動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血血管內(nèi)栓塞后D-dimer濃度變化與預(yù)后的關(guān)系

王運(yùn)良 曾志磊 尹紅蕾 韓 冰 張 輝 劉亞軍 婁季宇

1)解放軍第一四八中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 淄博 255300 2)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450014

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是一種嚴(yán)重危害人類健康,發(fā)病率和病死率較高的疾病。動(dòng)脈瘤破裂時(shí),出血使血管外基質(zhì)收縮引起凝血和纖溶系統(tǒng)活化,血漿凝血酶濃度增高并產(chǎn)生一系列的活化物,如凝血酶抗凝血酶復(fù)合物和凝血酶原片段1+2等,尤其是纖維蛋白降解產(chǎn)物D-dimer與臨床分級(jí)較差和預(yù)后不良有關(guān)[1]。SAH與動(dòng)脈瘤填塞后血漿D-dimer濃度升高也可做為遲發(fā)性腦缺血和腦梗死的預(yù)測(cè)因素,但對(duì)D-dimer能否做為預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素還不清楚[2]。我們的研究從2003-01～2008-12共6年時(shí)間,對(duì)發(fā)病48 h內(nèi)在我院和鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的204例SAH并進(jìn)行血管內(nèi)栓塞治療的病人資料進(jìn)行收集,選擇凝血和纖溶系統(tǒng)的參數(shù)-血漿D-dimer做為觀察指標(biāo),在手術(shù)當(dāng)天早晨和動(dòng)脈瘤填塞后10～14 d分別檢測(cè)血漿D-dimer濃度,3個(gè)月時(shí)根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分和CT隨訪發(fā)生腦梗塞做為預(yù)后不良的判斷指標(biāo),觀察D-dimer濃度增高是否為導(dǎo)致預(yù)后不良的危險(xiǎn)增加、存活者發(fā)生永久性腦缺血損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1 資料和方法

1.1 病例選擇 這項(xiàng)研究共選擇204例動(dòng)脈瘤性SAH病人,其中男105例,平均年齡(51.3±3.8)歲(22～74歲);女99例,平均年齡(50.6±4.3)歲(25～72歲)。出血后48 h內(nèi)入住我科并進(jìn)行動(dòng)脈瘤栓塞,入院后對(duì)以前病史、生活習(xí)慣和健康狀況對(duì)患者本人或家庭成員進(jìn)行調(diào)查。在204例病人中,65例病人(31.86%)有高血壓史,出血前血壓＞140/90 mm Hg或使用抗高血壓藥物治療,15例病人(7.35%)血壓＞160/95 mm H g,5例病人(2.45%)患有糖尿病,13例(6.37%)患有冠心病,40例病人(19.6%)在SAH前有使用非甾體類抗炎藥的病史。

1.2 方法 按照WFNS分級(jí)評(píng)分,對(duì)每一病人入院時(shí)臨床狀態(tài)和血液標(biāo)本進(jìn)行評(píng)估,在出血后48 h內(nèi)填塞動(dòng)脈瘤,入院后給予靜脈滴注尼莫地平并持續(xù)21 d,有缺血癥狀時(shí)給予常規(guī)的高壓、高容及抗血管痙攣的治療。手術(shù)前后每6 h給予地塞米松5mg,連續(xù)使用6 d。入院當(dāng)天完成神經(jīng)系統(tǒng)檢查,以逐漸發(fā)生的局部神經(jīng)缺損或未知原因的意識(shí)障礙加重判定為遲發(fā)性腦缺血(格拉斯哥昏迷評(píng)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)減少≥1分)。在入院當(dāng)天、術(shù)后第1天、出院和3個(gè)月時(shí)進(jìn)行常規(guī)CT掃描,如出現(xiàn)臨床癥狀惡化重復(fù)掃描。按照Fisher分級(jí)對(duì)SAH的出血量進(jìn)行分類,26例病人(12.74%)為中到嚴(yán)重出血,81例(40%)顯示輕度腦室內(nèi)出血(IVH)。按照格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)和改良的Rankin量表對(duì)3個(gè)月時(shí)臨床結(jié)果進(jìn)行評(píng)估。SAH后3個(gè)月時(shí)CT掃描隨訪發(fā)現(xiàn)174例病人(85.3%)顯示大腦半球片狀低密度區(qū),16例病人隨訪脫失,12例病人在隨訪期間死亡。D-dimer濃度測(cè)定,清晨收集血液標(biāo)本注入含有抗凝劑的聚丙烯試管內(nèi),按照與血液1∶9比例加入3.2%枸櫞酸鈉,嚴(yán)格按照說(shuō)明書要求定量膠乳法測(cè)定D-dimer濃度(Roche Diagnostics GmbH),批內(nèi)和批間變異系數(shù)＜8.3%。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用WSPSS10.0統(tǒng)計(jì)程序軟件包對(duì)所有參數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,數(shù)值以ˉx±SD表示。SAH的臨床結(jié)果和D-dimer濃度的分組變量由重復(fù)檢測(cè)ANOVA比較,不同組間的變異以O(shè)dds和95%C表示,應(yīng)用邏輯回歸分析預(yù)后不良和CT掃描發(fā)現(xiàn)的缺血性損害,P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究發(fā)現(xiàn),SAH預(yù)后不良組與預(yù)后良好組相比,血漿D-dimer濃度明顯升高,手術(shù)當(dāng)天D-dimer濃度分別為(1 368±298)μg/L和(1 129±166)μg/L,隨SAH時(shí)間延長(zhǎng)D-dimer濃度明顯下降,但14 d時(shí)預(yù)后不良組仍明顯高于預(yù)后良好者,2組分別為(756±144)μg/L和(356±73)μg/L(P＜0.001)。D-dimer濃度升高可能與患者年齡較大、服用抗高血壓藥物及抽煙有關(guān),因抽煙病人較非抽煙者年輕(見表1)。入院時(shí)WFNS和IVH分級(jí)也與D-dimer濃度和臨床結(jié)果有一定關(guān)系,其中D-dimer濃度可能與早期再出血、入院時(shí)Fisher分級(jí)和血糖升高有關(guān)。D-dimer濃度升高也提示腦積水發(fā)生率增加,分級(jí)差的患者常需要腦室分流治療。早期D-dimer濃度與遲發(fā)性腦缺血無(wú)明顯的相關(guān)性,14 d時(shí)D-dimer濃度升高提示遲發(fā)性腦缺血發(fā)生率增加。盡管臨床癥狀的嚴(yán)重程度與D-dimer濃度無(wú)關(guān),但腦缺血病人D-dimer濃度明顯高于非缺血者(見表2)。

多變量分析研究發(fā)現(xiàn),Fisher分級(jí)、再出血和血糖升高與預(yù)后不良的關(guān)系下降,因這些變量與患者年齡和IVH或ICH的發(fā)生明顯相關(guān)。預(yù)后不良最明顯的危險(xiǎn)因素是患者年齡、IVH或ICH、D-dimer濃度和WFNS分級(jí)＞1級(jí),同時(shí)性別、高血壓、出血或手術(shù)期間短暫或永久性近端動(dòng)脈阻塞時(shí)間、SAH出血量也是預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因素。CT隨訪發(fā)現(xiàn),早期D-dimer濃度不是缺血性損害或癥狀性遲發(fā)性腦缺血的危險(xiǎn)因素,3個(gè)月時(shí)CT發(fā)現(xiàn)缺血性損害的明顯危險(xiǎn)因素是入院時(shí)WFNS分級(jí)＞1級(jí)、早期CT發(fā)現(xiàn)厚層出血、蛛網(wǎng)膜下腔局部血塊和高血壓史(見表3)。

表1 SAH病人手術(shù)當(dāng)天血漿D-dimer濃度特點(diǎn)

正常D-dimer值＜500μg/L,體重指數(shù)以/kg/m2表示

表2 SAH病人臨床、放射學(xué)變量與14 d血漿D-dimer濃度

特點(diǎn)D-dimer(μg/L)n手術(shù)后14 d嚴(yán)重殘疾45 1240±166 1150±92g死亡12 1322±159 1076±114 3個(gè)月時(shí)Rankin評(píng)分無(wú)癥狀34 698±68 350±32運(yùn)動(dòng)癥狀60 782±64 354±37輕度殘疾39 719±55 412±42中度殘疾42 1126±109 716±86嚴(yán)重殘疾17 3458±386 783±69死亡12 1288±154 1066±117 CT掃描低密度無(wú)28 985±89 358±35有160 788±81 480±52再出血無(wú)182 799±96 402±53存在22 998±103 1388±156h

a.手術(shù)后分級(jí)與D-dimer濃度之間的比較,P＜0.001;b.術(shù)后14 d W FNS分級(jí)D-dimer濃度比較,P＜0.001;c.術(shù)后14 d Fisher分級(jí)D-dimer濃度比較,P＜0.01;d.術(shù)后14 d腦室出血與無(wú)出血組D-dimer濃度比較,P＜0.01;e.術(shù)后14 d血糖升高組與正常組D-dimer濃度比較,P＜0.01;f.術(shù)后14 d腦室分流與無(wú)腦積水組D-dimer濃度比較,P＜0.001;g.GOS評(píng)分嚴(yán)重殘疾與各組間D-dimer濃度比較,P＜0.001;h.再出血組與無(wú)出血組D-dimer濃度比較,P＜0.001

表3 SAH預(yù)后差的危險(xiǎn)因素

3 討論

SAH是一種病死率和致殘率較高的疾病,發(fā)病率6/10萬(wàn)～10/10萬(wàn),占急性腦卒中的10%,出血性卒中的20%[3]。動(dòng)脈瘤性SAH占所有SAH的75%,血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引起頭痛,顱內(nèi)壓增高,視網(wǎng)膜出血,顱底或腦室內(nèi)血液凝固CSF回流受阻引起腦積水,血液分解產(chǎn)物刺激引起丘腦下部功能紊亂如發(fā)熱、血糖升高和心律失常,血管活性物質(zhì)如5-H T、TXA2和組織胺等刺激血管和腦膜引起血管痙攣,腦灌注壓下降導(dǎo)致昏迷,甚至引起腦疝和死亡[4]。我們研究的目的是選擇動(dòng)脈瘤性SAH病人,了解SAH后D-dimer濃度變化與臨床預(yù)后的關(guān)系,探討D-dimer濃度增高能否做為預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

研究發(fā)現(xiàn),SAH出血病人如果手術(shù)后早期血漿D-dimer濃度升高,持續(xù)到SAH后14 d、或發(fā)生再出血提示預(yù)后不良。另一方面,D-dimer濃度不能獨(dú)立預(yù)測(cè)遲發(fā)性腦缺血或CT掃描永久性缺血性損害的發(fā)生。SAH的臨床預(yù)后主要由早期出血的嚴(yán)重性確定,由于出血后相關(guān)并發(fā)癥如遲發(fā)性缺血、再出血和腦積水等因素使預(yù)后不良的可能性增加[5]。動(dòng)脈瘤破裂常引起應(yīng)激性高血糖,由此引起再出血和代謝綜合癥,使預(yù)后不良的危險(xiǎn)性增加。因此,SAH臨床預(yù)后可能與多種危險(xiǎn)因素有關(guān)[6]。

SAH后,動(dòng)脈壁的早期改變是內(nèi)皮損傷引起血小板聚集,出血后顱內(nèi)壓驟然升高引起急性血液-動(dòng)脈壁屏障破壞,內(nèi)皮釋放組織因子,產(chǎn)生大量的凝血酶和凝血活化,導(dǎo)致D-dimer的濃度升高[7]。D-dimer濃度升高可能反應(yīng)腦血栓形成或全身高凝狀態(tài),但也可能是一種嚴(yán)重SAH的偶然現(xiàn)象。在腦梗死患者中,入院時(shí)D-dimer濃度升高認(rèn)為是進(jìn)展性腦缺血的一種獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。我們的研究發(fā)現(xiàn),D-dimer濃度升高可能是由于動(dòng)脈瘤破裂后的應(yīng)激反應(yīng)、手術(shù)或代謝綜合征引起,與再出血的嚴(yán)重性、血糖、WFNS分級(jí)、fisher分級(jí)的IVH或ICH、FIND及患者年齡有關(guān),而與體質(zhì)數(shù)和高血壓史無(wú)明顯關(guān)系。

D-dimer是纖維蛋白溶解或血液高凝狀態(tài)的標(biāo)志物,是出血嚴(yán)重性和臨床預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素,但這種危險(xiǎn)因素受多種因素的影響,SAH后重復(fù)檢查發(fā)現(xiàn)血漿D-dimer濃度增高提示病人預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素增加。

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