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    脊柱后路不同減壓方法治療胸腰段爆裂骨折的療效比較

    2011-03-24 06:03:00吳明宇張緒華
    海南醫(yī)學(xué) 2011年15期
    關(guān)鍵詞:腰段后路椎管

    吳明宇,張緒華,王 立,李 強(qiáng)

    (湖南懷化醫(yī)學(xué)高等??茖W(xué)校暨懷化市第三人民醫(yī)院,湖南 懷化 418000)

    胸腰段脊柱是人體脊椎胸椎和腰椎的移行部位,由于其特殊的解剖部位,易使應(yīng)力集中從而成為臨床上骨折的多發(fā)部位,據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)結(jié)果顯示,2/3~3/4的脊柱骨折脫位為胸腰段骨折,而其中45%左右的胸腰段骨折為爆裂性骨折[1],爆裂性骨折最典型的特點(diǎn)是椎管內(nèi)可形成占位骨塊從而嚴(yán)重威脅到神經(jīng)功能,脊髓神經(jīng)損傷可達(dá)30%~60%[2]。因此,及時(shí)采取正確的手術(shù)入路治療,解除椎管內(nèi)占位骨塊對(duì)脊髓神經(jīng)的壓迫,對(duì)患者預(yù)后至關(guān)重要。為探討不同的后路減壓方法對(duì)胸腰段爆裂骨折的臨床療效,我科自2005年1月至2008年12月采取兩種不同后路減壓方式治療95例胸腰段爆裂骨折患者,現(xiàn)將詳細(xì)情況報(bào)道如下:

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 我科2005年1月至2008年12月期間收治的95例胸腰椎骨折患者,男63例,女32例;年齡22~68歲,平均(47.6±20.3)歲;致傷原因:50例交通事故傷,20例高處墜落傷,17例重物壓傷,8例其他原因傷;損傷部位:25例T11段骨折,30例T12段骨折,24例L1段骨折,16例L2段骨折;合并傷:腦損傷15例,肋骨骨折12例,腹部臟器損傷8例,下肢骨折5例。Frankel分級(jí):損傷平面以下深淺感覺完全消失為A級(jí);損傷平面以下深淺感覺完全消失,僅存某些骶區(qū)感覺為B級(jí);損傷平面以下僅有某些肌肉運(yùn)動(dòng)功能,無(wú)有用功能存在為C級(jí);損傷平面以下肌肉功能不完全,可扶拐行走為D級(jí);深淺感覺、肌肉功能及大小便功能良好,可有病理反射為E級(jí)。本組患者B級(jí)25例,C級(jí)29例,D級(jí)34例,E級(jí)7例?;颊呷朐簳r(shí)間最短在傷后4 h,最長(zhǎng)在傷后3 d,平均19.6 h;術(shù)前所有患者均行CT檢查及X線攝片檢查。將95例患者隨機(jī)分為兩組,45例行后路固定直接減壓為直接減壓組,50例行后路固定間接減壓為間接減壓組,兩級(jí)患者資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,有可比性。

    1.2 方法 所有患者采用氣管插管全身麻醉,取俯臥位,在胸部和恥骨聯(lián)合處放置軟枕適當(dāng)墊高將腹部懸空,以受損椎體為中心,在背部正中做一合適長(zhǎng)度切口,常規(guī)切開皮膚及其附著組織肌肉,用牽開器撐開,顯露傷椎、傷椎相鄰椎體椎板及關(guān)節(jié)突和橫突內(nèi)側(cè)緣[3]。在C臂X線定位下采用Weinstein法植入椎弓根螺釘。后路固定直接減壓組:將傷椎一側(cè)或兩側(cè)椎板切除減壓,將碎骨和自體髂骨行側(cè)方自體骨植骨。后路固定間接減壓組:保留傷椎棘突及關(guān)節(jié)突等結(jié)構(gòu),將長(zhǎng)短合適的縱桿進(jìn)行生理曲度預(yù)彎,予以軸向撐開,傷椎恢復(fù)生理曲度后將縱桿固定,采用傷椎椎板和橫突骨皮質(zhì)行側(cè)方和后側(cè)后自體骨植骨。最后,兩組患者均常規(guī)縫合,置引流管持續(xù)引流24 h,包扎傷口,術(shù)后常規(guī)抗感染治療,2周后拆線,4周后借助腰圍的保護(hù)作用下床活動(dòng)。

    1.3 效果評(píng)估 從手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、傷椎高度比、Cobb角、椎管占位率、神經(jīng)功能恢復(fù)及術(shù)后并發(fā)癥情況觀察比較兩組患者。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理,數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    本組手術(shù)均較成功,無(wú)一例死亡。直接減壓組手術(shù)時(shí)間145~190 min,平均(172.5±21.0)min,間接減壓組手術(shù)時(shí)間85~148 min,平均(118.0±13.0)min;直接減壓組出血量600~955 ml,平均(758.0±125.0)ml,間接減壓組出血量280~500 ml,平均(395.0±78.0)ml。間接減壓組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均明顯少于直接減壓組(P<0.05)。術(shù)后0.5~2年回訪兩組患者傷椎恢復(fù)情況、神經(jīng)功能改善程度及并發(fā)癥發(fā)生情況。從表1可看出,兩組患者較治療前傷椎明顯恢復(fù)(P<0.05,P<0.05),治療后傷椎恢復(fù)程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。從表2可看出,間接減壓組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于直接減壓組。從表3可看出,兩組患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    表1 兩組患者術(shù)后復(fù)診傷椎恢復(fù)情況比較

    表1 兩組患者術(shù)后復(fù)診傷椎恢復(fù)情況比較

    注:a直接減壓組術(shù)前與術(shù)后比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);b間接減壓組術(shù)前與術(shù)后比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);c兩組術(shù)后傷椎恢復(fù)情況比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    傷椎高度比(%)Cobb角(°)椎管占位率(%)32.6±18.3 26.5±8.3 53.6±5.1 92.5±7.2ac 9.2±4.9 ac 21.3±3.8 ac 30.8±16.4 23.9±7.8 56.7±6.9 96.1±6.6 bc 10.6±5.1 bc 18.2±2.5 bc

    表2 兩組患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較[例(%)]

    表3 兩組患者神經(jīng)功能(Frankel分級(jí))恢復(fù)程度比較[例(%)]

    3 討論

    胸腰段是脊柱負(fù)重較大且活動(dòng)度較大的區(qū)段,是脊柱骨折的好發(fā)部位,且胸腰段生理后凸的解剖特點(diǎn)決定了其脊髓前隙小于脊髓后隙,在骨折時(shí)由于椎體后緣骨塊突入椎管,易壓迫脊髓,從而影響患者神經(jīng)功能,尤其是引起馬尾神經(jīng)壓迫癥狀及體征[4]。

    爆裂骨折是胸腰段骨折常見的一種骨折類型,其治療目的是盡早恢復(fù)椎管的正常容積和傷椎的高度以及生理曲度,從而盡量減少神經(jīng)功能的損傷,重建脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為,胸腰段骨折合并脊髓損傷應(yīng)盡早行手術(shù)治療,從而達(dá)到脊髓減壓和恢復(fù)脊柱正常序列的目的。但目前對(duì)于爆裂骨折的穩(wěn)定性尚未達(dá)到統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。Verlaan等[5]提出胸腰段爆裂骨折傷椎高度壓縮及椎管受壓均在50%以上,后凸畸形角度>20°時(shí)可采取手術(shù)治療。

    對(duì)于胸腰段爆裂骨折手術(shù)入路的選擇,多數(shù)學(xué)者根據(jù)其骨塊突入椎管的位置傾向于前路手術(shù)以保證徹底減壓。王永等[6]最早提出后路切開復(fù)位,由于后路切開可擴(kuò)大椎管容積,一定程度上緩解了受損脊髓水腫的壓力,因此,后路切開復(fù)位曾一度在臨床上廣泛應(yīng)用于胸腰段爆裂骨折的治療。且近年來有研究發(fā)現(xiàn),脊椎后路減壓術(shù)式作為治療胸腰段骨折的傳統(tǒng)方法,對(duì)于腰段爆裂骨折不僅具有良好的減壓效果,而且具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小的特點(diǎn),因此,對(duì)于胸腰段爆裂骨折的治療,后路手術(shù)也是一種較理想的手段。后來陸續(xù)有研究人員發(fā)現(xiàn),后路切開對(duì)于已經(jīng)受損的脊椎進(jìn)一步造成破壞,易造成遠(yuǎn)期各種并發(fā)癥,并有發(fā)生后突畸形的潛在可能性[8]。鄭平等[7]報(bào)道對(duì)胸腰段骨折合并脊髓不完全性損傷患者進(jìn)行后路直接減壓和間接減壓方法治療并隨訪0.5~5年,他們發(fā)現(xiàn)兩組患者神經(jīng)功能恢復(fù)復(fù)情況差異并不顯著,而間接減壓手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量卻明顯少于直接減壓組。通過本組手術(shù),我們體會(huì)到,對(duì)于胸腰段爆裂骨折患者采取后路間接減壓,不僅手術(shù)時(shí)間短,手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)中出血量少,患者術(shù)后恢復(fù)快,而且未破壞患者脊柱后柱結(jié)構(gòu),避免了患者后期出現(xiàn)腰背痛及下肢麻木等遠(yuǎn)期并發(fā)癥,另外,間接減壓術(shù)中避免了對(duì)硬膜囊造成牽拉,從而有效減少了患者術(shù)后神經(jīng)癥狀加重現(xiàn)象的發(fā)生。

    后路減壓治療胸腰段爆裂骨折雖然有較好的臨床效果,但術(shù)后若沒有重建骨折的初始穩(wěn)定性或重建后未良好維持,后期有發(fā)生椎體高度和矯正角度丟失等的可能[6],因此,對(duì)于本組手術(shù)我們均進(jìn)行自體骨植骨融合以期達(dá)到盡早重建傷椎穩(wěn)定性的目的。本組所有患者術(shù)后回訪時(shí),植骨均良好融合,傷椎高度恢復(fù)滿意。

    綜上所述,后路間接減壓和后路直接減壓均可對(duì)胸腰段爆裂骨折有良好的減壓復(fù)位效果,但間接減壓相對(duì)直接減壓而言,手術(shù)創(chuàng)傷小,且術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥少,是治療胸腰段爆裂骨折后路手術(shù)的理想選擇。

    [1]李加立,黃貴讀,黃善武,等.脊柱后路不同減壓方法治療胸腰段爆裂骨折的療效比較[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2008,18(10):797-798.

    [2]袁 文.胸腰椎骨折外科治療相關(guān)問題探討[J].中華創(chuàng)傷雜志,2006,l(22):8-10.

    [3]紀(jì)志華,孟志斌,付 昆,等.保留脊柱后部結(jié)構(gòu)式頸椎后路雙開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué),2007,18(2):3-4.

    [4]Dai LY,Yao WF,Cui YM,et a1.Thoracolumbar fractures in patients withmultiple injuries:diagnosis and treatment.A review of 147 cases[J].J Trauma,2004,56:348-355.

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    [6]王 永,陶巍棟.急性胸腰椎爆裂骨折椎管內(nèi)骨塊的早期后路減壓植骨內(nèi)固定[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,17(3):403-404.

    [7]鄭 平,史寶明.脊柱后路減壓治療胸腰段骨折脫位合并脊髓損傷術(shù)式選擇[J].脊柱外科雜志,2005,3(1):9-12.

    [8]Antonius Rohlmann AE,Nagananda K,Burra AE,et a1.ComParison of the effects of bilateral osterior dynamic and rigid fixation devices on the loads in the lumbar spine:a finite elementanalysis[J].Eur Spine J,2007,16:1223-1231.

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