青年乳腺癌的早期診斷及綜合治療

劉小敏，孫利國(guó)，支珍，康孝賢

（定西市人民醫(yī)院，甘肅定西743000）

青年乳腺癌的早期診斷及綜合治療

劉小敏，孫利國(guó)，支珍，康孝賢

（定西市人民醫(yī)院，甘肅定西743000）

目的 探討青年乳腺癌的早期診斷、綜合治療及保乳治療的可行性與效果。方法 對(duì)14例青年乳腺癌患者行手術(shù)治療，選擇性保乳手術(shù)4例，Ⅱ期以上行CMF或CAF方案化療，部分患者給予放療，雌、孕激素受體陽(yáng)性者給予三苯氧胺（TAM）治療。結(jié)果 隨訪4～10年，中位生存期5.8年。無(wú)術(shù)后局部復(fù)發(fā)，3年生存率為100.0%，5年生存率為77.8%。結(jié)論 青年乳腺癌早期診斷非常重要，選擇性行保乳治療具有可行性，滿足了患者的精神和生理需要，綜合治療可提高患者5年生存率。

青年；乳腺癌；早期診斷；綜合治療

乳腺癌是一種嚴(yán)重危害女性健康的疾患，發(fā)病率逐年上升，我國(guó)乳腺癌高發(fā)年齡是40～50歲，近年趨于年輕化。青年乳腺癌（≤35歲）臨床上較為少見(jiàn)，我院自1998年以來(lái)，先后收治青年乳腺癌14例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者均為女性，年齡23～35歲，平均30.5歲。腫塊均為單發(fā)，位于左乳9例（64.3%），右乳5例（35.7%）。臨床分期（按1987年AJCC/UICC的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)）：Ⅰ期3例（21.4%），ⅡA期6例（42.9%），ⅡB期3例（21.4%），Ⅲ期2例（14.3%）。腫塊切除活檢經(jīng)病理證實(shí)6例，術(shù)中冰凍切片檢查證實(shí)8例。術(shù)后病理診斷：?jiǎn)渭儼?例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌7例，導(dǎo)管內(nèi)癌2例，髓樣癌1例，乳頭狀癌1例。9例腋清掃者淋巴結(jié)清除數(shù)4～18枚，平均9.5枚。有腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者6例，其中陽(yáng)性淋巴結(jié)少于5枚者3例，5枚以上者3例；腋淋巴結(jié)陰性8例。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方式 對(duì)4例乳房較豐滿、I期ⅡA期，腋窩未觸及腫大淋巴結(jié)患者行保乳手術(shù)。腫瘤位于乳房外側(cè)，行乳房外側(cè)弧形切口，切除腫瘤及皮膚、瘤周組織（切緣距瘤緣≥1 cm）并清掃腋窩淋巴結(jié)；腫瘤位于乳房?jī)?nèi)側(cè)，行2個(gè)放射狀或弧形切口（約7～8 cm），切除腫瘤及皮膚、瘤周組織(切緣距瘤緣≥1 cm)，另行腋前線縱切口清掃腋窩淋巴結(jié)。余10例行常規(guī)乳腺癌改良根治術(shù)。

1.2.2 輔助治療 本組除1例術(shù)后拒絕任何輔助治療外，2例腫塊≤1cm，腋窩淋巴結(jié)陰性未行輔助治療；5例于術(shù)后1個(gè)月左右開(kāi)始放療，總劑量40～60 Gy（照射全乳、腋區(qū)、鎖骨下區(qū)、內(nèi)乳區(qū)及胸壁）。腋淋巴結(jié)陽(yáng)性者，術(shù)后12～14天始給予CMF或CAF方案化療4～6個(gè)周期。免疫組化檢測(cè)激素受體（ER）和孕激素受體（PR）陽(yáng)性者，術(shù)后7天始給予三苯氧胺（TAM）口服1～3年。

2 結(jié)果

2.1 生存率

隨訪本組全部病例，時(shí)間4～10年，中位生存期5.8年。隨訪滿3年者12例，3年生存率為100.0%（12/12）；滿5年者9例，5年生存率為77.8%（7/9）。

2.2 乳房美容效果

4例保乳手術(shù)中，3例雙乳大致對(duì)稱，雙乳頭水平差距≤2 cm，外形基本正常或略小于對(duì)側(cè)，手感略差，皮膚顏色變深或發(fā)亮為一般；1例雙乳明顯不對(duì)稱，雙乳頭水平差距＞3 cm，外觀變形或較對(duì)側(cè)明顯縮小，手感差。

青年乳腺癌生物學(xué)行為不同于年長(zhǎng)婦女，預(yù)后仍存在爭(zhēng)議[1～4]。青年乳腺癌（≤35歲）約占乳腺癌總數(shù)的15%～25%[5]，Goldhirsch A[6]指出青年乳腺癌腫瘤具有分期晚，核分裂相多，血管淋巴結(jié)侵襲比率高等臨床特點(diǎn)?？赡芘c以下原因有關(guān):（1）雌激素水平。青年乳腺癌女性患者卵巢功能旺盛，血液中內(nèi)源性雌激素含量高,可能是腫瘤惡性程度高、轉(zhuǎn)移早、預(yù)后差的影響因素。（2）細(xì)胞分期。腫瘤細(xì)胞多處于S期[7]，侵襲性強(qiáng)、易轉(zhuǎn)移、發(fā)展快、預(yù)后差。（3）家族史。含有胚系BRCA1、BRCA2、TP53、PTEN突變者，一級(jí)親屬患卵巢癌或乳腺癌者屬高危人群，往往較早發(fā)生乳腺癌[8]。有研究表明，局限性青年乳腺癌患者5年和10年生存率分別為89%和78%，而出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移患者5年和10年生存率分別為56%和31%，出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者10年生存率僅為11%[9],說(shuō)明早期診治可以顯著改善青年乳腺癌預(yù)后。

3 早期診斷

青年乳腺癌患者由于其生理特點(diǎn)，早期診斷有一定困難，臨床常用檢查手段包括以下幾種。

3.1 乳腺X線鉬靶攝片

該技術(shù)的廣泛應(yīng)用，使得乳腺原位癌的發(fā)現(xiàn)越來(lái)越早，預(yù)后更好，現(xiàn)已成為檢測(cè)乳腺癌的主要手段。早期乳腺癌在鉬靶X線片上的主要特征為微小的鈣化點(diǎn)，可呈線狀或分枝狀，每一簇鈣化灶內(nèi)的微小鈣化點(diǎn)越多，惡性的可能性越大，可在三維立體定位下作細(xì)針穿刺和切除活檢。乳腺攝片的真正意義在于篩選，而作出診斷尚需在準(zhǔn)確定位下活檢。

3.2 B型超聲檢查

在乳腺腺體局限性增厚或彌漫性增生，超聲檢查出現(xiàn)低回聲或強(qiáng)弱不等的混雜回聲反射，或呈片狀無(wú)明顯邊界的低回聲反射時(shí)，應(yīng)警惕有早期癌變的可能[3]。應(yīng)用高頻探頭能清楚顯示0.3～0.5cm乳腺微小腫塊的形態(tài)，但對(duì)內(nèi)部回聲、邊緣等細(xì)微結(jié)構(gòu)分辨較差，采用局部放大法時(shí)回聲信號(hào)有所丟失，難以診斷其真正回聲表現(xiàn)。因此，B超對(duì)微小腫塊的定性診斷往往不是十分確切。彩色多普勒可清楚顯示血流情況，當(dāng)發(fā)生乳腺癌時(shí)，可見(jiàn)血管數(shù)目增多、走行不規(guī)則、血管交織紊亂、動(dòng)靜脈交通形成[4]、血流速度明顯增快[5]。

3.3 穿刺細(xì)胞學(xué)及活組織檢查

乳腺為體表器官，腫瘤容易觸及。尤其對(duì)鉬靶X線攝片顯示可疑乳腺病灶患者行穿刺到位活檢，可發(fā)現(xiàn)原位癌。對(duì)乳腺癌原發(fā)病灶細(xì)針穿刺活檢時(shí)進(jìn)針感覺(jué)腫塊質(zhì)脆，入針和抽吸容易，吸出物較多，呈濃稠肉糊狀，有時(shí)為血性。鏡下常表現(xiàn)為：（1）細(xì)胞豐富，常布滿涂片；（2）癌細(xì)胞單個(gè)散在、成群或集成大片，細(xì)胞黏附力差，排列紊亂，互相重疊；（3）細(xì)胞核明顯增大，大小不一，著色深淺不一，核形不規(guī)則，核仁大或多個(gè)，?？梢?jiàn)核分裂相；（4）胞質(zhì)較少，有核偏位現(xiàn)象，偶見(jiàn)細(xì)胞噬入，即一個(gè)新月形細(xì)胞抱另一個(gè)圓形細(xì)胞；（5）無(wú)雙極裸核細(xì)胞，若有亦很少[10]。術(shù)中冰凍快速切片可作出準(zhǔn)確診斷，尤其對(duì)明確捫及乳腺腫塊者。

3.4 乳腺核素顯像

201TL乳腺顯像對(duì)乳腺癌探測(cè)具有較高的靈敏度和特異性，除對(duì)乳腺纖維瘤有時(shí)顯影外，良性腫塊均為陰性，201TL乳腺顯像是一種無(wú)創(chuàng)性區(qū)分乳腺良、惡性腫瘤的有效方法。

FDG為葡萄糖類似物，其代謝途徑與葡萄糖相似，可以被多種組織細(xì)胞和癌細(xì)胞攝取，已有研究表明惡性腫瘤與正常組織的葡萄糖代謝率相比明顯增高。因此，用正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層（PET）來(lái)探測(cè)FDG在體內(nèi)的異常濃聚，可以有效地診斷乳腺癌。

4 綜合治療

乳腺癌治療是以外科手術(shù)為主的綜合治療，隨著乳腺癌是一種全身性疾病觀念的確立，以及乳腺癌化療、內(nèi)分泌、靶向治療藥物的不斷發(fā)展，放療成為安全、有效的治療手段，使乳腺癌手術(shù)治療方式不斷發(fā)生變革，逐步向微創(chuàng)方向發(fā)展。

對(duì)于病變只局限于乳房局部及區(qū)域淋巴結(jié)的早期乳腺癌患者，手術(shù)是主要的治療手段，可以最大限度地控制病情，防止局部復(fù)發(fā)。目前日漸成熟的乳腺癌保乳手術(shù)可以通過(guò)保乳手術(shù)及放療使乳腺癌患者達(dá)到與根治性手術(shù)相同的生存率，同時(shí)實(shí)現(xiàn)患側(cè)乳房復(fù)發(fā)率低且有良好的美容效果。乳腺癌根治手術(shù)全乳切除后，可以做乳房重建。

保乳治療在保證療效的前提下，通過(guò)縮小手術(shù)切除范圍來(lái)減輕患者痛苦，滿足患者精神及生理需求，提高其生存質(zhì)量。在西方國(guó)家，保乳手術(shù)已經(jīng)成為乳腺癌外科治療的主要術(shù)式。在我國(guó)，近年來(lái)該技術(shù)也明顯加快了推廣速度。

放療可以消滅同側(cè)乳房的殘存病灶，是保乳治療的基礎(chǔ)，它通過(guò)合適的放射劑量、精細(xì)的定位，使乳房在保持正常外形的同時(shí)達(dá)到長(zhǎng)期局部控制效果。

化療是輔助性的全身治療手段，其主要作用是殺滅局部和區(qū)域治療無(wú)法解決的亞臨床病灶，提高患者總體生存率。已經(jīng)行手術(shù)切除腫瘤患者，通過(guò)手術(shù)后的放、化療，可以清除手術(shù)中肉眼無(wú)法看到的微轉(zhuǎn)移病灶和殘留病灶，降低腫瘤復(fù)發(fā)的可能性，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。

對(duì)于暫時(shí)不能進(jìn)行手術(shù)的乳腺癌患者，通過(guò)合理的放、化療綜合治療，可使腫塊退縮，從而實(shí)現(xiàn)手術(shù)切除、減少手術(shù)創(chuàng)傷的目的。新輔助化療能改善局部進(jìn)展期乳腺癌患者的長(zhǎng)期預(yù)后，增加保乳手術(shù)的可能性。

乳腺癌是一種全身性疾病，乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展和患者體內(nèi)的性激素水平有直接關(guān)系。無(wú)論是作為乳腺癌術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的輔助治療，還是復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后的解救治療，都在乳腺癌治療中占有十分重要的地位。選擇合理的內(nèi)分泌治療方案，將有助于提高乳腺癌患者的生存率，改善其生存質(zhì)量。

內(nèi)分泌治療和化療相比，毒副反應(yīng)較輕、較少，患者可長(zhǎng)期接受治療，一種內(nèi)分泌治療藥物失效后，另一種內(nèi)分泌治療藥物仍可能有效，且治療期間患者的生存質(zhì)量較高。內(nèi)分泌治療方式主要有：（1）卵巢去勢(shì)；（2）抗雌激素類：包括三苯氧胺、氟維司群等；（3）芳香化酶抑制劑：包括阿那曲唑、來(lái)曲唑、依西美坦。

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1671-1246（2011）05-0141-02