。消化道轉(zhuǎn)流重建術(shù)治療2型糖尿病的禁忌證[33]為胰島功能不全或衰竭的晚期2型糖尿病患者，糖尿病病史>15年，年齡>70歲，空腹血清胰島素定量<正常低值1/3；嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者。但是，隨著經(jīng)驗(yàn)的豐富及技術(shù)的成熟，這些禁忌證的范圍已被逐步縮小[34]。同時(shí)也有學(xué)者觀察到消化道轉(zhuǎn)流重建術(shù)對(duì)1型糖尿病患者或是胰島功能不全或衰竭的晚期2型糖尿病患者也有一定的治療作用，其原因在于術(shù)后出現(xiàn)胰島增殖，衰竭的胰島功能得以恢復(fù)。因此，部分1型糖尿病患者和胰島功能不全或衰竭的晚期2型糖尿病患者是否適合行消化道轉(zhuǎn)流重建術(shù)尚待進(jìn)一步研究。消化道轉(zhuǎn)位重建術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證尚未明確。

目前的研究結(jié)果表明，消化道轉(zhuǎn)流重建術(shù)和消化道轉(zhuǎn)位重建術(shù)可以起到控制2型糖尿病患者血糖的作用。但是，2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制以及消化道轉(zhuǎn)流和轉(zhuǎn)位重建術(shù)對(duì)2型糖尿病的治療機(jī)制尚未明確。盡管國(guó)內(nèi)少數(shù)醫(yī)院已開(kāi)始應(yīng)用消化道轉(zhuǎn)流和/或轉(zhuǎn)位重建術(shù)治療2型糖尿病患者，但是這兩種手術(shù)方式能否作為治療2型糖尿病的有效方法應(yīng)用于臨床尚無(wú)明確結(jié)論。因此，有必要對(duì)上述兩類手術(shù)治療2型糖尿病的機(jī)制進(jìn)行深入研究，藉此為這兩類治療2型糖尿病手術(shù)的臨床應(yīng)用奠定堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，為探究2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制提供有益的幫助。

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