淺談盆腔粘連研究的現(xiàn)狀與發(fā)展

(黃山市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 黃山245000）

盆腔粘連不僅是急性腸梗阻最常見的原因，還與20%左右的婦女不育有直接關(guān)系，也可能引起性生活不適和慢性盆腔疼痛等。據(jù)初步統(tǒng)計(jì)，2／3開腹術(shù)患者中發(fā)生盆腔粘連。而且，大部分盆腔內(nèi)粘連的患者癥狀很隱蔽。根據(jù)手術(shù)類型和病理報(bào)告，手術(shù)醫(yī)生很難判斷患者可能會(huì)出現(xiàn)粘連的情況。筆者結(jié)合臨床實(shí)際就盆腔粘連發(fā)生機(jī)理、治療現(xiàn)狀以及有效預(yù)防等方面分析如下。

1 盆腔粘連的發(fā)生機(jī)理

粘連是腹膜對(duì)損傷的特殊生理反應(yīng)，而纖溶酶原激活劑與其抑制劑的平衡與否對(duì)粘連的形成至關(guān)重要[1]。腹膜的愈合不同于皮膚，不需要互相貼近，但如果局部腹膜受損5～6d后，完全被穿過(guò)創(chuàng)面增生的間皮塊覆蓋，容易導(dǎo)致整個(gè)損傷表面發(fā)生上皮化[2]。

盆腔粘連的發(fā)生原因較多，主要包括腹膜、盆腹腔器官漿膜的損傷、缺血和感染誘發(fā)的局部炎癥反應(yīng)等。這可能是因?yàn)闄C(jī)械性損傷如牽拉等原因引起的，或是物理性損傷，如熱損傷、電灼損傷等，也可能是因?yàn)楦腥?、異物和過(guò)敏反應(yīng)等[3]。另外，腹膜炎、盆腔炎或腹膜透析等疾病和治療本身也能導(dǎo)致盆腹腔粘連[4]。

腹膜損傷后的愈合是一個(gè)復(fù)雜的炎癥反應(yīng)過(guò)程，它是直接從創(chuàng)傷表面發(fā)生間皮化[5]。纖維化和間皮細(xì)胞的再生啟動(dòng)了該修復(fù)愈合過(guò)程。腹膜損傷后，受損區(qū)域首先被炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，經(jīng)趨化因子參與和誘導(dǎo)，多形核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞被吸引至炎癥部位，抑制局部纖溶系統(tǒng)，致使纖溶酶原激活抑制劑(PAI）增多，纖溶活性明顯下降。

一般來(lái)說(shuō)，粘連的形成主要取決于凝血酶和纖溶酶之間的平衡。凝血酶的主要功能是激活纖溶酶原成為活性纖溶酶，而纖溶酶的活性主要取決于組織型纖溶酶原激活物(t-PA）和纖溶酶原激活物抑制劑-1（PAI-1）的相對(duì)水平。在受損腹膜的愈合過(guò)程中，重新建立t-PA和PAI-1的平衡常常傾向于粘連，纖維間質(zhì)往往不能及時(shí)溶解并轉(zhuǎn)化為更致密、富含膠原的粘連帶，從而形成盆腹腔粘連，甚至還伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥。

2 盆腔粘連的臨床表現(xiàn)

盆腔粘連為婦科常見病，按照發(fā)病過(guò)程可分為慢性粘連和急性粘連。慢性粘連的患者主要表現(xiàn)為全身癥狀多不明顯，有時(shí)可有低熱，容易有疲勞感，下腹部墜脹及腰骶部酸痛，病程較長(zhǎng)，較為隱蔽，不易察覺(jué)。而急性粘連最常見的癥狀是盆腔疼痛，據(jù)統(tǒng)計(jì)，26%的盆腔疼痛婦女原發(fā)病是因?yàn)榕枨徽尺B癥。另外，腸梗阻可能是急性粘連的一種表征，由于粘連與粘連帶壓迫，就可能會(huì)引起腸折疊扭轉(zhuǎn)而造成梗阻。盆腔粘連患者一般由于盆腔內(nèi)有瘀血，還可能會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)量增多，卵巢功能被破壞而導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)，或出現(xiàn)不孕現(xiàn)象，因?yàn)榕枨徽尺B能夠改變盆腔解剖結(jié)構(gòu)，影響輸卵管蠕動(dòng)，容易導(dǎo)致輸卵管阻塞或阻止卵泡破裂而引起不孕。

3 盆腔粘連的基本治療策略

盆腔粘連的治療主要包括：一般療法、藥物輔助治療和機(jī)械性輔助治療三種基本方案。

3．1 一般治療

積極向患者進(jìn)行健康宣教，打消患者的各種顧慮，培養(yǎng)和增強(qiáng)患者康復(fù)的信心，注重加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)衛(wèi)生和鍛煉身體等來(lái)提高身體抵抗力。

3．2 藥物輔助治療

針對(duì)盆腔粘連的發(fā)病特點(diǎn)，與臨床治療相結(jié)合，運(yùn)用我國(guó)傳統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)辯證施治，采用中藥的獨(dú)特配方，促進(jìn)盆腔局部的血液循環(huán)，改善組織的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提升局部的新陳代謝，促進(jìn)炎癥的吸收和消退，其臨床效果顯著。如羅元愷中藥輔助治療盆腔粘連，對(duì)盆腔粘連嚴(yán)重的患者行婦科手術(shù)后加用中藥治療，術(shù)后康復(fù)快，抗生素應(yīng)用少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生少[6]。

3．3 機(jī)械性輔助治療

本著創(chuàng)傷小的原則，一般建議在腹腔鏡下進(jìn)行盆腔粘連松解術(shù)。具體對(duì)大網(wǎng)膜與子宮、附件、盆側(cè)壁粘連等進(jìn)行松解。通過(guò)腔鏡手術(shù)不僅能判斷粘連的類型和程度，還能掌握粘連的堅(jiān)韌度。一般來(lái)說(shuō)，膜性粘連和纖維肌性粘連可以在腹腔鏡下進(jìn)行分離或通過(guò)手術(shù)剪除；而結(jié)締組織樣致密粘連需要在B超的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行電切分離。術(shù)后再使用大量生理鹽水等沖洗腹腔，然后以醫(yī)用屏障物涂抹盆腔、子宮、附件粘連面，預(yù)防再次粘連。

4 盆腔粘連的有效預(yù)防

盆腔粘連的預(yù)防應(yīng)考慮以下三個(gè)因素：不干擾腹膜的正常愈合、不影響其免疫功能以及經(jīng)濟(jì)合理。理論上，通過(guò)減小腹膜的損傷面、減少創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)、減少異物污染、促進(jìn)纖維蛋白的溶解和建立屏障等都是降低粘連的有效方法。目前主要有三種防治粘連的途徑。

一是精湛的醫(yī)術(shù)。精湛的外科技術(shù)是預(yù)防粘連的一項(xiàng)措施，包括最小程度上的組織創(chuàng)傷、最佳止血、降低感染風(fēng)險(xiǎn)、盡可能避免污染及外源性物質(zhì)，以防止過(guò)多的纖維蛋白沉積，促進(jìn)纖維蛋白溶解。另外，在手術(shù)過(guò)程中盡量遵循微手術(shù)原則，減少腹膜損傷，降低組織缺氧的程度并促進(jìn)纖維蛋白溶解，進(jìn)而有效減少粘連的發(fā)生。

二是建立生物物理屏障。在創(chuàng)傷面建立的生物物理屏障能夠覆蓋創(chuàng)傷的表面，迫使有粘連傾向的組織進(jìn)行分離，加快間皮愈合，從而有效地預(yù)防粘連。目前，生物物理屏障主要包括機(jī)械屏障和溶液屏障兩大類，其中機(jī)械屏障按照屏障物能否被機(jī)體吸收又分為可吸收的機(jī)械屏障和不可吸收的機(jī)械屏障。不可吸收的機(jī)械屏障應(yīng)用于臨床上的時(shí)間較早，主要包括天然和人工合成屏障膜，因生物相容性較差而較少使用?？晌盏臋C(jī)械屏障主要包括氧化再生纖維素、生物可吸收防粘連膜、可降解抗組織粘連膜、纖維蛋白片和聚丙交酯聯(lián)合乙交酯制成的毫厘纖維膜(PLGA）等。它可以在不影響傷口的正常愈合條件下調(diào)節(jié)纖維組織形成。具體屏障物性能不一，如機(jī)械強(qiáng)度、組織粘附性和存留時(shí)間等，可以滿足不同的使用需求。而溶液屏障在腔鏡手術(shù)操作方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)。主要涉及高分子量葡聚糖(32%右旋糖酐70）、羧甲基纖維素(CMC）、透明質(zhì)酸(HA）及其衍生物、4%的艾考糊精(ADEPT）、無(wú)熱原可吸收凝膠(Oxiplex）和外源性磷脂酰膽堿等幾類。

三是醫(yī)學(xué)干預(yù)。一般包含干預(yù)炎癥過(guò)程及纖維的形成和降解兩個(gè)方面。在炎癥的干預(yù)上，廣譜抗生素的應(yīng)用比較普遍，且療效較為明顯。但研究發(fā)現(xiàn)，抗生素腹腔灌注后可能導(dǎo)致粘連不減反增的現(xiàn)象，因此抗生素不能作為單一的制劑來(lái)預(yù)防粘連。由于纖維性修復(fù)首先通過(guò)肉芽組織增生，溶解、吸收損傷局部的壞死組織及其它異物，并填補(bǔ)組織缺損，以后肉芽組織轉(zhuǎn)化成以膠原纖維為主的瘢痕組織，這種修復(fù)便告完成。纖維性修復(fù)的干預(yù)則主要通過(guò)纖維蛋白溶解藥、抗凝血藥、他汀類藥、己酮可可堿和纖溶酶原激活物(PA）等來(lái)干預(yù)纖維的形成和降解，以達(dá)到防止粘連的目的。

盡管國(guó)內(nèi)外很多專家和學(xué)者對(duì)盆腔粘連機(jī)制和抗粘連制劑等方面進(jìn)行了很多的研究和探索，但目前尚無(wú)公認(rèn)的抗粘連方案，因此，盆腔粘連的預(yù)防是一個(gè)長(zhǎng)期的研究課題。進(jìn)一步深入研究粘連形成的機(jī)制將有利于改善粘連的防治效果。對(duì)于從事婦產(chǎn)科工作的臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，保留育齡婦女的生育能力是預(yù)防粘連的首要目標(biāo)。隨著對(duì)其基礎(chǔ)研究的進(jìn)一步深入，不斷擴(kuò)大婦科手術(shù)后粘連的防治范圍是趨勢(shì)所在。目前，建立屏障技術(shù)廣泛應(yīng)用于術(shù)后粘連的預(yù)防上，隨著生物療法和臨床藥理學(xué)在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)上獲得更多的成功，聯(lián)合預(yù)防策略將在抗粘連方面顯現(xiàn)出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

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