腹腔鏡膽囊切除術后疼痛233例原因分析及護理

（長江大學荊州臨床醫(yī)學院荊州市中心醫(yī)院肝膽外科，湖北荊州434020）

腹腔鏡膽囊切除術(Laparoscopic Cholecystec-tomy，LC）是在電視腹腔鏡窺視下，采取人工氣腹條件，利用特殊器械，通過腹壁小戳口在腹腔內施行膽囊切除術。它將現(xiàn)代高科技與傳統(tǒng)外科技術相結合，是一種不用剖腹、創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復快，且較安全的新方法。盡管如此，部分患者術后仍然有不同程度的疼痛存在，筆者對2011年1月至6月在我科行LC手術的233例患者資料進行回顧性分析，總結術后病人疼痛發(fā)生的原因及護理方法，以期近一步完善護理對策，提高護理質量。

1 臨床資料

選取的233例臨床病例中，男97例，女136例，年齡12～81歲。其中膽囊結石并慢性膽囊炎186例，慢性嵌頓性膽囊結石5例，膽囊息肉樣病變10例，膽囊腺肌癥3例，膽囊癌1例，非結石性膽囊炎5例，均行擇期手術；膽囊結石并急性膽囊炎23例，均行急診手術。233例患者中合并膽源性胰腺炎者3例，合并慢性闌尾炎者1例，合并高血壓者12例、糖尿病者6例、肝硬化者5例、肝囊腫者1例，合并心臟病或心電圖異常者2例。所有患者入院完善相關檢查后行LC，術后均有不同程度的疼痛發(fā)生，其中使用止痛劑者166例，給予雙氯滅痛栓塞肛85例，曲馬多肌內注射者78例，哌替啶肌內注射1例，采用自控鎮(zhèn)痛泵止痛2例。術后患者行補液、抗炎等對癥支持治療后全部治愈出院，平均住院日6d。

2 LC術后疼痛原因分析

2.1 與氣腹后CO2氣體殘留有關

CO2因其價格低廉和容易獲得而成為臨床上腹腔鏡手術幾乎唯一使用的一種酸性氣體，它能刺激腹腔壁層腹膜的軀體神經(jīng)或內臟神經(jīng)引起術中和術后疼痛。氣腹術后不可避免地會有CO2氣體殘留。本組有72%病人在術后6h內感覺疼痛、胸悶、害怕呼吸，惡心嘔吐。

2.2 與腹壁切口的創(chuàng)傷有關

腹腔鏡手術腹壁切口雖小，但仍是術后疼痛的一個主要原因。腹壁的4個切口位于腹壁的不同部位，因為上腹部的皮膚痛覺神經(jīng)要比中下腹部敏感[1]，所以術后4個切口中最痛的一般是位于劍突下的切口，特別是當擴大此切口從此處取出含有較大結石的膽囊后，此切口的疼痛很明顯。

2.3 與引流管牽拉有關

本組16例病人因臟器粘連嚴重，炎癥大，術中出血較多，術后擺放引流管引流腹腔內血性滲液，平均置管3～4d，置管后若固定不當，引流管牽拉周圍組織易引起疼痛。

2.4 咳嗽刺激引起切口疼痛

術中全麻時氣管插管可刺激咽喉部引起術后咳嗽，咳嗽易刺激膈肌牽拉引起疼痛。本組85%男性病人有吸煙史，其中10例病人有慢性支氣管炎病史，2例支氣管哮喘病史。

2.5 腹脹引起疼痛

術后腸功能恢復遲緩可引起腹部脹痛，其中老年人占80%，女性占68%。

2.6 與切口感染有關

引起切口感染的原因很多，如術前皮膚準備及臍部清潔不徹底，術中消毒不嚴，合并糖尿病、肥胖等，均易引起切口感染，炎性分泌物刺激末梢神經(jīng)引起疼痛。

2.7 心理因素

術前病人往往會為手術是否能成功，是否會留下后遺癥等擔憂；術后病人對疼痛的恐懼、缺乏對疼痛的自我調節(jié)知識而產生焦慮的負性心理。而焦慮能降低患者對疼痛的耐受力，導致術后疼痛異常敏感。有20%的病人對腹腔鏡手術的認識有誤區(qū)，以為術后會完全無痛，而當術后疼痛時倍感恐懼。

3 護 理

1）術前重點向病人介紹有關LC手術的知識，增強病人的信心。根據(jù)患者的情況，引導其正確認識疼痛的原因、疼痛持續(xù)時間及消失時間，提高患者對疼痛的認識與應對。針對其焦慮恐懼心理，給予疏導和治療，使其以積極的心理狀態(tài)度過圍手術期，這樣可明顯減少術后疼痛例數(shù)及程度[2]。

2）術后平臥4～6h后取半臥位，減輕腹壁切口張力。6h后離床活動，離床活動前，伴高血壓、心臟病的患者先在床上坐起無頭暈后再下床。術中吸氧，術后延長吸氧時間，提高氧分壓，可加速腹腔內殘留CO2的排出，預防或減輕頸肩痛[3]。鼓勵病人術后早期活動，也可主動排除殘留余氣，有效減輕術后肩背部疼痛[4]。必要時給予止痛劑。部分病人害怕活動影響切口愈合，有的甚至認為改變體位會加重疼痛，對這兩種現(xiàn)象護士應注意及時引導并協(xié)助病人。密切觀察病人的疼痛程度，疼痛不能耐受時可遵醫(yī)囑給予止痛劑：曲馬多100mg肌肉注射或雙氯酚酸鈉1粒塞肛等。

3）腹腔鏡手術皮膚準備范圍在右中腹。對于不明顯的細汗毛可不剃去，但需徹底清洗病人臍部，因LC第一切口緊靠臍緣，而臍部污物易積圬，如清洗不徹底，易造成此處切口感染。我們原來常規(guī)清潔臍部用消毒棉簽沾松節(jié)油清洗，松節(jié)油去污能力很強，但有少部分人因過敏致局部皮膚發(fā)紅、痛、癢，甚至潰爛?，F(xiàn)在我們直接用碘伏進行清洗，效果明顯，無1例發(fā)生并發(fā)癥。術后應嚴密觀察體溫變化及切口有無滲液、滲血，保持切口敷料干燥。切口感染常發(fā)生在術后3～5d[5]，當病人自訴切口疼痛加重或減輕后又加重，伴體溫升高、脈快、白細胞計數(shù)增高時應立即檢查切口。感染早期局部給予微波理療，定時更換敷料，合理使用抗生素。

4）術后應妥善固定留置引流管，臥床時用別針固定在床單位上，保持通暢，避免扭曲打折，防止引流管脫出。特別是患者翻身、下床活動時要防止管道牽拉、脫出。更換引流管時動作應輕柔，每日更換引流管時應觀察引流液的顏色、量、性狀，觀察有無內出血。

5）術前向患者進行健康宣教，戒煙戒酒，防止感冒，盡量減少或消除引起咳嗽的誘因?；颊咝g后出現(xiàn)咽喉部的疼痛多由于氣管插管刺激引起，術后6h后可通過霧化吸入起到消炎止痛、改善通氣的作用[6]?？人远嗵嫡撸虝颊咦鲇行Э人耘盘?，痰液粘稠者給予超聲霧化吸入，2～3次／d，霧化后拍背，幫助病人排痰。使用松緊合適的腹帶，盡可能減少對切口的刺激。

6）術前1d予以易消化的少渣半流食，并禁食易產氣食物，如牛奶、豆?jié){等，減少術后胃腸脹氣。術前便秘者，術前晚給予肥皂水灌腸1次，排除腸道宿便，減輕術后腹脹。術后第2天腸功能未恢復者給予開塞露塞肛、灌腸，滋陰潤腸口服液口服、中草藥(承氣湯）煎服等。指導患者做腹腔鏡術后恢復操[4]，并協(xié)助患者早期下床活動。

LC手術因切口小、創(chuàng)傷輕、術后疼痛輕、恢復快、住院時間短等優(yōu)點，為廣大患者所接受，但術后疼痛仍是困擾醫(yī)患雙方的一個重要問題，術后疼痛是影響病人康復、住院時間、住院費用及病人對治療滿意度的重要因素。因此，嚴密觀察患者疼痛的變化，及時發(fā)現(xiàn)問題，辨清原因，可迅速為患者解決問題，減輕痛苦，并可及時發(fā)現(xiàn)LC術后的其它嚴重并發(fā)癥，提高治療效果，縮短住院時間，減輕住院費用，增加患者的滿意度，創(chuàng)造良好的社會效益。

[1]郭紹紅 ，董集生 .腹腔鏡膽囊切除術后疼痛的原因與防治 [J].中國微創(chuàng)外科雜志，2001，1（5）：308-310.

[2]李映蘭 .膽囊切除術前焦慮與術后疼痛關系的調查分析 [J].中華護理雜志，1999，34（12）：749.

[3]周公民，楊治力，管榮樣 .延長吸氧對腹腔鏡膽囊切除術后肩部疼痛的影響 [J].腹腔鏡外科雜志，2003，8（4）：249-250.

[4]劉昌丹，李玉肖，劉春艷 .腹腔鏡膽囊切除術后恢復操的應用 [J].護理學雜志，2006，21（8）：31-32.

[5]曹偉新，李樂之 .外科護理學 [M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：80-81.

[6]李沁晏，曹美嫦 .腹腔鏡膽囊切除術后護理進展 [J].護理學報，2009，16（4B）：19-20.