誤診為慢性硬膜下血腫的后交通動(dòng)脈瘤1例

朱青峰 王 麗 王國(guó)芳 周志國(guó)

1)解放軍第264醫(yī)院神經(jīng)外科 太原 030001 2)解放軍322醫(yī)院護(hù)理部 大同 037006

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂多表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血,頭顱CT表現(xiàn)為腦底諸池和腦溝內(nèi)高密度陰影,有的沿著大腦鐮和小腦幕擴(kuò)展,前交通動(dòng)脈瘤可表現(xiàn)為額葉內(nèi)血腫,大腦中動(dòng)脈瘤可表現(xiàn)為顳葉內(nèi)血腫,頸內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后血液多聚集于同側(cè)腦底池、外側(cè)裂,并可破入基底節(jié)、額葉或顳葉內(nèi)血腫,但動(dòng)脈瘤破裂在頭顱CT上單純表現(xiàn)為一側(cè)硬膜下血腫的非常罕見(jiàn),容易引起誤診,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例報(bào)告

女,74歲,主因頭痛、頭暈7 h,意識(shí)障礙2 h入院。患者此次發(fā)病表現(xiàn)為突發(fā)頭痛、頭暈,1 d前有頭部輕微外傷史,無(wú)惡心、嘔吐,無(wú)肢體抽搐及大小便失禁,病情逐漸加重,2 h前家屬發(fā)現(xiàn)呼喚不醒,右側(cè)肢體偏癱急診入院。入院體檢:呼吸29次/min,血壓150/95 mm Hg,脈搏120次/min,體溫37.8℃,呼吸淺快,深昏迷狀態(tài),左側(cè)瞳孔5 mm,橢圓形,對(duì)光反射消失,右側(cè)瞳孔2 mm,對(duì)光反射遲鈍,雙側(cè)眼球向左側(cè)凝視,鼻唇溝對(duì)稱(chēng),口角無(wú)偏斜,頸部軟,無(wú)抵抗,左側(cè)肢體肌張力基本正常,刺激肢體屈曲,右側(cè)肢體肌張力低,刺激肢體略伸直,無(wú)回縮,雙側(cè)霍夫曼氏征陽(yáng)性,右側(cè)巴賓斯基征陽(yáng)性。頭顱CT提示,左側(cè)額顳頂枕顱骨內(nèi)板下方可見(jiàn)新月形高密度陰影,左側(cè)小腦幕可見(jiàn)現(xiàn)狀高密度陰影,環(huán)池及腦溝內(nèi)未見(jiàn)高密度陰影,左側(cè)腦室明顯受壓變窄,中線結(jié)構(gòu)偏向右側(cè)0.5 cm。診斷為腦疝;左側(cè)額顳頂枕硬膜下血腫。急診給予硬膜下血腫清除手術(shù)。手術(shù)后4 h患者神志清楚,認(rèn)知功能正常,右側(cè)肌張力恢復(fù)正常,肌力恢復(fù)至5級(jí)水平,但左側(cè)瞳孔仍大,為4 mm,對(duì)光反射消失,術(shù)后24 h瞳孔仍無(wú)恢復(fù)。復(fù)查頭顱CT,左側(cè)額顳頂枕硬膜下血腫完全清除,左側(cè)腦室恢復(fù)正常,雙側(cè)腦室對(duì)稱(chēng),中線結(jié)構(gòu)居中,左側(cè)鞍上池仍有高密度陰影,疑似為動(dòng)脈瘤所致動(dòng)眼神經(jīng)受壓引起的左側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)所致左側(cè)瞳孔散大。遂行腦血管造影檢查,結(jié)果為后交通動(dòng)脈瘤。追問(wèn)病史,患者3 a前曾有“蛛網(wǎng)膜下腔出血”病史,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院“保守”治療后好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

硬膜下腔為硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間潛在的腔隙,老年人由于腦萎縮,頭部活動(dòng)時(shí),腦組織在顱腔內(nèi)容易移位,導(dǎo)致位于硬膜下腔內(nèi)的橋靜脈被拉長(zhǎng),甚至撕裂,形成硬膜下血腫[1],所以許多老年人硬膜下血腫患者并沒(méi)有明確的頭部外傷史,慢性硬膜下血腫可以進(jìn)行鉆孔引流治療,效果良好,但是急性出血,出血量大時(shí),中線結(jié)構(gòu)移位,容易發(fā)生腦疝,需要急診開(kāi)顱清除硬膜下血腫,去除骨瓣,解除腦受壓,挽救患者生命。本例患者1 d前有頭部外傷史,結(jié)合頭顱CT表現(xiàn),除左側(cè)鞍上池有高密度陰影外,環(huán)池、側(cè)裂、腦溝均無(wú)高密度出血影,不符合蛛網(wǎng)膜下腔出血表現(xiàn),更多的征象符合急性硬膜下血腫表現(xiàn),中線結(jié)構(gòu)移位,已經(jīng)處于昏迷狀態(tài),患側(cè)瞳孔散大,對(duì)側(cè)肢體偏癱,經(jīng)過(guò)急診手術(shù)清除血腫后,中線結(jié)構(gòu)恢復(fù),患者清醒,但是左側(cè)瞳孔仍散大,復(fù)查頭顱CT提示原硬膜下血腫已經(jīng)消失,左側(cè)鞍上池仍有高密度陰影,遂懷疑顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,DSA證實(shí)為后交通動(dòng)脈瘤。

誤診原因:頭顱CT非典型的蛛網(wǎng)膜下腔出血的表現(xiàn),環(huán)池、側(cè)裂腦溝無(wú)高密度陰影,分析原因可能是3年前,患者有“蛛網(wǎng)膜下腔出血病史”,出血后左側(cè)后交通動(dòng)脈瘤局部蛛網(wǎng)膜粘連,此次動(dòng)脈瘤破裂出血后,血液不能沿著動(dòng)脈瘤周?chē)闹刖W(wǎng)膜下腔擴(kuò)散,而是沿著沒(méi)有形成粘連的蛛網(wǎng)膜裂口向左側(cè)鞍上池-左側(cè)額、顳頂、枕蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)散,形成類(lèi)似于硬膜下血腫的表現(xiàn)。對(duì)于老年人急性硬膜下血腫患者,受傷機(jī)制不是很明確的情況下,出現(xiàn)硬膜下血腫以外的出血征象,比如本例患者為左側(cè)鞍上池高密度陰影,要考慮顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可能,在病情允許情況下行腦血管造影檢查,排除顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,以免引起嚴(yán)重不良后果。

圖1:圖a、b、c為入院時(shí)頭顱CT片,左側(cè)鞍上池、額顳頂枕顱骨內(nèi)板下方可見(jiàn)新月形高密度陰影,左側(cè)腦室受壓變窄,中線結(jié)構(gòu)偏右。圖d、e、f為手術(shù)后頭顱CT,硬膜下血腫已經(jīng)完全清除,受壓腦室恢復(fù)正常,中線結(jié)構(gòu)居中。圖g、h腦血管造影結(jié)果,顯示后交通動(dòng)脈瘤,動(dòng)脈瘤較大,且真瘤上有假瘤

[1] 朱青峰,陳霞,王國(guó)芳,等.老年人慢性硬膜下血腫誤診原因分析[J].臨床軍醫(yī)雜志,2003,31(5):73-75.