一例大學(xué)新生心理咨詢案例分析＊

劉慕霞

(湖南民族職業(yè)學(xué)院，湖南 岳陽(yáng) 414000)

一、一般資料

次仁玉珍，女，18歲，藏族，某學(xué)院一年級(jí)大學(xué)生，身高164厘米左右。沒有患過重大的身體疾病和嚴(yán)重心理疾病，家族中無(wú)精神疾病史，生長(zhǎng)發(fā)育正常，目前身體健康。自幼聰明好學(xué)，常被周圍人夸贊長(zhǎng)相漂亮，從小學(xué)習(xí)民族舞蹈，常參加學(xué)校的文藝表演活動(dòng)，求學(xué)過程比較順利。上大學(xué)后，想?yún)⒓訉W(xué)院舞蹈隊(duì)卻被淘汰。認(rèn)為自己太胖，眼睛太小，越來(lái)越丑了，由此心情煩惱、焦慮、憂愁、很自卑。

二、求助者主訴

求助者自己主動(dòng)來(lái)咨詢室咨詢，向咨詢師陳述自己的情況。

她出生在西藏一個(gè)地級(jí)市，父親、母親原來(lái)都是單位職工，母親曾是地區(qū)某文化劇團(tuán)舞蹈演員，后來(lái)離開單位自己做生意經(jīng)商，家庭比較富裕。父親穩(wěn)重內(nèi)向，母親精明能干，直爽急燥。自幼聰明好學(xué)，一直學(xué)習(xí)民族舞蹈。常被周圍的親人鄰里，老師長(zhǎng)輩夸贊“長(zhǎng)得好漂亮”、“是個(gè)小美人”，父母聽到別人的夸贊也常以此自豪。在小學(xué)、初中、高中一直是所在學(xué)校的文藝骨干。從初三那年開始身高迅速增長(zhǎng)，休重也隨之增加了。上大學(xué)后的第二學(xué)期，學(xué)院舞蹈隊(duì)從大一年級(jí)學(xué)生中挑選新隊(duì)員，自己毫不猶豫報(bào)了名，但第一輪就被淘汰下來(lái)了而不能接受這個(gè)事實(shí)。后來(lái)同學(xué)告訴她可能是因?yàn)樗纳聿牟焕硐?，長(zhǎng)得太胖。感覺挺受打擊，對(duì)此耿耿于懷。班里一些男生背后給她起了個(gè)綽號(hào)“胖圓”，并在部分同學(xué)中叫開了，她又惱又羞。一次遇到幾年不見的初中好友，好友驚訝地對(duì)她說“你長(zhǎng)胖了好多啊!”，她開始懷疑自己是不是真的太胖了。一次聽到母親與她原來(lái)單位的同事不經(jīng)意地調(diào)侃“次仁玉珍長(zhǎng)高長(zhǎng)胖了，沒有以前漂亮啦，變成了一個(gè)丑女兒 !”聽到母親的話，她像當(dāng)頭淋了一盆冷水，心情一下子變灰暗了，從此心里總像被一塊石頭壓著覺得很沉重，變得悶悶不樂，人前人后想著自己太胖了，應(yīng)該盡快想辦法減肥。

有一天，自己最要好的朋友以肯定的口氣說“你的身材不算太胖，倒是你笑起來(lái)臉胖，眼睛顯得有些小”，自己再照鏡子發(fā)現(xiàn)似乎真如朋友說的一笑起來(lái)眼睛顯得小，臉盤顯得大。從此又多了一塊心病，甚至不敢在眾人面前，露出笑的表情。

她嘗試著節(jié)食減肥，不吃晚餐、不吃葷菜。但晚上總是餓得慌，早晨起床以后又猛吃早餐，盡管吃早餐時(shí)心里忐忑不安，有種擔(dān)憂，甚至有種自責(zé)和羞恥感。這樣折騰了兩個(gè)星期，體重不但沒減輕反而長(zhǎng)了三斤多，她心中懊喪極了。

現(xiàn)在她每天都要反復(fù)照很久的鏡子化妝，想通過化妝掩蓋自己的缺陷。夏天來(lái)了，旁邊的女同學(xué)大多都穿裙子，她卻不敢再穿裙子突顯自己的身材了，總是黑上衣，黑長(zhǎng)褲。同學(xué)背后議論她“太愛化妝”“穿著怪氣”、“整天板著個(gè)臉”，好象有些疏遠(yuǎn)她了。她特別不愿意出現(xiàn)在公眾面前，好象大家都看著自己的體貌缺陷，都覺得自己丑，而這樣會(huì)損害自己的尊嚴(yán)。最近體育課老師幾次批評(píng)她缺課或上體育課時(shí)站著動(dòng)都不動(dòng)，她更不敢上體育課了。盡量不出現(xiàn)在公眾場(chǎng)合面前，無(wú)法回避時(shí)，總感到別人在注視自己，覺得不自在、很尷尬。不愿意與那些漂亮的或身材苗條的同學(xué)在一起，不愿意聽別人議論身材長(zhǎng)相之類的話題，而當(dāng)別人議論時(shí)又懷疑是在議論自己。心情靜不下來(lái)，總想著這些事，上課時(shí)也容易走神，學(xué)習(xí)效率也下降了，由此感到煩惱、憂愁、焦慮、孤獨(dú)。獨(dú)處時(shí)總想去照鏡子，愈照鏡子愈心情壓抑，不知道如何改變自己的狀態(tài)，找回從前的自己，更不知道如何面對(duì)將來(lái)。

三、咨詢師觀察得到的初步映象

求助者自己前來(lái)，穿著深色衣褲，身材高挑，結(jié)實(shí)，勻稱、略胖，皮膚白皙，五官端正，眉清目秀，披著直發(fā)，是個(gè)漂亮的女孩。進(jìn)咨詢室時(shí)顯得心神不定，入坐后視線游離，不敢與咨詢師對(duì)視，拘緊壓抑，似乎有很多話要說。敘述情況條理清楚，回答問題能抓住要領(lǐng)，交談合作，定向準(zhǔn)確，語(yǔ)調(diào)適中。注意力集中，思維反映適度，智能記憶好。情緒低落，心情不好，迫切希望改善自己的心境狀況。

四、心理測(cè)驗(yàn)結(jié)果

EPQ量表標(biāo)準(zhǔn)分:E 38、N 65、P 35、L 28。

SCL－90:總分146分，強(qiáng)迫癥狀2．0 抑郁2．3 焦慮2．5。

人際關(guān)系:其余各因子分均小于2。

SDS標(biāo)準(zhǔn)分:60分。

SAS標(biāo)準(zhǔn)分:60。

五、評(píng)估與診斷

(一)診斷依據(jù)

1、根據(jù)判斷正常與異常心理的三原則，求助者的心理活動(dòng)在內(nèi)容與形式上與客觀環(huán)境是統(tǒng)一的，也就是其消極情緒是由客觀的社會(huì)事件(顯性或隱性)引起的;求助者的知、情、意等心理過程是協(xié)調(diào)的;個(gè)性是相對(duì)穩(wěn)定的。有自知力，為自己所陷入的心理狀態(tài)擔(dān)憂，主動(dòng)求助，迫切希望解除煩惱、焦慮，沒有幻覺妄想等癥狀，所以求助者是正常心理范疇內(nèi)的心理不健康。

2、該求助者表現(xiàn)出煩惱、焦慮、抑郁，情緒低落等癥狀，但是該求助者的反應(yīng)只局限于體象不滿意，害怕他人認(rèn)為自己丑這個(gè)范圍內(nèi)，沒有影響邏輯思維，智能記憶等，沒有對(duì)社會(huì)功能造成嚴(yán)重影響。病程只有1個(gè)多月，可以排除嚴(yán)重心理問題和神經(jīng)癥樣性心理問題。

(二)對(duì)該求助者需做的鑒別診斷

1、與精神病相鑒別該求助者的知情意，主客觀世界協(xié)調(diào)一致，有自知力，主動(dòng)求助，無(wú)幻覺、妄想等精神病癥狀，可以排除精神病。

2、與嚴(yán)重心理問題相鑒別該求助者的心理問題無(wú)泛化，沒有對(duì)社會(huì)功能造成嚴(yán)重影響，持續(xù)時(shí)間少于2個(gè)月，可以排除嚴(yán)重心理問題。

3、與焦慮性神經(jīng)癥相鑒別 該求助者雖然也以憂慮、焦慮、煩惱為主要癥狀，但沒有嚴(yán)重影響社會(huì)功能和邏輯思維，持續(xù)時(shí)間只有1個(gè)多月，可以排除焦慮性神經(jīng)癥。

(三)對(duì)該求助者診斷結(jié)論

根據(jù)綜合收集求助者的資料，以及以上診斷依據(jù)和鑒別診斷，可診斷為:一般心理問題。屬于可以進(jìn)行心理咨詢的范疇。

(四)該求助者出現(xiàn)上述問題的原因分析

1、生物學(xué)原因:無(wú)軀體疾病，器質(zhì)性病變引發(fā)心理問題的情況顯示，但18歲還處于青春期第二性征發(fā)育時(shí)期，體重變化是正常的，尤其是女性皮下脂肪變厚易導(dǎo)致體重上升。由于生理上發(fā)育處于高峰狀態(tài)，青年人自我意識(shí)的興趣首先表現(xiàn)在關(guān)注自己的身體形象上，強(qiáng)烈關(guān)注自己的外貌和體征，容易因?yàn)槟承┎涣钊藵M意的外貌體象特點(diǎn)產(chǎn)生焦慮情緒。

2、社會(huì)性原因

(1)存在負(fù)性生活事件，如被學(xué)院舞蹈隊(duì)淘汰。

(2)缺乏社會(huì)支持系統(tǒng)的幫助，如被同學(xué)起綽號(hào)，被同寢室同學(xué)議論疏遠(yuǎn)，母親不經(jīng)意的玩笑話。

(3)受社會(huì)流行的美丑觀念影響，追求苗條身材并以此為審美標(biāo)準(zhǔn)。

(4)家庭的教養(yǎng)方式存在一定的問題，對(duì)求助者的個(gè)性形成和發(fā)展有較大影響。

3、心理原因

(1)存在明顯的認(rèn)知錯(cuò)誤和不合理信念;非常在意他人對(duì)自己的評(píng)價(jià)，想要獲得周圍人特別與自己生活密切聯(lián)系的每一位重要人物的認(rèn)同、喜歡、贊賞。有人說自己胖、眼睛小，就認(rèn)為所有人都會(huì)如此看待自己，討厭和笑話自己，夸大自己的不足或缺陷。歪曲認(rèn)知，總想象自己不滿意的身體部位很丑，從而心里失去平衡。

(2)被憂慮、焦慮、自卑心情所困憂，自身缺乏有效解決問題的行為模式。

(3)人際關(guān)系上采用回避方式，把自己隱藏在公眾的視線以外，減少與人的交往，缺乏交流，變得孤獨(dú)，加速消極情緒的循環(huán)。

(4)性格內(nèi)向，易受外界影響、敏感、多疑，虛榮心理強(qiáng)，爭(zhēng)強(qiáng)好勝，追求完美。

六、咨詢目標(biāo)的確定

咨詢師和求助者共同商定，確立以下咨詢目標(biāo):

(一)具體目標(biāo):緩解煩惱、憂慮的情緒，減輕自卑感。

(二)近期目標(biāo)

1、改變求助者的不合理信念，使求助者正確認(rèn)知，合理看待周圍人對(duì)自己體象的評(píng)價(jià)，促進(jìn)求助者與周圍人的正常人際交往。

2、SDS測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)分從60分降到53分以下。

3、SAS測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)分從60分降到50分以下。

(三)最終目標(biāo):在達(dá)到上述目標(biāo)的基礎(chǔ)上，最終尋求促進(jìn)求助者心理健康，人格發(fā)展完善。

七、咨詢方案的制定

(一)咨詢方法和原理

為實(shí)現(xiàn)咨詢目標(biāo)，擬采用認(rèn)知行為療法。

1、埃利斯的合理情緒療法。該療法認(rèn)為:情緒和不良行為(C)并非由外部誘發(fā)事件(A)本身所引起，而是由于個(gè)體對(duì)這些事件的評(píng)價(jià)和解釋(B)造成的。個(gè)體的認(rèn)知系統(tǒng)對(duì)事物產(chǎn)生的不合理、不現(xiàn)實(shí)的信念是導(dǎo)致心理不健康的根本原因。只有通過改變求助者的不合理信念，才能幫助求助者解決情緒和行為上的問題，維護(hù)心理健康，促進(jìn)人格的全面發(fā)展。具體方法是:引導(dǎo)求助者自我探索，找出存在的不合理信念，咨詢師對(duì)此進(jìn)行發(fā)問，提出質(zhì)疑，啟發(fā)求助者積極思考，幫助求助者以合理信念代替不合理信念，幫助求助者學(xué)習(xí)建設(shè)性行為，消除不良情緒和不適行為。

2、阿倫·貝克的認(rèn)知療法 該療法認(rèn)為各種刺激事件本身不直接引起個(gè)體的反應(yīng)。刺激首先通過感覺器官轉(zhuǎn)換為感覺信息，感知在人格特征和過去經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上對(duì)信息加以評(píng)價(jià)、解釋、認(rèn)知才能產(chǎn)生各種情緒和行為反映。出現(xiàn)心理問題的原因是由于所經(jīng)歷的生活事件作出了錯(cuò)誤或歪曲的認(rèn)知。錯(cuò)誤認(rèn)知常以“自動(dòng)思維”的形式自發(fā)產(chǎn)生。具體方法是:引導(dǎo)求助者認(rèn)識(shí)那些錯(cuò)誤的、歪曲的認(rèn)知，學(xué)會(huì)把自己的想法和現(xiàn)實(shí)中發(fā)生的事件區(qū)分開來(lái)，了解到認(rèn)知對(duì)求助者自己的情感和行為的影響，使求助者學(xué)會(huì)識(shí)別、觀察和監(jiān)督自己的想法與假設(shè)，尤其是那些消極的自動(dòng)想法。

(二)說明、確定雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

(三)商定咨詢時(shí)間

每周一次，每次50分鐘左右，預(yù)計(jì)進(jìn)行6次咨詢。

八、咨詢過程

(一)咨詢關(guān)系建立和診斷階段(第1－2次咨詢)

第1次咨詢:咨詢師通過關(guān)注、共情、理解等技術(shù)與求助者初步建立良好的咨詢關(guān)系，使其感到被尊重、被接納。采用攝入性會(huì)談收集求助者的有關(guān)資料，了解求助者的基本情況、精神狀態(tài)、行為特點(diǎn)以及求助動(dòng)機(jī)，指導(dǎo)她作相關(guān)的心理測(cè)驗(yàn)EPQ、SCL －90、SDS、SAS，做出評(píng)估和診斷，介紹心理咨詢的性質(zhì)和限制及咨詢過程中有關(guān)事項(xiàng)與規(guī)則。

第2次咨詢:鞏固咨詢關(guān)系，與求助者商定咨詢目標(biāo)，制定實(shí)施方案，介紹咨詢方法、原理及過程，簽訂書面協(xié)議。舉例說明認(rèn)知行為療法，ABC理論，使求助者認(rèn)識(shí)到A、B、C三者之間的關(guān)系。并結(jié)合自己的情緒和行為問題回去思考自身存在的不合理信念和錯(cuò)誤認(rèn)知模式。

(二)實(shí)施心理幫助的咨詢階段(第3－4次咨詢)

第3次咨詢根據(jù)認(rèn)知療法，ABC理論對(duì)求助者的心理問題進(jìn)行分析和診斷。通過提問、引導(dǎo)求助者回憶中學(xué)、小學(xué)時(shí)代被周圍親人長(zhǎng)輩、鄰里朋友夸贊“漂亮”和自己參加學(xué)校文藝表演活動(dòng)時(shí)的情緒體驗(yàn)和自我感受，引導(dǎo)求助者進(jìn)行自我審查，使求助者自己領(lǐng)悟到自己自小形成了一種思維模式，周圍人特別是與自己生活密切聯(lián)系的每一位重要人物都應(yīng)該認(rèn)同、接納、喜歡、贊賞自己，認(rèn)為周圍人對(duì)自己的評(píng)價(jià)很重要，自己很在意這種評(píng)價(jià)。通過面質(zhì)提問等技術(shù)進(jìn)一步使求助者認(rèn)識(shí)領(lǐng)悟到這種思維模式是錯(cuò)誤的，在這種思維模式下所產(chǎn)生的一些信念是不合理的，如“有人說我長(zhǎng)胖了，眼睛有些小，說明大家現(xiàn)在都不欣賞我了”，“我變丑了，不能在公眾面前出頭露面，周圍人會(huì)議論我、討厭我”，“形象差，所以不能跳舞”，“胖是丑的”，“眼睛小是丑的”。

列舉出求助情緒困擾和行為不適的具體表現(xiàn)(C)以及與這些反應(yīng)相對(duì)應(yīng)的誘發(fā)事件(A)，并對(duì)兩者之間的不合理信念(B)進(jìn)行辯論。使求助者領(lǐng)悟到:是信念引起了情緒和行為后果而不是誘發(fā)事件本身;自己應(yīng)該對(duì)自己的情緒和行為反應(yīng)負(fù)責(zé);只有改變了不合理信念，才能減輕或消除自身存在的各種癥狀。

要求求助者完成兩道家庭作業(yè)。一是分析自己心理問題產(chǎn)生的根源，并作好記錄。二是從自己身邊的同學(xué)朋友中挑選幾個(gè)有代表的人物做一次小調(diào)查，讓他們對(duì)她進(jìn)行評(píng)價(jià)并寫下來(lái)，要求在50個(gè)字以上。下次咨詢時(shí)帶給咨詢師看。

第4次咨詢:檢查評(píng)估求助者的家庭作業(yè)。實(shí)際反饋的結(jié)果是:求助者對(duì)自己心理問題產(chǎn)生的根源分析比較到位，領(lǐng)悟得比較好。求助者通過調(diào)查了解到周圍人對(duì)她的印象很好，大多對(duì)她的品行、學(xué)習(xí)成績(jī)等方面評(píng)價(jià)高，喜歡和她交往，在體象印象方面周圍人寫了很多這樣的內(nèi)容:“高挑”、“健美”、“清秀”、“漂亮”、“白凈”、“可愛”、“氣質(zhì)好”等。求助者對(duì)實(shí)際驗(yàn)證的這個(gè)結(jié)果感到高興，臉上有了燦爛的笑容，她發(fā)現(xiàn)大家并沒有嫌棄討厭她的意思，事情不像自己想像的那么夸張和糟糕。咨詢師和求助者一起分析作業(yè)，通過進(jìn)一步辯論，使求助者修正或放棄原有的不合理信念，并代之以合理的信念，從而使癥狀得以緩解。

繼續(xù)布置家庭作業(yè):讓求助者記錄自己一周中每天的主要情緒和行為，并進(jìn)行自我分析，找出其支撐的信念，并與不合理信念辯論，學(xué)習(xí)以合理信念代替不合理的信念。

第三階段:鞏固與結(jié)束階段(第5－6次咨詢)

這個(gè)階段咨詢的目的主要是總結(jié)、鞏固、提高。

第5次咨詢:分析家庭作業(yè)，鞏固前幾個(gè)階段所取得的結(jié)果，幫助求助者進(jìn)一步擺脫原有的不合理信念和思維方式，使新的觀念得以強(qiáng)化，從而使求助者在咨詢結(jié)束后能利用學(xué)到的心理知識(shí)、方法技術(shù)應(yīng)對(duì)今后生活中遇到的問題，能更好地適應(yīng)現(xiàn)實(shí)生活，提高自己的心理健康水平。

第6次咨詢:求助者反映原來(lái)的一些想法的確不合理、不現(xiàn)實(shí)，對(duì)自我的認(rèn)識(shí)有偏差，有歪曲，自述近來(lái)情緒好多了。與同學(xué)交往輕松些了，不再害怕出現(xiàn)在公眾面前了。咨詢師和求助者全面回顧和總結(jié)整個(gè)咨詢過程，幫助求助者實(shí)現(xiàn)知識(shí)與能力的遷移，把咨詢中獲得的方法，體驗(yàn)運(yùn)用到日常生活中。

進(jìn)行心理測(cè)驗(yàn)，對(duì)照咨詢開始時(shí)的測(cè)驗(yàn)情況，評(píng)估咨詢效果。

九、咨詢效果評(píng)估

(一)咨詢師評(píng)估

咨詢的具體和近期目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)，求助者基本消除或緩解了憂慮煩惱、焦燥的情緒。求助者在認(rèn)知、情緒、行為模式上出現(xiàn)了積極變化，人際關(guān)系改善，自我認(rèn)識(shí)趨于合理，能適當(dāng)?shù)卦u(píng)價(jià)自己。

(二)求助者的自我評(píng)估

自述心情好轉(zhuǎn)了，與同學(xué)打交道或出現(xiàn)在公眾面前不再覺得尷尬。認(rèn)為以前的許多想法是自尋煩惱，就像一個(gè)陀螺被自己的一根鞭子不停地在原地抽著轉(zhuǎn)動(dòng)，現(xiàn)在感覺輕松了很多。

(三)心理測(cè)驗(yàn)結(jié)果

SCL－90:總分128分，總分下降了18分，各因子分均小于2，屬于正常范圍。

SDS標(biāo)準(zhǔn)分:36分 屬于正常范圍，說明求助者的抑郁情緒已緩解。

SAS標(biāo)準(zhǔn)分:40分 屬于正常范圍，說明求助者的焦慮情緒已經(jīng)明顯緩解。

［1］郭念峰．國(guó)家職業(yè)資格培訓(xùn)教程——心理咨詢師基礎(chǔ)知識(shí)［M］．北京:民族出版社，2005．

［2］許又新．神經(jīng)癥［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，1993．

［3］錢銘怡．心理咨詢與心理治療［M］．北京:北京大學(xué)出版社，1994．