不同麻醉方法在高血壓患者開腹手術(shù)中的應(yīng)用

張 杰

解放軍第三十七醫(yī)院麻醉科，四川 雅安 625000

隨著年齡增加，高血壓患者日益增多，高血壓開腹手術(shù)患者也有逐年增長的趨勢[1]。與血壓正?；颊卟煌?，高血壓開腹手術(shù)患者麻醉的風(fēng)險(xiǎn)較大，患者術(shù)中血壓及心率波動(dòng)較大會(huì)嚴(yán)重影響手術(shù)進(jìn)程，從而給患者的治療帶來困難。因此，如何維持該類患者圍手術(shù)期循環(huán)的相對(duì)穩(wěn)定，是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵[2]。筆者所在醫(yī)院對(duì)30例高血壓開腹手術(shù)患者進(jìn)行全麻復(fù)合硬膜外阻滯麻醉，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2011年6月筆者所在醫(yī)院收治的高血壓開腹手術(shù)患者60例，膽道手術(shù)35例，胃腸道手術(shù)25例。其中，男33例，女27例，年齡50～72歲，平均（62.1±3.5）歲；高血壓病程2～10年，平均（5.5±1.6）年。隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組各30例，對(duì)照組男17例，女13例，年齡（62.2±3.2）歲；高血壓病程（5.6±1.7）年；膽道手術(shù)18例，胃腸道手術(shù)12例。觀察組男16例，女14例，年齡（61.8±3.0）歲；高血壓病程（5.4±1.3）年；膽道手術(shù)17例，胃腸道手術(shù)13例。兩組患者的性別、年齡、病程以及手術(shù)類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前血壓控制在160/90 mmHg以下，抗高血壓藥物均服至手術(shù)當(dāng)日。對(duì)照組：給予單純?nèi)砺樽?，咪達(dá)唑侖1～5 mg、芬太尼2～4μg/kg、維庫溴銨0.8～1.2 mg/kg、丙泊酚0.15～0.25 mg/kg靜注行快速誘導(dǎo)和氣管插管，接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣；麻醉維持靜脈泵注異丙酚3～4 mg/kg。間斷追加芬太尼和維庫溴銨，吸入異氟醚最低肺泡有效濃度0.6 %～1.2%。手術(shù)結(jié)束時(shí)停異氟醚，縫皮時(shí)停異丙酚，術(shù)畢神志清醒、自主呼吸恢復(fù)、吸入空氣5 min后SpO2≥95%、舉臂＞3 s時(shí)拔除氣管導(dǎo)管。觀察組：給予全麻復(fù)合硬膜外阻滯麻醉，全麻誘導(dǎo)前取右側(cè)臥位，硬膜外穿刺點(diǎn)腹部手術(shù)選擇在T6～7，胸部手術(shù)選擇在T5～6。穿刺成功后向置管注入1.5%利多卡因5～6 mL，確定麻醉平面后進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，全麻方法同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者麻醉前（T0）、插管時(shí)（T1）、拔管后（T2）以及術(shù)后30 min（T3）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

兩組患者麻醉前（T0）SBP、DBP、HR及SpO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；插管時(shí)（T1）、拔管后（T2）以及術(shù)后30 min，觀察組的SBP、DBP及HR均明顯低于對(duì)照組，即觀察組血壓和心率變化幅度明顯小于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組患者SpO2各時(shí)間點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

3 討論

高血壓開腹患者的手術(shù)麻醉難度較大，處理不當(dāng)極有可能在圍手術(shù)期時(shí)發(fā)生心腦血管意外，造成難以挽回的后果，因此選擇合理的麻醉方法顯得格外重要。高血壓開腹手術(shù)的麻醉原則是掌握好麻醉深度，既要防止血壓和心率較高又要防止血壓和心率較低，保證心、腦、腎等重要臟器的的正常灌注[3]。以往對(duì)于高血壓開腹手術(shù)患者多采用單純的全身麻醉方式，有研究者發(fā)現(xiàn)，全麻只能抑制大腦皮層邊緣系統(tǒng)或下丘腦對(duì)大腦皮層的投射系統(tǒng)，不能安全阻斷手術(shù)區(qū)域刺激向中樞的傳導(dǎo)所引起的腦垂體和腎上腺髓質(zhì)增加其激素合成及分泌，因此，一旦進(jìn)行手術(shù)的強(qiáng)烈刺激，可能引起交感腎上腺髓質(zhì)興奮，兒茶酚胺分泌增加，從而導(dǎo)致血壓和心率升高，尤其對(duì)于有其他基礎(chǔ)疾病的老年患者危險(xiǎn)性增高，不利于手術(shù)的繼續(xù)進(jìn)行[4]。全麻復(fù)合硬膜外阻滯麻醉較單純的全麻優(yōu)勢在于：①能夠阻斷相關(guān)部位的交感神經(jīng)功能，阻斷劇烈傷害性刺激的傳入，致使腎上腺素、去甲腎上腺素分泌減少；②抑制傷害性刺激致下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)的興奮，導(dǎo)致皮質(zhì)醇分泌減少，減慢插管引起的心率增快，血流動(dòng)力學(xué)較為穩(wěn)定；③同時(shí)能夠減少全麻藥物的用量，減少藥物對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的刺激和干擾；④有利于術(shù)后鎮(zhèn)痛，患者術(shù)后下床時(shí)間縮短[5]。本研究結(jié)果顯示，全麻復(fù)合硬膜外阻滯麻醉組患者術(shù)中和術(shù)后的血壓和心率變化幅度明顯小于全麻組，且兩組患者麻醉前后SpO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，充分說明全麻復(fù)合硬膜外阻滯麻醉的效果較好，對(duì)高血壓開腹手術(shù)患者循環(huán)系統(tǒng)的影響較小，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血壓、心率及血氧飽和度比較（）

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血壓、心率及血氧飽和度比較（）

注：與對(duì)照組比較，▲P＜0.05

各時(shí)間點(diǎn) SBP（mmHg） DBP（mmHg） HR（次/min） SpO2（%）對(duì)照組 觀察組 對(duì)照組 觀察組 對(duì)照組 觀察組 對(duì)照組 觀察組T0 142±2 143±4 92±3 91±2 86.5±8.7 85.0±8.8 96±1 96±2 T1 149±6 144±5▲ 97±4 92±1▲ 98.4±9.0 86.1±8.3▲ 98±2 98±1 T2 152±7 145±5▲ 100±5 93±2▲ 106.1±10.2 89.0±9.9▲ 98±1 99±2 T3 147±3 143±1▲ 98±2 91±3▲ 96.3±9.2 86.1±8.0▲ 95±2 96±1

[1]郭喜勇.兩種麻醉方式對(duì)老年高血壓手術(shù)患者的麻醉影響分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（9）：112-113.

[2]黃訓(xùn)豐，李牙艷，趙慶華.高血壓患者腹部手術(shù)的麻醉分析[J].云南醫(yī)藥，2011，32（11）：99-100.

[3]尚枝連，郭偉， 陳傳昺，等.三種麻醉誘導(dǎo)方法對(duì)高血壓患者血壓的影響[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，5（6）：517-518.

[4]李志強(qiáng).右旋美托咪定對(duì)老年高血壓患者全麻圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的影響 [J].湖北民族學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，27（3）：22-23.

[5]李夢黧.高血壓患者開腹膽囊切除的臨床麻醉處治體會(huì)[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（1）：69-70.