不同術(shù)式眼袋整復(fù)術(shù)的臨床應(yīng)用

劉正茂，楊東運(yùn)，柴琳琳，李世榮

? 皮膚外科 ?

不同術(shù)式眼袋整復(fù)術(shù)的臨床應(yīng)用

劉正茂，楊東運(yùn)，柴琳琳，李世榮

目的 探討不同眼袋整復(fù)術(shù)的臨床適應(yīng)癥及操作要點(diǎn)。方法 178例患者根據(jù)臨床表現(xiàn)分為單純眶隔脂肪增多型、眶隔脂肪增多伴下瞼皮膚松弛型及下瞼皮膚松馳伴眶下緣凹陷型3型，分別采用結(jié)膜入路法、皮膚入路法及眶下脂肪釋放填充術(shù)進(jìn)行眼袋整復(fù)術(shù)。 結(jié)果 178例手術(shù)患者，120例隨訪12個(gè)月，114例患者術(shù)后下瞼眼袋消失，患者自覺滿意。其中4例因去除脂肪較少，3月后行結(jié)膜入路去除多余脂肪后效果滿意；2例患者術(shù)后下瞼緣不平凹陷，3月后行眶下脂肪釋放填充術(shù)，術(shù)后效果滿意；2例患者因術(shù)中出血，術(shù)后出現(xiàn)下瞼皮膚淤青腫脹、下瞼緣瞼球輕度分離及球結(jié)膜下輕度出血，但術(shù)后1個(gè)月恢復(fù)正常效果并自覺滿意。 結(jié)論 根據(jù)臨床分型采取不同的眼袋整復(fù)手術(shù)方式，治療效果良好。

眼袋整復(fù)術(shù)；下瞼；臨床分型；美容

[J Pract Dermatol, 2011, 4(1):34-36]

眼袋是指下瞼皮膚松弛，眶隔脂肪堆積較多所造成的下瞼皮膚下垂且臃腫的征象[1]。眼袋的發(fā)生是眶脂肪量與下瞼支持結(jié)構(gòu)之間的正常平衡關(guān)系遭受破壞的結(jié)果[2]，多數(shù)學(xué)者將眼袋分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型，前者主要是先天性眶脂肪過多所致，后者主要是下瞼支持結(jié)構(gòu)老化所引起[3]。眼袋整形手術(shù)是美容整形外科最常見的手術(shù)之一，傳統(tǒng)的手術(shù)方法有外切法和內(nèi)切法兩類方式[4]。內(nèi)切法即結(jié)膜入路法，可以祛除眶隔內(nèi)的多余脂肪，術(shù)后無瘢痕，但不能祛除皮膚；外切法即經(jīng)皮膚入路法，可以祛除多余皮膚及脂肪，但不能解決下瞼凹陷。眶下脂肪釋放填充術(shù)不但可以祛除多余皮膚及脂肪，同時(shí)將多余眶脂肪下移填充下瞼凹陷，但因術(shù)中剝離范圍較大，術(shù)后腫脹時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，恢復(fù)較慢。在臨床工作中，如何在不同年齡、不同臨床表現(xiàn)的患者中，選擇一種創(chuàng)傷小、能使患者下眼瞼平整的術(shù)式，是整形美容外科醫(yī)生追求的目標(biāo)。2008年以來，我們根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，選擇性采取以上三種不同的方法，在臨床上取得了較為滿意的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

178例患者，女166例，男12例，年齡18～60歲，平均年齡38歲。結(jié)膜入路法術(shù)組43例，均為女性，平均年齡23歲；皮膚入路法術(shù)式組107例，女95例，男12例，平均年齡45歲；眶下脂肪釋放填充術(shù)式組28例，均為女性，平均年齡47歲。術(shù)前攝取面部正、側(cè)位照片。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 設(shè)計(jì)切口 矚受術(shù)者取坐位或立位，美藍(lán)畫線標(biāo)記眼袋突出的范圍或下瞼凹陷的部位及大小。結(jié)膜入路取下眼瞼緣內(nèi)瞼板下緣中段切口長(zhǎng)約1.0cm；皮膚入路取用美藍(lán)沿下瞼緣睫毛根下1mm～2mm處由內(nèi)眥淚點(diǎn)向外眥方向畫線，到外眥角時(shí)改為與下瞼成30°角順著相當(dāng)于上瞼緣向下延伸的曲線方向畫線長(zhǎng)約0.5cm～1.0cm，視可能去皮寬度確定長(zhǎng)度?？粝轮踞尫盘畛湫g(shù)與膚入路切口設(shè)計(jì)相同。

1.2.2 手術(shù)步驟 ①結(jié)膜入路法 局麻顯效后，縫合牽引翻轉(zhuǎn)下瞼板于結(jié)膜最隆起部位，略偏內(nèi)下側(cè)做長(zhǎng)約1.0cm切口，深至結(jié)膜下，于結(jié)膜下沿輪匝肌方向鈍性分離至眶隔，用上下眼瞼拉鉤充分暴露眶隔，輕輕按壓眼球，并以蚊式鉗在眶隔深面向鼻側(cè)及外側(cè)撐開顯露內(nèi)側(cè)及外側(cè)脂肪團(tuán)，徹底取盡眶隔內(nèi)、中、外群的多余脂肪，電凝止血。松開拉鉤，下瞼復(fù)位，輕壓眼球檢查無下瞼凸起，觀察創(chuàng)面有無活動(dòng)性出血，對(duì)合結(jié)膜切口并外涂眼膏（無需縫合）。術(shù)后加壓包扎下眼瞼48h。②皮膚入路法 局麻顯效后，沿標(biāo)記線切開皮膚、皮下，保留瞼板處3mm～4mm寬眼輪匝肌，于外眥眶骨緣處以眼科剪鈍性分離挑起眼輪匝肌，鈍性剝離眶隔前、眼輪匝肌下潛在腔隙，在眶隔上順眼輪匝肌肌纖維方向斷開肌纖維形成下瞼肌皮瓣，提起肌皮瓣并鈍性向下分離，充分暴露眶隔。打開眶膈膜，充分釋放眶膈內(nèi)、中、外群多余的脂肪并剪除、縫合眶膈膜。將充分游離的肌皮瓣向外上牽拉，剪除外眥角處多余的皮膚及肌肉組織，充分止血后用6-0尼龍線將肌皮瓣向外上縫合固定于外眥韌帶，囑患者向上看，無張力情況下剪除瞼緣下多余的皮膚及肌肉組織，充分止血后逐層縫合。術(shù)后下瞼輕壓包扎48 h，5d拆線。③眶下脂肪釋放填充術(shù)局麻顯效后，切開皮膚與眼輪匝肌至眶隔，在眼輪匝肌與眶隔之間向下剝離至眼輪匝肌下緣，充分暴露眶隔與眶下緣骨膜，沿眶下緣剪開眶隔，徹底釋放眶隔多余脂肪、適當(dāng)切除。將釋放出的眶隔脂肪下緣縫合固定于眶下緣下方的骨膜上，以填充眶下緣的凹陷區(qū)。將充分游離的肌皮瓣向外上牽拉，余下手術(shù)方法同皮膚入路法。

2 結(jié)果

囑患者術(shù)后2天、1個(gè)月、6個(gè)月及1年來院復(fù)查，隨訪患者共120例。結(jié)膜入路法30例，28例患者術(shù)后效果滿意，2例因去除脂肪較少于3月后再行結(jié)膜入路去除部分脂肪后效果滿意；皮膚入路法70例，66例患者術(shù)后效果滿意，2例因去除脂肪較少3月后行瞼結(jié)膜入路去除部分脂肪后效果滿意，2例術(shù)后下瞼緣凹陷，3月后行眶下脂肪釋放填充術(shù)后效果滿意?？粝轮踞尫盘畛湫g(shù)20例，術(shù)后效果均自覺滿意（圖1-3）。

本組178 例無1例出現(xiàn)感染、下瞼退縮、下瞼外翻、球后出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。局部腫脹多在1周左右消失。2例眶下脂肪釋放填充術(shù)患者因術(shù)中出血，術(shù)后皮膚淤青、腫脹、下瞼緣瞼球輕度分離及球結(jié)膜下輕度出血，術(shù)后予局部熱敷及氯霉素眼液滴眼，術(shù)后1月恢復(fù)自然。10例患者述術(shù)后下瞼皮膚稍顯松馳。

3 討論

經(jīng)下瞼結(jié)膜入路眼袋整形術(shù)由Bourquet首先提出[5]，該術(shù)式保留了眼輪匝肌和下瞼皮膚的完整性，術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)下瞼退縮及外翻，并避免了下瞼皮膚的手術(shù)瘢痕。此法對(duì)僅有下眼瞼脂肪組織膨出而下眼瞼皮膚彈性尚好的中青年患者效果較好，對(duì)顧慮皮膚切口瘢痕、皮膚松弛不嚴(yán)重的老年患者也可試用，還可作為對(duì)眼袋整形術(shù)后眶脂去除不足的補(bǔ)充[6]。本組中有4例患者術(shù)前曾行去皮眼袋整形術(shù)，術(shù)后眶脂消除不理想，經(jīng)行結(jié)膜入路去除多余眶脂后均取得了較好的效果，患者自覺滿意。

經(jīng)皮膚入路法是臨床上采用最多的手術(shù)方法[7,8]，適用于下眼袋形成合并有下瞼皮膚松馳的患者，術(shù)中我們于外眥部楔形切除一塊眼輪匝肌及皮膚，將眼輪匝肌皮膚瓣向外上方懸吊固定在外眥韌帶或外眥處眶骨骨膜上，恢復(fù)其眼輪匝肌的彈性和張力。此法的優(yōu)點(diǎn)是松弛的下瞼及中面部皮膚得以向上提升，使術(shù)者面部顯得年青化。術(shù)中取出眶脂肪后，切開的眶膈膜及眼輪匝肌均給予7-0尼龍線縫合，恢復(fù)其原來的解剖層次及結(jié)構(gòu)，術(shù)后創(chuàng)面形成線狀瘢痕愈合，組織粘連較少，有利于二次手術(shù)。但部分中老年患者，按上述方法不能改變眶下緣的凹陷。Hamra[9]采用保留眶隔脂肪、加強(qiáng)眶隔的瞼袋整復(fù)術(shù)式解決了眶下緣凹陷，但眶隔的加強(qiáng)，筆者認(rèn)為如縫合過緊有導(dǎo)致下瞼退縮的風(fēng)險(xiǎn)。自2008年以來，我們對(duì)Hamra術(shù)式進(jìn)行了改進(jìn)，將眶隔下緣剪開一小孔，徹底釋放并適當(dāng)切除眶隔多余脂肪，將釋放出的眶隔脂肪下移縫合固定于眶下緣下方的眶骨骨膜上，而不下移縫合眶隔。我們的體會(huì)是，該術(shù)式既可適當(dāng)收緊眶隔，又可矯正眶下緣凹陷，由于術(shù)中只下移了多余的脂肪組織，不會(huì)出現(xiàn)牽拉瞼緣向下移位。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)有下瞼緣松弛存在，可于外眥處將下瞼緣外側(cè)8字縫合收緊，術(shù)后可有效防止下瞼退縮及外翻。

綜上所述，結(jié)膜下入路對(duì)組織損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，皮膚無瘢痕，對(duì)原發(fā)性30歲以下無明顯皮膚松馳者效果明顯；皮膚入路法，對(duì)繼發(fā)性30歲以上有明顯皮膚松馳者效果明顯；眶下脂肪釋放填充術(shù)，對(duì)40歲以上皮膚松馳且有下瞼凹陷者效果明顯。術(shù)中解剖層次要清楚，手術(shù)操作要輕柔，手術(shù)分離脂肪過程中，特別是在分離內(nèi)側(cè)脂肪組織時(shí)，一定要避免分離過深，以防損傷下斜肌及血管，在剝離眶隔膜時(shí)，盡量避開隔膜表面的血管，徹底將包膜分離后再去脂，去脂后要徹底止血，以防血液滲入球后而形成血腫，造成嚴(yán)重并發(fā)癥。

圖1 結(jié)膜入路眼袋術(shù)

圖2 皮膚入路法眼袋術(shù)

圖3 眶下脂肪釋放填充眼袋術(shù)

[1] 宋儒耀, 方彰林. 美容整形外科學(xué) [M]. 3版. 北京:北京出版社, 2003:632.

[2] 劉麟, 付建華.下瞼袋整復(fù)術(shù)式的進(jìn)展 [J]. 實(shí)用臨床醫(yī)學(xué), 2008, 9(2):133-135.

[3] 張本壽, 林子豪, 趙躍中. 下瞼袋分型及術(shù)式選擇 [J]. 中國(guó)美容醫(yī)學(xué), 2003,12(2):195-196.

[4] 李世榮. 現(xiàn)代美容整形外科學(xué) [M]. 北京:人民軍醫(yī)出版社, 2006:778-788.

[5] IraD. Papel(曹誼林主譯). Facil plastic and reconstructive surgery [M]. 2版. 濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社, 2004:191.

[6] Codner MA, McCord CD, Mejia JD, et al. Upper and lower eyelid reconstruction [J]. Plast Reconstr Surg, 2010, 126(5):231e-245e.

[7] 麥慧. 瞼袋整復(fù)術(shù)研究進(jìn)展 [J]. 廣西醫(yī)學(xué), 2009, 10:1544-1546.

[8] 王煒, 整形外科學(xué) [M]. 杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社, 1999: 1001-l007.

[9] Hamra ST. Arcus marginalis release and orbital fat preservation in midface rejuvenation[J]. Plast Reconstr Surg, 1995, 96(2):354-362.

The clinical surgical skills of different types of blepharoplasty

LIU Zheng-mao，YANG Dong-yun，CHAI Lin-lin，et al
Department of Plastics, Southwest Hospital Affliated the Third Military Medical University, Chongqing 400038, China

Objective To explore the clinical application and operating skills of three types of blepharoplasty. Methods According to lower eyelid manifestation, 178 patients were divided into orbital fat herniated type, fat herniated plus skin redundant type and skin redundant plus infraorbital depression type. The three types were performed by conjunctival incision, skin incision and releasing fat in orbital septum with lower pouches taxis operation respectively. Results Among all 178 patients, 120 were followed up for 12 months. There were 4 cases of fat removal less-efficiency, 2 cases of hollow lower lid sulcus, and 2 cases of postoperative hematoma. They all obtained satisfied appearance after treatment or secondary operation. Conclusion Choosing proper surgical methods of blepharoplasty according to patients' clinical classification can get good healing and beautiful appearance.

Blepharoplasty：Lower eyelid：Clinical classification；Cosmetic surgery

R622

A

1674-1293(2011)01-0034-03

劉正茂

2010-11-10

2010-12-15）

（本文編輯 敖俊紅）

400038 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院整形美容科（劉正茂，楊東運(yùn)，柴琳琳，李世榮）

劉正茂，男，主治醫(yī)師，研究方向：整形美容外科E-mail: liuzhengmao0817@126.com

作者簡(jiǎn)介：李世榮，E-mail: zhengxing@vip.163.com