手足口病研究進(jìn)展

黎 念綜述,雷 偉審校

（1.廣西壯族自治區(qū)梧州市婦幼保健院兒科 543002；2.廣西壯族自治區(qū)梧州市紅十字會醫(yī)院兒科 543002）

手足口病是由多種人腸道病毒引起的一種兒童常見傳染病,以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要癥狀。少數(shù)患者出現(xiàn)無菌性腦膜炎、腦炎、急性弛緩性麻痹、神經(jīng)源性肺水腫和心肌炎等,個(gè)別重癥患兒病情進(jìn)展快,可導(dǎo)致死亡。成人感染后多不發(fā)病,但能傳播病毒。手足口病已在世界多個(gè)地區(qū)暴發(fā)和流行。近年來在中國的發(fā)病率顯著升高,并呈現(xiàn)季節(jié)性流行和全年散發(fā)趨勢。中國于2008年5月將其規(guī)定為法定報(bào)告管理的丙類傳染病,現(xiàn)就其研究進(jìn)展綜述如下。

1 病原學(xué)

腸道病毒血清學(xué)分為柯薩奇病毒（coxsackie virus,CV）A組、CV B組、?？刹《荆╡nteric cytopathogenic human orphan virus,ECHO）等。1970年起,實(shí)行新的命名方法,新確定的病毒統(tǒng)一命名為腸道病毒（EV）,由EV68開始編號（EV68）。按核酸序列的同源性,EV被劃分為A～D組和脊髓灰質(zhì)炎病毒（poliovirus）。引起手足口病的病毒屬于小 RNA病毒科EV屬,包括CVA的2、4、5、7、9、10、16型等,CVB的1、2、3、4、5型等,EV71型（human enterovirus 71,EV71）,ECHO等。其中以EV71及CVA16較為常見。EV71與 CVA16在基因序列上最為接近,均屬于A組[1]。EV71根據(jù)基因序列的不同又進(jìn)一步劃分為A、B、C等3個(gè)基因型[2],其中B型和C型又進(jìn)一步分為 B1、B2、B3、B4和C1、C2、C3、C4亞型[3]。

EV71屬單股正鏈RNA病毒,為編碼2194個(gè)氨基酸的多聚蛋白,可進(jìn)一步水解為P1、P2、P3等3個(gè)前體蛋白,Pl前體蛋白編碼VP1、VP2、VP3、VP44個(gè)病毒外殼蛋白,4種衣殼蛋白形成五聚體結(jié)構(gòu),60個(gè)該五聚體的亞單位組成病毒顆粒衣殼,VP4包埋在病毒顆粒外殼的內(nèi)部,其他3種結(jié)構(gòu)蛋白（VP1、VP2和VP3）暴露在病毒顆粒表面,因而抗原決定簇基本上位于VP1、VP2、VP3。基因組兩側(cè)為5′和3′-非編碼區(qū)（UTRs）,病毒的單鏈RNA具有感染性,如果去除3′末端的多聚腺苷酸尾或基因組出現(xiàn)斷裂,感染性就會消失。關(guān)于病毒毒力的機(jī)制未明,研究結(jié)果顯示,一方面EV71毒力決定簇在基因組中并非單一位點(diǎn),病毒的毒力是多個(gè)位點(diǎn)共同作用決定的；另一方面,復(fù)雜的宿主因素,如宿主抵抗力水平的差異及宿主對EV屬內(nèi)的不同病毒存在免疫交叉保護(hù)反應(yīng)等對病毒的毒力也有影響[4-5]。

2 流行病學(xué)

人是人EV的惟一宿主,患者、隱性感染者和無癥狀帶毒者均為主要傳染源。發(fā)病前數(shù)天,感染者咽部與糞便就可檢出病毒,通常以發(fā)病后1周內(nèi)傳染性最強(qiáng)。在急性期,患者糞便排毒4～8周,咽部排毒1～2周。隱性感染者和輕型散發(fā)病例是流行間歇和流行期的主要傳染源[6]。EV可經(jīng)胃腸道（糞-口途徑）傳播,也可經(jīng)呼吸道（飛沫、咳嗽、打噴嚏等）傳播,亦可因接觸患者口鼻分泌物、皮膚或黏膜皰疹液及被污染的物品等傳播。尚不能明確是否可經(jīng)水或食物傳播。疾病流行期間,托幼機(jī)構(gòu)易發(fā)生集體感染。醫(yī)院內(nèi)交叉感染和口腔器械消毒不嚴(yán)也可傳播,人對人EV普遍易感,不同年齡組均可感染發(fā)病,以5歲及以下兒童為主,尤以3歲及以下兒童發(fā)病率最高,占發(fā)病數(shù)85%～95%,主要原因由于該年齡組的兒童抵抗能力低下,母體所賦予的抗體已經(jīng)消失,而自身的細(xì)胞及體液免疫機(jī)制尚未發(fā)育完善所致[7]。顯性感染和隱性感染后均可獲得特異性免疫力,產(chǎn)生的中和抗體可在體內(nèi)存留較長時(shí)間,對同血清型病毒產(chǎn)生較強(qiáng)的免疫力,但不同血清型間鮮有交叉免疫,人群可反復(fù)感染此病。據(jù)國外觀察報(bào)道,在人群中,每隔2～3年流行1次規(guī)律出現(xiàn),主要是非流行期間新生兒出生,易感者逐漸積累,達(dá)到一定數(shù)量時(shí),便為新的流行提供先決條件[6]。該病四季均可發(fā)生,流行季節(jié)為夏、秋季,常從3、4月份開始增多,6、7月份達(dá)高峰,9月份以后發(fā)病率明顯降低[4-5]。

3 臨床表現(xiàn)

3.1 一般表現(xiàn) 潛伏期一般為2～7d,沒有明顯的前驅(qū)癥狀,多數(shù)患者突然起病。約半數(shù)患者于發(fā)病前1～2d或發(fā)病同時(shí)有發(fā)熱,體溫38～40℃,發(fā)熱可持續(xù)4～7d。病后不久患者手、足以及口腔出現(xiàn)紅色小丘疹,并迅速轉(zhuǎn)為小皰疹,皰疹直徑2～4mm,如米粒大小,呈圓形、橢圓形,周圍有紅暈,皰內(nèi)液體較少。有時(shí)在患者臀部、肛周、膝關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)也可見到皰疹?？谇话捳疃喾植荚谏?、頰黏膜、口唇、硬腭、咽、扁桃體等處,并很快變成小潰瘍,使患者流涎拒食。手、足、臀部出現(xiàn)的斑丘疹在5d左右由紅變暗,然后消退,皰疹呈圓形或橢圓形扁平凸起,內(nèi)有渾濁液體,一般無疼痛及癢感,愈后不留痕跡。手、足、口病損在同一患者不一定全部出現(xiàn)。水皰及皮疹通常在7～10d消退。部分患者可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛等癥狀。大部分患者預(yù)后良好,無后遺癥。

3.2 重癥表現(xiàn) 少數(shù)病例（尤其是小于或等于3歲者）可出現(xiàn)腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等,主要見于EV71感染。（1）神經(jīng)系統(tǒng)：包括病毒性腦脊髓膜炎和（或）腦脊髓炎。臨床表現(xiàn)為精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力或癱瘓；查體可見頸抵抗、腱反射減弱或消失；危重病例可表現(xiàn)為頻繁抽搐、昏迷、腦水腫、腦疝等。（2）呼吸系統(tǒng)：主要包括病毒性肺炎和肺水腫。神經(jīng)源性肺水腫表現(xiàn)為起病第1～3d內(nèi)突然發(fā)生心動過速、呼吸窘迫、紫紺和休克,胸片示雙側(cè)對稱性非心源性肺水腫,90%于發(fā)病后12h內(nèi)死亡；高血糖、白細(xì)胞升高與急性弛緩性癱瘓是發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫的高危因素。（3）循環(huán)系統(tǒng)：主要包括病毒性心包炎和（或）心肌炎。常見竇性心動過速或過緩、早搏、異位心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯和ST-T異常等心電圖改變,心肌酶升高。臨床表現(xiàn)為心率增快或緩慢,脈搏淺速、減弱甚至消失,四肢發(fā)涼,指（趾）發(fā)紺,血壓升高或下降等。

4 診斷

4.1 臨床診斷病例 在流行季節(jié)發(fā)病,常見于學(xué)齡前兒童,嬰幼兒多見。

4.1.1 普通病例 表現(xiàn)為發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹,部分病例可無發(fā)熱。

4.1.2 重癥病例 出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)功能障礙等表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查可表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞增高、腦脊液異常、血糖升高等,腦電圖、腦脊髓磁共振、胸部X線、超聲心動圖檢查可出現(xiàn)異常。極少數(shù)重癥病例皮疹不典型,臨床診斷困難,需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢測作出診斷。若無皮疹,臨床不宜診斷為手足口病。

4.1.3 臨床分期[8]（1）潛伏期：一般2～7d,無明顯前驅(qū)癥狀。（2）手足口病期：主要為手足皮膚皮疹或皰疹與口腔黏膜病損。（3）神經(jīng)受累期：主要為神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn),如腦干腦炎、腦脊髓炎等。（4）心肺衰竭期：早期為交感神經(jīng)過度興奮表現(xiàn),出冷汗、四肢冰冷、高血壓、高血糖、呼吸急速、心跳過速等癥狀,嚴(yán)重者發(fā)生肺水腫或肺出血。晚期為血壓降低、心臟衰竭表現(xiàn)。（5）恢復(fù)期：心肺衰竭糾正,病情逐步好轉(zhuǎn),部分病例遺留后遺癥。普通病例一般從手足口病期直接進(jìn)入恢復(fù)期,典型重癥病例經(jīng)歷以上5期。

4.2 實(shí)驗(yàn)室確診病例 臨床診斷病例符合下列條件之一者,即可診斷為實(shí)驗(yàn)室確診病例：（1）自咽拭子或咽喉洗液、糞便或肛拭子、腦脊液、皰疹液、血清以及腦、肺、脾、淋巴結(jié)等組織標(biāo)本中分離到人EV（指包括CVA16和EV71等有明確證據(jù)表明可以導(dǎo)致手足口病的人EV）。（2）自咽拭子或咽喉洗液、糞便或肛拭子,或從腦脊液、皰疹液、血清以及腦、肺、脾、淋巴結(jié)等組織標(biāo)本中檢測到人EV（指包括CVA16和EV71等有明確證據(jù)表明可以導(dǎo)致手足口病的人EV）的特異性核酸。（3）血清標(biāo)本人EV型特異性中和抗體滴度大于或等于1∶256,或急性期與恢復(fù)期血清EV特異性中和抗體有4倍或4倍以上的升高。

4.3 聚集性病例 1周內(nèi),同一托幼機(jī)構(gòu)或?qū)W校等集體單位發(fā)生5例及以上手足口病病例；同一班級（或宿舍）發(fā)生2例及以上手足口病病例；同一自然村發(fā)生3例及以上手足口病病例；同一家庭發(fā)生2例及以上手足口病病例。

5 治療

目前尚缺乏特異、高效的抗病毒藥物,對癥和支持治療是主要的治療措施。張華等[9]報(bào)道在退熱、口腔痛的局部處理等對癥治療的基礎(chǔ)上,給予a-2b干擾素100萬IU,每天一次肌肉注射；炎琥寧10mg·kg-1·d-1加入5%葡萄糖液中靜脈滴注,每天1次,療程5d；療效（退熱天數(shù)、皮疹、口腔黏膜皰疹及潰瘍消退時(shí)間）明顯優(yōu)于單用利巴韋林10～15mg·kg-1·d-1加入5%葡萄糖液中靜脈滴注,每天1次,療程5d。鄞小紅[10]報(bào)道在對癥治療、常規(guī)口腔護(hù)理及口服中藥的基礎(chǔ)上予以適量蒙脫石散劑用溫開水調(diào)成糊狀,涂抹于口腔潰瘍處,療效優(yōu)于靜脈滴注炎琥寧,而且減少了患兒接受靜脈滴注的痛苦,增加了藥物治療的可耐受性,值得臨床推廣。廣譜抗微小核糖核酸病毒藥物普來可那利（pleconaril）[11]已被應(yīng)用于EV呼吸系統(tǒng)感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）感染和危及生命的新生兒EV感染等疾病。普來可那利口服吸收好,不良反應(yīng)少,對小 RNA病毒特別是 EV引起的腦膜炎、急性弛緩性麻痹等有較好療效[12],其機(jī)制可能為通過阻止病毒與宿主細(xì)胞受體的結(jié)合而抑制病毒復(fù)制。研究表明細(xì)胞免疫參與了EV71感染相關(guān)性肺水腫的發(fā)病機(jī)制,靜脈丙種球蛋白（IVIG）對細(xì)胞因子的產(chǎn)生有調(diào)節(jié)作用[13-14]。但在臨床應(yīng)用IVIG治療CNS感染的療效方面尚缺乏大樣本隨機(jī)和對照研究。有動物實(shí)驗(yàn)顯示應(yīng)用干擾素（IFN）能降低腹腔注射EV71小鼠感染后組織中病毒的水平,并提高動物存活率[15]。Arya[16]曾嘗試早期應(yīng)用IFN-α（兒童100萬U、成人300萬U肌注,1次/天,連續(xù)用16d）治療EV71引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,結(jié)果表明可逆轉(zhuǎn)病毒對神經(jīng)系統(tǒng)的損傷。

6 預(yù)防

目前,尚無公認(rèn)的十分有效的EV71和CVA16疫苗。加強(qiáng)監(jiān)測、提高監(jiān)測敏感性是控制疾病流行的關(guān)鍵,托幼等單位做好晨檢,發(fā)現(xiàn)疑似患兒,及時(shí)隔離。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)預(yù)診,設(shè)立專門診室,嚴(yán)防交叉感染。中草藥如板蘭根、大青葉、銀花、貫眾等具有一定效果,可煎服[8]。

7 展望

手足口病已在世界多個(gè)地區(qū)暴發(fā)和流行,重癥可引起嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、呼吸道感染和心肌炎等。近年來中國多個(gè)地區(qū)均有大規(guī)模流行,危害十分嚴(yán)重。對手足口病疫苗的需求迫在眉睫。對流行前后人群抗體水平的檢測結(jié)果表明,＜6個(gè)月的嬰幼兒抗體陽性率高,為母傳抗體,致死和嚴(yán)重病例少,其他年齡組的致死和嚴(yán)重病例數(shù)與流行前抗體陽性率成反比；流行后,發(fā)病最多的年齡組（＜3歲）保護(hù)性抗體陽性率有明顯升高[17]。另外系列試驗(yàn)感染或免疫動物后產(chǎn)生的抗體具有病毒中和活性[18-19],表明存在EV71中和性抗體,為發(fā)展EV71疫苗提供了依據(jù)。

Wu等[18]曾用甲醛滅活疫苗、VP1DNA疫苗和VP1原核表達(dá)亞單位疫苗對實(shí)驗(yàn)?zāi)甘筮M(jìn)行免疫接種,結(jié)果表明,3種疫苗都有一定的免疫保護(hù)效果,其中,甲醛滅活疫苗的免疫保護(hù)效果最好,除了產(chǎn)生大量的IgG外,還產(chǎn)生T輔助細(xì)胞參與的免疫反應(yīng),對新生小鼠的保護(hù)率為80%,但應(yīng)用于臨床為時(shí)尚早。

研究發(fā)現(xiàn)EV71的基因型在流行中不斷變化,某些位點(diǎn)的基因突變可能會影響EV71的致病性,但仍需進(jìn)一步研究探討EV71、CVA16等EV在手足口病中的動態(tài)變化、病毒變異、基因型與基因重組等問題；應(yīng)該研究不同基因型間、變異株間的致病性和表型以及是否具有交叉保護(hù)作用；更為緊迫的是要開展EV71診斷試劑和疫苗的研究工作,同時(shí)應(yīng)建立用于評價(jià)疫苗免疫效果及其病毒毒力的敏感細(xì)胞、動物模型和相應(yīng)試劑及方法,以期推動中國EV71的防治工作。

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